基本医疗服务国内外研究进展及启示要点

所需的6要素配置资源,并通过全科医生开展签约服

务㊂此外,基层包还应与目前已经在基层广泛开展的基本公共卫生服务包捆绑提供,以真正做到防治结合㊂(二)核心包解决重点健康问题,实现防治结合,

三级联动㊂核心包是根据当前的重点健康问题和社会价值取向选取部分重点疾病开展的,从疾病预防到疾病治疗㊁从基层机构到三级医院的分级重点医疗服务体系㊂这些重点疾病的防治措施在各级医疗机构均作为核心医疗服务内容向全民提供㊂核心包所包括的疾病将根据临床路径实行分级诊疗,并形成上下双向转诊的绿色通道㊂各级医疗机构按照核心包服务内容进行6要素的资源配置㊂

(三)优先包体现多数人受益,优先保障㊂优先包是根据多数人使用㊁符合功能定位㊁技术安全适宜等原则选择的,由三级医疗机构优先提供的医疗服务项目㊂优先包提供的服务项目根据各级医院医疗服务项目实际使用情况筛选,需按分级诊疗的原则实施上下双向转诊,并按照临床路径施治㊂优先项目以医保筹资为主,可享受较高的医保报销比例㊂

(四)扩展包体现地区差异,反映经济社会㊂扩

展包是根据不同时期的社会发展和经济承受能力延伸开展的服务项目,可以根据经济社会发展水平和卫生筹资能力对各级医疗机构开展的服务项目进行动态扩展㊂

参㊀考㊀文㊀献

[1]㊀中华人民共和国卫生部卫生政策法规司.

初级卫生保健的内涵及在中国的发展与对策[R ].

北京:卫生部卫生政策法规司,2007.

[2]㊀Bobadilla JL ,Cowle y P ,Mus g rove P ,et al.Desi g n ,content and

financin g of an essential national p acka g e of health services

[J ].Bull World Health Or g an ,1994,72(4):653-662.[3]㊀世界银行.1993年世界发展报告[M ].北京:中国财政经济出版社,1993:107,112-113.

[4]㊀罗乐宣,

林汉城.国内外基本卫生服务包的研究及其对制定社区公共卫生服务包的启示[J ].中国全科医学,2008,11(23)

:2195-2197.DOI :10.3969/j .issn.

1007-9572.2008.23.037.[5]㊀杨莉,

王静,曹志辉,等.国外基本卫生服务内涵㊁服务包与遴选原则研究[J ].中国循证医学杂志,2009,9(6):599-609.DOI :

10.3969/j .issn.

1672-2531.2009.06.001.(收稿日期:2015-12-18)

基本医疗服务国内外研究进展及启示

王亚㊀任苒㊀王禄生㊀朱兆芳

㊀㊀DOI :10.3760/cma.j .issn.1000-6672.2016.03.002基金项目:国家卫生计生委法制司立项课题(2014)

作者单位:310012㊀杭州,浙江省发展规划研究院(王亚)

;大连医科大学(任苒);国家卫生计生委卫生发展研究中心(王禄生㊁朱兆芳)

通信作者:王亚,Email :van y a913@

㊀㊀基本医疗服务的概念诞生于基本医疗卫生服务(早期也称作基本卫生服务)

㊂目前国内外对基本医疗卫生服务内涵的认识基本一致,它包括基本公共卫生服务和基本医疗服务,前者主要是指公共卫生领域的干预措施,后者主要是针对常见病㊁多发病的诊疗服务,本文主要以基本医疗服务为核心进行讨论㊂基本医疗服务是基本医疗卫生制度的重要内容㊂2015年10月,十八届五中全会提出 推进健康中国建设,建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度

㊂明确基本医疗服务的内涵和确定内容,是建立基本医疗卫生制度的重要基础和必要前提㊂现对20世纪90年代中后期至今国内外关于基本医疗服务的理论和实践研究进行回顾,总结分析基本医疗服务概念和内涵㊁界定标准和方法以及服务内容等方面的

内容,旨在为建立基本医疗卫生制度提供参考㊂

一㊁基本医疗服务的提出与发展

基本医疗服务最早源于 基本健康照顾 (basic

health service )和后来的 初级卫生保健 (p rimar y

health care )

㊂世界卫生组织在1978年的‘阿拉木图宣言“中首次提出 初级卫生保健 的概念:最基本的㊁人人都能得到的㊁体现社会平等权利的㊁人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务㊂初级卫生保健的核心理念是体现社会公平,人人享有健康和运用适宜技术㊂随后世界银行在1993年的‘世界发展报告

投资于健康“中提出了 基本卫生服务包 (essential p acka g e of

health service )

,包括基本公共卫生服务包和基本医疗服务包,其中基本公共卫生服务主要涵盖计划免疫等成本效益较好的公共卫生干预措施;而基本医疗服务包主要

涵盖一些常见多发传染性疾病的管理和临床治疗措施㊂基本医疗服务的概念初步形成㊂

2008年,世界卫生组织在其报告中再次呼吁各国重振初级卫生保健,报告批判性地评估了发达国家和发展中国家卫生服务的组织㊁支付和提供方式,提出了全民

保险㊁服务提供㊁公共政策和政府领导力4套改革措施,以改善各国卫生服务体系普遍存在的不公平和效率低下[1]㊂基本医疗服务的理念在21世纪有了进一步的发展㊂

20世纪90年代以来我国学者也分别从理论和实践方面对基本医疗服务进行了探索㊂到2007年,十七大报告提出要实现 人人享有基本医疗卫生服务 ,基本医疗卫生服务的概念首次出现在国家文件中㊂2009年实施的新一轮深化医药卫生体制改革中,提出 到2020年建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 的总体目标㊂至此,我国学界和政界对基本医疗卫生服务的理念达成基本共识㊂

二㊁国内基本医疗服务的概念

20世纪90年代国内对基本医疗卫生服务的概念没有统一,基本医疗和基本卫生服务的概念常常混用㊂1996年王士功和宋根生[2]提出,凡患有危及生命或机体功能受到损害的疾病,并且服从医院的资源配置而进行治疗疾病的就是基本医疗㊂随后有人提出基本医疗服务是指:提供者根据服务居民的健康状况,遵循医学与公共卫生学原理㊁原则,按照常规要求认为必须提供的服务,基本医疗服务应该采用成熟的㊁成本效果好的适宜卫生技术[3]㊂

2000年以后,国内研究逐渐清楚了基本医疗卫生服务的概念[4-6]㊂首先,基本医疗卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务,主要针对人群中首要急性传染性疾病和慢性非传染性疾病的卫生服务;第二,基本医疗服务是在一定的社会经济发展㊁医学科技水平进步㊁文化和人口特征的条件下,由政府根据国家财力㊁卫生资源的供给能力以及企业㊁个人的承受能力来提供的;第三,基本医疗服务的服务内容应该是干预的效果和效益证据充分㊁成本效果良好并在疾病诊治过程中必需的医疗服务㊂

根据逐步达成的共识[7-10],2008年马安宁等[9]比较系统地提出基本医疗卫生服务的概念:包括公共卫生和基本医疗服务,涉及基本药物㊁基本技术㊁基本设施㊁基本服务和基本价格5个方面;主要指在一定的社会经济发展㊁医疗技术水平和人口特征的条件下,由城乡基层(社区㊁镇村)卫生服务机构为全体居民提供的一般常见病㊁多发病㊁慢性病的常规基本诊治服务,包括一般常见病㊁多发病㊁慢性病的物理检查㊁普通X线㊁普通B超㊁一般血尿粪常规检查㊁一般生化检查㊁一般治疗和基本药物等服务㊂

三㊁基本医疗服务的内容

(一)国际实践中的基本医疗服务[11-12]:世界银行在1993年提出的基本卫生服务包中,基本医疗服务主要包括母婴保健㊁计划生育㊁肺结核化疗㊁性传播疾病控制㊁对幼儿期疾病病例的管理(如痢疾㊁急性呼吸道感染㊁麻疹㊁疟疾和营养不良等)等服务㊂发达国家确定的基本医疗服务主要包括常见病多发病的预防和治疗㊁住院和康复,此外还包括口腔保健㊁老年服务和器官移植㊂发展中国家基本医疗服务包括的内容少于发达国家,但也基本涵盖了急诊㊁基本药物的提供㊁常见病多发病的治疗㊁住院和康复等内容㊂各国随着经济发展和财政能力的增加逐步扩大基本医疗服务的内容㊂

(二)国内基本医疗服务的主要内容:国内学者先后研究设计我国的基本卫生服务包,所包括的服务项目主要围绕常见病㊁多发病和慢性病开展的相关干预措施㊂山东㊁宁夏等地先后试点基本卫生服务包,向居民提供基本医疗服务㊂2008年,潍坊市以 五级包 的形式启动基本医疗卫生服务:一级包是基本社区公共卫生服务,二级包是准公共卫生服务,三级包是70种社区基本药物实施 零差率 ,四级包是社区基本医疗服务检查免费,五级包是社区基本药物免收费[13]㊂2009年宁夏试点基本卫生服务包,主要内容包括10类40项基本公共卫生服务(免疫规划㊁妇幼卫生保健㊁健康教育等),以及30种一般性基本疾病诊疗和74种药品的基本医疗服务[14]㊂新一轮深化医药卫生体制改革提出的基本公共卫生服务包,主要包括建立居民健康档案㊁健康教育㊁预防接种㊁传染病防治㊁儿童保健㊁孕产妇保健㊁老年人保健㊁慢性病管理㊁重性精神疾病管理9大类内容,2014年扩大到11类43项㊂至此,基本医疗卫生服务中的基本公共卫生服务的项目和内容已经基本清晰,但是基本医疗服务涵盖内容仍然在进一步的探索研究中㊂四㊁基本医疗服务的确定

国际上早期基本医疗服务的确定方法与基本医疗卫生服务一致㊂世界卫生组织和世界银行主要采用疾病负担和成本效果作为两个主要确定标准㊂实施基本医疗卫生服务的国家,筛选方法主要包括成本-效果法㊁排除法或准入法㊁定量分析法㊁优先选择法㊁定性研究法㊁项目法㊁确定最常见病症的方法等㊂高收入国家较多的从需要㊁人的尊严㊁公平等标准考虑,并没有很大程度地采用成本效果经济学评价方法,如瑞典把个人尊严作为主要的确定依据;而发展中国家较多地采用世界银行推荐的疾病负担和成本效果分析㊂单一的分配原则或标准往往不能很好地体现基本医疗卫生服务理念提出的初衷,降低健康的公平性㊂许多国家在实施过程中往往采用多种标准和选择方法相结合[15-16]㊂国内早期基本医疗服务的确定,通常是选定筛选原则,根据筛选原则采用专家咨询法对卫生服务项目进行优先顺序的确定,或者采用特定的评价工具对卫生服务项目进行分类,最后确定具体内容㊂筛选原则基本围绕以下方面:①国家或地区的主要健康问题;②服务项目具有成本低㊁效果好的干预措施;③经济支付能力和政治可行性;④覆盖率的要求程度;⑤公平与社会效益的