医务科质控会

1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低
药占比。

2、及时进行病情评估、告知和签字，重视知情同
意书及拒绝红包协议书的签字工作。
Байду номын сангаас

3、及时的完成各类记录本记录。
2月份各临床科室质控报表
医疗文书书写质量
病历质量控制：
1.对归档病历进行抽查公示。
2.对运行病历进行实时监控。 3.督促科室重点对各专业病历、疑难危重病历、非计划再手 术病历审核、质控。 4.院级医疗质控组组织评审专家重点对住院超过30天病历、 输血病历、非计划再手术病历进行考核。 5.医疗组每月至科室随机抽查各临床科室的运行病历书写质 量
平均住院日质控
1.平均住院日
2. 目标9.86天
3.目标可行性分析
医疗医技质量控制与持续改进
医务科
目录
1.持续改进及工作落实情况
2.医疗组质控内容 3.平均住院日控制情况 4.临床路径与单病种管理 5.下月重点考核内容
一、持续改进及工作落实情况
上月质控存在问题：
1.1继续加强病历质控及评审考核。 1.2临床路径和单病种推行不理想 。
1.3床位使用率不足。
1.4核心制度的掌握情况有欠缺。
序 号
科室
运行 病历 号 16019 6 16044 6 16038 3
问 题
风险评评估无联络人、电话、病情简介 无风险评估 无日常病程记录 无知情同意书 无术后3天的病程记录
1
妇一科
2
外一科
16029 6 16016 8
内科日常病程与医患沟通知情同意缺陷病历
序号
科室
运行病历号 160238 无会诊记录
专管员抽查）。 病历专管员抽查重点：上月存在问题持续改进情况，包括核心 制度落实、书写规范及书写时限是否达到目标。 深入科室工作重点; 手术科室重点：手术安全核查与手术风险评估情况；病情评估、 告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。
非手术科室重点：病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝
红包协议书的签字工作。核心制度在病历中的体现执行情况。
二、2月份医疗组质控考核主要 内容
2.1深入科室质控考核:各种记录、应知应会 2.2病历质量：运行病历和归档病历的质控 检查。 2.3临床路径及单病种管理 2.4出院病历归档的及时性。 2.5等级医院材料的延伸、完善。 2.6医患沟通、告知、知情同意签字等内容
科室质控考核
医技科室存在的问题
1 质控小组活动计划未完善。 2 会诊制度、新技术准入制度回答不完整。 3 质控小组活动记录本记录不完善。
无入院病历、无日常病程记录、无知情文件 无病情评估单 无日常病程记录 无手术后病程记录 无日常病程记录、无手术记录
160249
160436
胸外科
普外二科
无日常病程记录
无手术记录
存在的问题
1、病程记录完成不及时，错字较多 2、现病史、既往史、入院查体书写不全或 错误较多 3、知情同意书医生或家属未签字情况较多 4、病情评估与再评估完成较差，未重视。 5、手术记录书写有缺陷，或不按时完成。

原因分析
1、认识误区责任心不强 2、知识面窄，基础训练不足 3、工作繁重，上级审查修正不及时

管理与探讨
1、提高源头质量意识 2、强化书写质量，要求形式规范。 3、规范加强三级医师查房，上级及时审核 、签字。 4、明确奖罚制度

病历质控体系 病历质控体系力度差
操作者因素
住院医师不重视
问题
1
中医科
160513 160036
无风险评估与知情同意书 无日常病程记录 风险评估无联络人
2
化疗科
160292
病历专管员运行病历评审
住院号
160009 159925 160295 160065 160407 160232
科室
神经内科 心内科 内分泌科 呼吸内科 骨一科 眼科 无日常病程记录
存在问题
二月份检查运行病历中缺陷情况
知情同意书缺 陷 11%
手术记录缺陷 4% 病程缺陷 17%
风险评估缺陷 20% 入院记录缺陷 48%
检查结果

2月份抽查运行病历464份，有缺陷的病历 161份，入院记录缺陷78份，病程缺陷27份 ，知情同意书缺陷18份，手术记录缺陷5份 ，风险评估缺陷32份
手术科室日常病程与风险评估缺陷病历
持续改进及工作落实情况
上月质控存在问题整改： 1.继续加强病历质控及评审考核。 2.加强临床路径与单病种的管理，本月临床 路径上报41例，比1月份12例上升明显。 3.重复考核、督查核心制度的学习和执行。 4.提高床位使用率，本月的床位使用率65.7 ，较上月的92.7下降明显，原因可能与2月 份春节假期有关，患者量大幅减少。

2、完善科室质控小组活动计划。 3、及时进行病情评估、告知和签字，重视知情同 意书及拒绝红包协议书的签字工作。

4、及时的完成各类记录本记录。
内科系统科室存在的问题

1、药占比升高。
2、科室质控活动记录本书写不及时。

3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝红
包协议书上未签字。
管理探讨及整改措施
上级医师监督不够
病历质控运作方式不先进
病历质量问题与 现状
考核力度需加大 病历评价细则尚待完善
科室质控病历不到位（QC）
科室重视不够 科室病历质控机制不健全
职能部门
科 室
三、平均住院日的监管
2月份平均住院日为8.5天，较1月同期延长0.2天。
10 9.5 9 8.5 8 7.5 第一季度 1月平均住院日 2月平均住院日 医院目标平均住院日
优秀病历 入院记录缺陷 首页缺陷 病程缺陷 手术记录缺陷
1、2月随机抽查归档病历15份，其中优秀病例5份，病历首页缺陷4份，入 院记录缺陷1例，病程缺陷记录5例，手术记录缺陷1例。本月出现问题大 部分因为遗漏医生手写签名及首页填写不全，下月科室质控小组加强该方 面的监管和公示。
运行病历抽查
抽查运行病历464份，每个科室10-20份病历，（医务科、病历
整改意见
1 完善科室质控小组的活动计划。 2 科室加强对人员核心制度的培训。 3 及时完成各类记录本。
外科系统科室存在问题
1、抗生素使用率升高。
2、质控小组活动计划不完善。
3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝红包
协议书上未签字。 4、科室质控小组活动记录本书写不及时。
管理探讨及整改措施

1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低抗 生素使用率。