肾脏病诊断思路

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血尿
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血尿:
分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼血尿: 镜下血尿：
以上任何一 项均为真性血尿。
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真性血尿与假性血尿： 真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前
列腺和尿道的病变，但要排除假性 血尿。
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①尿色似血尿，并非血尿. ②一过性血尿.
基酸含量增高以资鉴别
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第二步： 是肾小球疾病？ 还是非肾小球疾病？ 肾功能正常 ?
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（一） 肾小球疾病
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是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒 管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿
若是肾脏疾病，
①是肾脏疾病并且有水肿，均是肾小球疾 病.
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多尿
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指24小时尿量超过2500ml，由多种原 因引起.
非肾性
1:非肾性尿崩症 2:高血糖性利尿 3:原发性醛固醇增多症 4:原发性甲旁亢 5:精 神因素 6:心力衰竭的恢复期等
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慢性间质性肾病 急性肾小管坏死恢复期 低钾性肾病 肾动脉硬化症 高钙性肾病等 肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨
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第一步：是不是肾脏病？ 第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型； 第三步：是哪种综合征？ 第四步：是原发性肾脏病?肾功能是否正常？
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血尿、水肿、腰痛、 多尿、尿频 是肾脏病?
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第三步： 是哪种综合征？
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（一） 肾小球疾病
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1、急性肾小球肾炎综合征： 2、急进性肾小球肾炎综合征： 3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征 4、肾病综合征 5、慢性肾小球肾炎综合征：
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肾小管间质疾病综合征： 尿频-排尿不适综合征：
肾结石综合征：
尿路梗阻综合征：
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（三） 肾衰竭
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1:急性肾衰竭综合征 ２:慢性肾衰竭综合征
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（四）肾功能的判断（肾功能是否正常？） 由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能
急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以 上时，考虑有急性肾衰竭。
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但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点① 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上 输尿管压痛点有压痛；
②尿常规有明显异常；
③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳 性发现，进一步可行CT检查。
若上述三个压痛点无压痛，尿常规 正常，进一步查肾B超、IVP无异常， 基本上可排除肾脏疾病。
染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等， 在排除的过程中，若发现是上述疾病中的 一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若 要诊断为原发性急性 肾小球肾炎，要排除 上述继发性疾病方可诊断。
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若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾 功
能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在 正常50%以下，内生肌酐清除率在 50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确 定有急慢性肾衰竭的基础上，在 寻找病因
时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。
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第四步
是何种原发性疾病? 肾功能是否正常？
③伪造性血尿.
④污染性血尿.
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水肿
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水肿，除肾小球病见浮肿外， 还可见于 1心性水肿 2肝性水肿 3内分泌性水肿
4营养不良性水肿
鉴别要点：
尿常规有无蛋白尿!!!!
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肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾 病导致肾小球损害所致，水肿在组 织疏松处为主，以眼睑及下肢明显， 而且早晨为甚，下午或晚上减轻， 伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。
若水肿病人尿常规是正常的，基本 上可排除肾脏疾病。
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腰痛
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肾脏外疾病: 腰肌劳损、 腰椎间盘突出、 腰椎骨质增生以及妇科疾病等。
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肾结石 梗阻性肾病 巨大肾盂积液 肾盂肾炎 急慢性肾小球肾炎 肾静脉血栓形成 肾病综合征 肾细胞瘤及肾周围炎症. ：
慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小 球疾病到后期也出现水肿，说明 已从肾小 球管间质累及到肾小球。
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②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见 药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管 型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。
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③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球 疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更 大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性， 可肯定是肾小球疾病
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④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计 数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC， 可肯定为肾小球疾病。
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（二） 非肾小球疾 病
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①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质 性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损 之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿 多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。
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上述综合征均是一个临床综合征，不是独 立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才 能确定原发性病的诊断。
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例如，急性肾小球肾炎综合征，要排除狼 疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织 病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征， 多发性骨髓瘤以及其 它肿瘤的肾损害，感
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②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般 <1.5g/24h，定性±～+。
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③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、 肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾 萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾 病。
④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就 是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并 泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多 为非肾小球疾病。