首次病程记录格式范文
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
首次病程范文
首次病程范文患者，张三性别，男年龄，35岁民族，汉族。
主诉，发热、咳嗽、乏力3天。
现病史，患者3天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳、乏力，无胸痛、咳痰，无咳血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
患者自发病以来未就诊，未自行服药。
目前症状无明显缓解，故来我院就诊。
既往史，患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，患者否认吸烟、饮酒史，否认接触过有毒、有害物质，否认接触过传染病患者。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染，皮肤无皮疹、出血点，巩膜无黄染，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，浅表淋巴结未触及明显肿大，肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，未扪及包块，肝、脾、肾区未触及肿大，双下肢无水肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，单核细胞百分比5%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。
C-反应蛋白，阳性。
胸部X线片，双肺纹理增多，右肺下叶可见片状密度增高影，考虑为感染性病变。
诊断，1. 急性上呼吸道感染；2. 肺炎。
处理措施，患者予以留院观察，给予抗感染治疗，口服抗生素及对症治疗。
病程，患者入院后，病情逐渐好转，体温逐渐下降，咳嗽减轻，乏力症状明显缓解。
经过5天治疗，患者症状完全缓解，查体未见明显异常，患者自愿出院。
出院医嘱，1. 完善休息，避免劳累；2. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果；3. 多饮水，保持室内空气流通；4. 注意保暖，避免受凉；5. 出院后继续口服抗生素，完成疗程；6. 定期复查胸部X线片，随访门诊。
以上为患者首次病程记录，如有疑问，请及时咨询医生。
首次病程记录模板
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患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
病史回顾。
患者于入院前1周出现头痛、恶心、呕吐症状，症状逐渐加重。
入院时血压为XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃，呼吸频率XX次/分。
查体，神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈项强直，双侧肢体肌力正常，生理反射存在。
入院后行头颅CT示，蛛网膜下腔出血。
予以脑脊液引流术后，患者症状缓解。
首次病程记录。
1. 生命体征。
入院后患者血压、心率、体温、呼吸频率稳定，未见明显异常。
2. 神经系统检查。
患者神志清楚，语言清晰，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球运动障碍，无面瘫，无吞咽困难，颈项强直阴性，四肢肌力对称，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 实验室检查。
血常规、生化指标、凝血功能、尿常规等实验室检查结果均在正常范围内。
4. 影像学检查。
头颅CT示，蛛网膜下腔出血吸收较好，脑室无扩张。
5. 诊疗过程。
入院后予以脑脊液引流术，术后给予降颅压、抗脑水肿、脑保护、护理支持等综合治疗措施。
患者病情稳定，恢复良好，无特殊并发症。
6. 出院指导。
患者出院后需继续口服降颅压药物，定期复查头颅CT，避免剧烈运动，保持心情舒畅，避免情绪激动，定期复诊。
结论。
患者蛛网膜下腔出血术后病情稳定，预后良好。
出院后需定期复查及遵医嘱用药，注意休息，避免剧烈运动，保持心情舒畅。
首次病程记录模板【范本模板】
XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15：00患者XXX，男，XX岁,XXXXXXXX行政村.主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年,加重20天”由门诊于2000年12月19日08：40收入我科。
一、病例特点：1、患者中年男性,37岁，未婚。
2、临床表现：患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。
第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转(用药不详）。
20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车，被当地派出所收容并通知家属接回。
发病以来神志清晰，食欲正常，大小便正常。
3、既往史：患者有精神病史20年.无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史,无食物、药物过敏史.个人史、家族史无特殊。
4、查体：T:36.5 C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。
心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；呼吸均匀,双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（—）,双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常，生理反射存在,病理反射未引出。
5、精神检查：意识清晰，年貌相符，仪容不整齐,精神紧张,情绪不稳,接触交谈被动，情感反应与周围不协调。
思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想。
注意力不能长时间集中.智能无异常远近记忆力尚可。
情感淡漠、意志行为减退,生活懒散,对周围环境存有戒心，定向力正常,自知力缺失。
（二）拟诊讨论：(1）初步诊断:精神分裂症（2）诊断依据：1、总病程标准:总病程20年，加重20天，缓解期存在。
2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语.3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。
（3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。
2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍,临床表现不符合。
首次病程记录模板范文
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病人姓名：XXX 病历号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
初步诊断：XXX疾病
主诉：患者X小时前出现XXX症状，伴有XXX、XXX等不适感。
此前无类似病史。
体格检查：
一般情况：意识清醒，精神好，面容呈XXX色泽。
皮肤粘膜：皮肤干燥，无发红、水肿、发热等明显异常。
呼吸系统：无气促、发绀等异常体征。
心血管系统：心率XXX次/分，心律齐，无杂音。
消化系统：腹软、无压痛，腹部无明显肿物质地硬，肠鸣音4次/分。
泌尿生殖系统：尿量正常，无明显排尿困难，未见明显异常。
神经系统：大小瞳孔等大小，双侧瞳孔对称，对光反射正常，腿肌力正常；病理征未发现。
意见：
1. 根据患者主诉及体格检查，初步推测该患者可能患有XXX疾病，需进一步检查确诊。
2. 给予患者XXX治疗，注意休息及观察其病情变化。
建议患者住院进一步诊疗，观察剂量的治疗反应及发生不良反应的情况。
3. 继续监测患者健康状态，随时调整治疗方案，定期进行体格检查，观察病情变化并记录。
4. 营养支持：给予患者流质或半流质饮食，增加蛋白质摄入，维持营养平衡。
医生：XXX 护士：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。
肺部感染首次病程记录模板-病历书写
肺部感染首次病程记录20xx-xx-xx xx:xx患者XXX,男，XX岁,个体经营者，XXXX人。
主因：发热x天。
于20xx-xx-xx xx:xx入院。
病例特点：L中年男性。
2.急性起病，以发热，头痛，头晕，流清涕，干咳为主要表现。
3、既往史:心律失常窦性心动过速，室性早搏5年。
鼻炎5年。
4.查体:T： 38.8 ℃ P:99次 /分R:17次/分Bp:110/80 mmHg。
发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，左侧肺可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心率99次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。
腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常,4次/分。
5.辅助检查:xxxx初步诊断及鉴别诊断：1 .高热待查肺炎？患者高热，咳嗽，以干咳为主，查体：双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿性罗音。
胸片双肺纹理稍增多，进一步行胸部CT进一步明确。
泌尿系感染？患者存在尿痛，无尿频及尿急，进一步行尿沉渣明确。
2 .心律失常窦性心动过速室性早搏依据患者自诉。
3 .鼻炎依据既往史。
诊疗计划：1 .内科护理常规，一级护理。
2 •完善xxxx等检查。
3 .给予xxxx治疗。
4 .请上级医师进一步指导治疗。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
病程记录格式
病程记录格式一、首次病程记录格式首次病程记录××××年×月×日×时×分患者×××，性别，××岁病史特点：1、主诉2、现病史3、体检4、既往史5、辅助检查诊断：一、病名（×××）诊断依据：1、××× 2、××× 3、×××二、病名（×××）诊断依据：1、××× 2、××× 3、×××三、病名（×××）诊断依据：1、××× 2、××× 3、×××鉴别诊断：一、病名（××××）二、病名（××××）诊疗计划：一、×××××××××二、×××××××××三、×××××××××医师签名：×××二、日常病程记录格式：××××年×月×日×时×分×××××（记录的内容）×××××名：×××三、上级医师查房记录格式1、主治医师第一次查房记录格式：××××年×月×日×时×分×××主治医师查房记录(一)病史特点：同上。
首次病程记录格式范文
首次病程记录格式范文# 首次病程记录。
一、病例特点。
1. 一般情况。
2. 主诉。
“大夫啊，我这头疼得像要爆炸了，而且眼睛看东西都模糊，感觉像有层雾。
”他一边揉着脑袋，一边可怜巴巴地跟我说。
这头疼和视力模糊可把他折磨得够呛，听他说这症状已经持续了三天了，刚开始还以为是没休息好，可睡了好几觉也没见好。
3. 现病史。
详细一问，这张三啊，在一家互联网公司工作，最近接了个大项目，连续熬了好几个通宵。
他每天除了对着电脑敲代码，就是在会议室和同事们讨论项目，吃饭都是随便对付几口。
这几天头疼越来越厉害，视力模糊也越来越明显，看电脑屏幕都费劲，这才想着来医院看看。
他还说啊，以前身体可棒了，除了偶尔感冒，从来没这么难受过。
4. 既往史。
他的过去就像一张白纸，没什么大病。
小时候得过一次肺炎，早就治好了。
也没有什么慢性病，没有药物过敏史，连疫苗都按时打，是个听话的“好孩子”。
5. 体格检查。
生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80 mmHg。
这就像他身体的基本“运行参数”，还算正常，让我稍微松了口气。
头部检查的时候，我按了按他的脑袋，没发现有什么肿块或者外伤的痕迹。
但是他眉头紧皱，说头疼得更厉害了，看来这头疼是内部的“故障”。
眼睛呢，视力检查发现确实下降了不少，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
眼底检查有点小问题，视网膜有点充血，就像眼睛里的“小血管”在抗议，说它们太累了。
神经系统检查，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
这就说明他脑袋里的“电线”（神经）还没有短路或者断路，这是个好消息。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
视疲劳：这家伙对着电脑的时间太长了，眼睛长时间处于紧张状态，就像拉满的弓弦，很容易疲劳。
而且他的视力模糊、眼底充血这些症状都很符合视疲劳的表现。
紧张性头痛：天天熬夜，精神高度紧张，脑袋里的肌肉就像被拧紧的螺丝，一直处于收缩状态，不疼才怪呢。
他头疼的性质是双侧头部的紧箍样疼痛，也比较符合紧张性头痛的特点。
首次病程记录示例
首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。
患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。
于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。
既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。
否认其他疾病史，无手术史和外伤史。
入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。
心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。
肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。
2. C反应蛋白：56 mg/L。
3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。
诊断：1.右下肺炎，社区获得性。
2.高血压病。
治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。
2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。
3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。
4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。
5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。
6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。
7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。
病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。
治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。
患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。
血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。
胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。
治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。
饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。
现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。
患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。
既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。
无过敏史。
患者有XX 疾病史。
家族史：患者无特殊家族史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。
皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。
淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。
心血管系统：心率正常，无明显杂音。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。
神经系统：患者神经系统检查正常。
辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。
- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。
- 血气分析：正常。
- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。
2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。
- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。
诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。
治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。
预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。
随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。
总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。
根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。
最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。
病情起初轻微，未引起患者过多关注。
之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。
既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。
2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。
3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。
家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。
2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
3. 兄弟姐妹：无明显疾病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。
生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。
皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。
神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。
呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。
心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。
肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。
2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。
3. 心电图：心电图显示XXXX。
4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。
5. 其他辅助检查：XXXX。
初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。
治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。
2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。
3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。
4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。
病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。
首次病程记录
首次病程记录患者信息：姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男/女住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出生日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者主诉XXXX（症状或疾病名称），持续时间XXXX（小时/天/周/月/年），伴随症状XXXX。
现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX（症状或疾病名称），开始于XXXX部位，逐渐加重/减轻，伴有XXXX（伴随症状），经XXXX（用药或治疗措施）治疗，症状XXXX（加重/减轻）。
既往史：1. XXXX（病史或手术史）。
2. XXXX（病史或手术史）。
家族史：1. 父亲：XXXX（疾病名称）。
2. 母亲：XXXX（疾病名称）。
3. 兄弟姐妹：XXXX（疾病名称）。
个人史：1. 饮食习惯：XXXX（饮食习惯，如正常饮食、素食、嗜肉等）。
2. 吸烟史：XXXX（吸烟史，如从未吸烟、已戒烟等）。
3. 饮酒史：XXXX（饮酒史，如从未饮酒、偶尔饮酒等）。
4. 药物过敏史：XXXX（药物过敏史，如无药物过敏史、对某些药物过敏等）。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状态好/差，面色红润/苍白，体型瘦/肥胖，卧床不起/能下床活动。
2. 皮肤：皮肤无红肿、创面、皮疹等异常。
3. 口腔：口唇红润，牙齿无脱落、龋齿等异常。
4. 心血管系统：心率XXX次/分钟，心律齐/不齐，心音正常/异常。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰，无啰音。
6. 消化系统：腹部平坦，压痛点无明显疼痛，肝脏/脾脏/胃等无明显异常体征。
7. 泌尿生殖系统：尿频、尿急/无尿频、尿急，尿色正常/异常。
8. 神经系统：神志清楚，肢体活动正常/异常。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等检查结果如下：- 血常规：血红蛋白XXX g/L，血小板XXX * 10^9/L，白细胞XXX * 10^9/L。
- 尿常规：尿比重XXX，尿PH值XXX，蛋白尿XXX。
- 血生化：血糖XXX mmol/L，血尿酸XXX umol/L，肝功能正常/异常。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。
就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。
XXXXX辅助检查显示XXXXXX。
即刻安排住院治疗。
既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。
无其他明显既往病史。
体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。
患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。
脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。
2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。
3. CT扫描：XXXXXX。
4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。
5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。
6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。
诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。
3. 辅助治疗：XXXXXX。
预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。
注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。
2. 进食以清淡易消化为主。
3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。
首次病程模板范文
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首次病程记录：用四川话摆一摆
嘿，朋友，今儿个咱们来摆一摆这个首次病程的事儿。
你晓得嘛，我
一看到病人那阵仗，心里头就跟打翻了五味瓶似的，啥滋味都有。
这不，
刚接诊了个老张，哎哟喂，那脸色白得跟纸一样，看得我心里头直痒痒，
想赶紧给他把病瞧好。
我细细地问了他的症状，老张说：“医生嘞，我这心头慌得很，跟揣
了个兔子似的，跳个不停。
还有啊，我这胃口，这几天是半点油星儿都沾
不得，一吃就反酸水。
”你听听，这描述得多生动，我立马就在心里头给
他画了个像，晓得他这病八成儿跟那心情、饮食脱不了干系。
我接着给他做了检查，一边查一边跟他说：“老张啊，你这身子骨儿
可得好好爱惜哦。
你看这，血压高了点儿，心跳也快了点儿，咱得慢慢调理。
还有啊，你这舌苔，厚得很，明显是脾胃不和嘛。
”老张一听，连忙
点头，说：“对对对，医生你说得太对了，我就是感觉这几天身子重得很，像背了座山一样。
”
最后，我给他开了点药，又叮嘱了他几句，要他注意休息，别太劳累，饮食也要清淡点儿。
老张感激得很，拉着我的手说：“医生，你真是个好
人嘞，谢谢你哦。
”我一听这话，心里头暖洋洋的，感觉这病啊，治起来
都更有劲儿了。
你说，这医患关系，不就是得这么处嘛，像朋友一样，互
相理解，互相支持。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。
未经过任何治疗。
个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。
家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。
既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。
过去一年内无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。
全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。
头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。
眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。
心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。
腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。
四肢活动正常，无浮肿。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。
辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。
血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。
首次病程记录书写范例
首次病程记录书写范例1．病例特点：（1）青年女性，24岁，病程1月（2）临床表现：咳嗽，活动后气促。
（3）既往：体健，否认结核，心脏病等病史。
（4）体查：口唇无发绀，双肺呼吸音低，由下肺可闻及少量爆裂音。
P2>A2.（5）辅查：……2．诊断依据（1）咳嗽，活动后气促1月（2）体查：口唇无发绀，双肺呼吸音低，由下肺可闻及少量爆裂音。
P2>A2 （3）辅查：（4）……3．鉴别诊断：（1）……（2）……4．初步诊断：（1）咳嗽查因5．诊疗计划：（1）护理常规（2）完善相关检查（3）对症支持处理首次病程记录因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。
神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料:1>、血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.112>、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。
3>、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。
二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。
依据:1>转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2>、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3>、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
息肉痔首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。
因“阵发性便血、腹痛、腹泻1周。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“直肠息肉”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者无明显诱因感阵发性便血、腹痛、腹泻1周。
未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“直肠息肉”收住院。
入院症见：大便不爽，小腹胀痛，便血，肛门坠胀，面色萎黄，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、大便质稀。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
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首次病程记首次病程记录
1994.7. 12. 11J5Am
患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。
因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。
患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。
入院检查：
T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg
急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：
1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
鉴别诊断：
1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。
腹部透视：脆下无游离气体。
2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．
3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。
4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。
2．诊疗计划
(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。
(2)急诊手术治疗。
(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。
医师签名：xxx
录
急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：
1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
鉴别诊断：
1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。
腹部透视：脆下无游离气体。
4．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．
5．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。
4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。
2．诊疗计划
(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。
(2)急诊手术治疗。
(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。
医师签名：xxx。