神经母细胞瘤的临床诊断与治疗_李仲荣
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1 NB 的诊断 1． 1 病理分类 NB 的病理分类主要根据肿瘤组织中细 胞的分化程度及瘤细胞质内颗粒的多少及神经纤维丝的 有无，将瘤细胞分为 4 种类型： 未分化神经母细胞、低分 化神经母细胞、中 分 化 神 经 母 细 胞、高 分 化 神 经 母 细 胞。 一般认为由 未 分 化 或 低 分 化 神 经 母 细 胞 组 成 的 肿 瘤 为 NB，由中分化或高分化神经母细胞组成的肿瘤为神经节
作者简介： 李仲荣，男，主任医师，教授，博士学位，博士生导师，研究方向 为小儿胃肠道外科疾病和实体肿瘤，电子信箱 wmclzr@ yahoo． com． cn。
母细胞瘤，而肿 瘤 由 成 熟 分 化 的 良 性 神 经 节 细 胞 组 成 则 称为神经节细胞瘤。现行的国际 NB 病理学分类采纳的 是 Shimada 1984 年提出的原始分类系统，并于 1999 年确 定、2003 年修订。按 新 的 国 际 NB 病 理 学 分 类 （ International Neuroblastoma Pathology Classification，INPC ） ，首 先 根据肿瘤细胞中雪旺基质多少将 NB 进行分型，肿瘤细胞 中雪旺基质 0 或 ＜ 50% 为 NB，极少部分为神经节母细胞 瘤； 雪旺基质≥50% 为神经节母细胞瘤和神经节细胞瘤。 再根据细胞分 化、小 儿 发 病 年 龄、瘤 细 胞 分 裂 情 况［核 分 裂-碎裂指数（ MKI） ］，进一步将 NB 分为（ 1） 组织结构不 良型（ UH） ： ①未分化型肿瘤、任何 MKI、任何年龄； ②低 分化型肿瘤、MKI ≥4% 、任何年龄，或任何 MKI、年龄 ≥ 1. 5 岁； ③分化型肿瘤、任何 MKI、年龄 ≥5 岁，或 MKI≥ 4% 、年龄 ＜ 1． 5 岁，或 MKI≥2% 、年龄 1． 5 ～ 5． 0 岁。（ 2） 组织结构良好型 （ FH） ： ① 低分化型肿瘤、MKI ＜ 4% 、年 龄 ＜ 1. 5 岁； ②分化型肿瘤、MKI ＜ 4% 、年龄 ＜ 1． 5 岁，或
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第 27 卷第 23 期 2012 年 12 月 J Appl Clin Pediatr，Vol． 27 No． 23，Dec． 2012
MKI ＜ 2% 、年龄 1． 5 ～ 5． 0 岁。 1． 2 临床诊断 NB 的临床诊断可根据临床表现基本确 定，尿香草扁桃酸（ VMA） 、高香草酸（ HVA） 显著增高时 诊断可确立无疑。NB 的确诊条件包括： （ 1） 具有符合 NB 特征的临床症状、体征和肿瘤病灶： 诊断为 NB 者必须查 明原发病灶、转 移 灶 及 病 变 受 累 范 围。 对 可 疑 原 发 灶 部 位酌情进行 B 超、CT 或 MRI 等检查； 对转移灶必须行骨 髓检查查找 NB 细胞，骨骼可疑侵犯部位行 X 线或 CT 检 查、131 I、123 I 或99m Tc 放射性核素扫描等。（ 2 ） 肿瘤穿刺或 手术探查获取肿瘤组织： 病理检查发现有确定无疑的小 圆形 NB 细胞，并呈菊花团状聚集； 或骨髓穿刺活检中存 在神经母细胞聚集成菊花团状结构。鉴于 NB 细胞形态 有时难以与其他 小 圆 形 细 胞 肿 瘤 及 各 型 白 血 病 区 分，尽 可能行免疫组织化学和流式细胞术进行鉴定。（ 3） 生物 学特性检测： 24 h 尿儿茶酚胺代谢产物 VMA 和（ 或） HVA 显著增高。由于 婴 幼 儿 尿 液 收 集 较 困 难，可 随 机 采 尿 测 定肌酐、VMA 和 HVA，计 算 尿 中 每 毫 克 肌 酐 含 VMA 和 HVA 微克数（ μg·mg －1 ） ［1］。一般认为小儿每毫克肌酐 中 VMA 不超过 10 μg，HVA 不超过 20 μg。 1． 3 临床分期 1988 年 Brodeur 在研究 Evans 分期标准 的基础上提出国际 NB 临床分期标准（ International Neuroblastoma Staging System，INSS ） 。1993 年 Brodeur 又 对 1988 年标准进行修改、补充，使之更加合理、科学。目前 INSS 临床分期仍被广泛采用。为显示与原分类法的区 分，常以小写阿拉伯数字表示期数。在该分期中，中线定 义为脊柱，起源于一侧的肿瘤，并越过中线表示肿瘤浸润 或越过脊柱对侧； 如证明腹腔肿瘤向上扩散即转移到胸 腔，则归类到国际 NB 3 期。4s 期的骨髓转移是指轻微受 累，即恶性肿瘤 细 胞 在 骨 髓 活 检 或 骨 髓 穿 刺 中 小 于 所 有 有核细胞的 10% ，骨髓碘苄胍（ MIBG） 法扫描必须阴性， 而更广泛的骨髓受累应考虑为 4 期。
tive treatment of advanced Wilms tumor in children with chemotherapy versus transcatheter arterial chemoembolization alone or combined with short － term systemic chemotherapy［J］． J Vasc Interv Radiol，2011，22 （ 3） ： 279 － 286． ［13］董淳强，杨体泉，罗意革，等． 小儿肾母细胞瘤的术前动脉化疗栓塞 ［J］． 广西医科大学学报，2006，23（ 6） ： 918 － 920． ［14］ 郝向东，朱 铭． 小儿肾胚胎瘤术前介人治疗 16 例［J］． 临床小儿 外科杂志，2007，6（ 4） ： 47 － 48． ［15］Li JP，Chu JP，Oh P，et al． Characterizing clinicopathological findings of transarterial chemoembolization for Wilms tumor［J］． J Urol，2010，183 （ 3） ： 1138 － 1144． ［16］刘 方，张俊义，邢纪中，等． 选择性动脉灌注化疗治疗小儿卵巢恶 性生殖细胞瘤［J］． 中华小儿外科杂志，2004，25（ 1） ： 87 － 88． ［17］李民驹，黄 勇，吴德华，等． 不可切除性恶性实体瘤区域性动脉化 疗的探讨［J］． 中华小儿外科杂志，2009，30（ 3） ： 135 － 138．
（ 收稿日期： 2012 － 09 － 23） （ 本文编辑： 赵金燕）
DOI： 10． 3969 / j． issn． 1003 － 515X． 2012． 23． 003
神经母细胞瘤的临床诊断与治疗
李仲荣
( 温州医学院附属第二医院 育英儿童医院 小儿外科，浙江 温州 325027)
Clinical Diagnosis and Treatment of Neuroblastoma
疗临床研究［J］． 中华小儿外科杂志，2006，27（ 7） ： 341 － 344． ［10］ 胡显良，张利兵，徐志诚． 肝母细胞瘤的介入治疗［J］． 中华小儿外
科杂志，2006，27（ 11） ： 605 － 607． ［11］ 李民驹，沈来根，周银宝． 小儿巨大肾母细胞瘤术前栓塞化疗［J］．
实用肿瘤杂志，1997，12（ 3） ： 110 － 112． ［12］ Li MJ，Zhou YB，Huang Y，et al． A retrospective study of the preopera-
美国 儿 童 肿 瘤 协 作 组 （ Children' s Oncology Group， COG） 根据 NB 预后情况，结合有关临床因素与生物学因 素，如 INSS 分期、患儿年龄、MYCN 基因扩增情况、DNA 指数（ DI，倍体数） 和肿瘤组织病理学，将 NB 病例分为低 危组、中危组、高危组［2］，见表 1。这一分组法显示每个小 组具有一个独特 的 复 发 风 险 因 素，目 前 已 逐 渐 被 国 际 上 采用，作为 NB 治疗方案选择、预后判断的重要个体化分 类体系［3］。 1． 4 早期诊断 随着产前检查技术的提高及新生儿期 腹部超声检查的普及，胎儿期和新生儿期 NB 的发现率逐 渐增高，这些发现的肿瘤往往属于 1 期［4］。早期发现、早 期干预对提高 NB 生存率有极其重要的意义。但新生儿 期肾上腺肿块的 诊 断，需 与 产 伤 所 致 的 肾 上 腺 出 血 或 血 肿相区别。与肾上腺区血肿比较，NB 边界较为规整，超 声检查可见肿块内有血流信号、增强 CT 后肿块内有强 化、尿 VMA 测定血肿病例均正常而 NB 患儿部分升高［5］。 如鉴别困难，可短期随访 3 ～ 4 周，观察肾上腺肿块变化
LI Zhong － rong ( Department of Pediatric Surgery，the Second Affiliated Hospital and Yuying Children' s Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325027，Zhejiang Province，China)
第 27 卷第 23 期 2012 年 12 月 J Appl Clin Pediatr，Vol． 27 No． 23，Dec． 2012
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良反应，既有利于控制原发病灶，又可以有效地治疗微小
的或明显的转移病灶，提高治愈率。
参考文献ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ［1］单 鸿，罗鹏飞，李彦豪． 临床介入诊疗学［M］． 广州： 广东科学技术
出版社，1997： 47 － 50． ［2］ Yang CF，Ho YZ，Chang JM，et al． Transcatheter arterial chemoemboliza-
tion for hepatocellular carcinoma［J］． Cancer Chemother Pharmacol， 1989，23（ suppl 1） ： 26 － 28． ［3］ Oue T，Fukuzawa M，Kusafuka T，et al． Transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of hepatoblastoma［J］． J Pediatr Surg，1998， 33（ 12） ： 1771 － 1775． ［4］ 刘钧澄，李桂生，庄文权，等． 介入治疗在小儿腹部恶性肿瘤的应用 ［J］． 中华小儿外科杂志，1999，20（ 5） ： 283 － 285． ［5］ 刘 方，张俊义，邢纪中． 小儿肝恶性肿瘤肝动脉介入治疗： 附 4 例 报告［J］． 临床儿科杂志，2000，18（ 6） ： 328 － 329． ［6］ 胡显良，何 小兵． 小 儿 肝 脏肿 瘤分析与 介 入 治 疗［J］． 广 州 医 药， 2001，32（ 5） ： 22 － 23． ［7］ 陈 伟，李家平，杨建勇，等． 动脉化疗栓塞治疗小儿肝母细胞瘤 15 例［J］． 世界华人消化杂志，2004，12（ 10） ： 2360 － 2363． ［8］ 寇志平，张志军，黄 琳． 经动脉化疗栓塞小儿中晚期肝癌的疗效 观察［J］． 中原医刊，2005，32（ 20） ： 12 － 13． ［9］ 钭金法，王金湖，熊启星，等． 不可切除型肝母细胞瘤的术前介入治
摘要： 神经母细胞瘤目前仍是最主要威胁小儿生命的恶性实体肿瘤之一，其治疗方法尚未统一，治疗效果尚待提高。现总结现
今神经母细胞瘤的诊断标准，包括病理分类、临床诊断和分期、早期诊断等问题，并对治疗原则和各种治疗方法进行简要探讨，以期
指导临床。
实用儿科临床杂志，2012 ，27 （23） ： 1781 － 1784
关键词： 神经母细胞瘤; 诊断; 治疗
中图分类号： R729
文献标识码： A
文章编号： 1003 － 515X（ 2012） 23 － 1781 － 04
神经母细胞瘤（ NB） 是小儿最常见的恶性实体肿瘤 之一，虽然近年来 NB 的诊断方法和治疗有一定进展，对 影响预后因素的认识亦有所提高，但该病病死率仍较高， 尤其是高危型 NB，仍是最主要威胁小儿生命和健康的恶 性实体肿瘤之 一。 早 期、准 确 的 诊 断 及 恰 当 的 治 疗 是 提 高 NB 疗效的关键，现就目前有关 NB 诊断和治疗方面的 现状进行简要介绍。
作者简介： 李仲荣，男，主任医师，教授，博士学位，博士生导师，研究方向 为小儿胃肠道外科疾病和实体肿瘤，电子信箱 wmclzr@ yahoo． com． cn。
母细胞瘤，而肿 瘤 由 成 熟 分 化 的 良 性 神 经 节 细 胞 组 成 则 称为神经节细胞瘤。现行的国际 NB 病理学分类采纳的 是 Shimada 1984 年提出的原始分类系统，并于 1999 年确 定、2003 年修订。按 新 的 国 际 NB 病 理 学 分 类 （ International Neuroblastoma Pathology Classification，INPC ） ，首 先 根据肿瘤细胞中雪旺基质多少将 NB 进行分型，肿瘤细胞 中雪旺基质 0 或 ＜ 50% 为 NB，极少部分为神经节母细胞 瘤； 雪旺基质≥50% 为神经节母细胞瘤和神经节细胞瘤。 再根据细胞分 化、小 儿 发 病 年 龄、瘤 细 胞 分 裂 情 况［核 分 裂-碎裂指数（ MKI） ］，进一步将 NB 分为（ 1） 组织结构不 良型（ UH） ： ①未分化型肿瘤、任何 MKI、任何年龄； ②低 分化型肿瘤、MKI ≥4% 、任何年龄，或任何 MKI、年龄 ≥ 1. 5 岁； ③分化型肿瘤、任何 MKI、年龄 ≥5 岁，或 MKI≥ 4% 、年龄 ＜ 1． 5 岁，或 MKI≥2% 、年龄 1． 5 ～ 5． 0 岁。（ 2） 组织结构良好型 （ FH） ： ① 低分化型肿瘤、MKI ＜ 4% 、年 龄 ＜ 1. 5 岁； ②分化型肿瘤、MKI ＜ 4% 、年龄 ＜ 1． 5 岁，或
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第 27 卷第 23 期 2012 年 12 月 J Appl Clin Pediatr，Vol． 27 No． 23，Dec． 2012
MKI ＜ 2% 、年龄 1． 5 ～ 5． 0 岁。 1． 2 临床诊断 NB 的临床诊断可根据临床表现基本确 定，尿香草扁桃酸（ VMA） 、高香草酸（ HVA） 显著增高时 诊断可确立无疑。NB 的确诊条件包括： （ 1） 具有符合 NB 特征的临床症状、体征和肿瘤病灶： 诊断为 NB 者必须查 明原发病灶、转 移 灶 及 病 变 受 累 范 围。 对 可 疑 原 发 灶 部 位酌情进行 B 超、CT 或 MRI 等检查； 对转移灶必须行骨 髓检查查找 NB 细胞，骨骼可疑侵犯部位行 X 线或 CT 检 查、131 I、123 I 或99m Tc 放射性核素扫描等。（ 2 ） 肿瘤穿刺或 手术探查获取肿瘤组织： 病理检查发现有确定无疑的小 圆形 NB 细胞，并呈菊花团状聚集； 或骨髓穿刺活检中存 在神经母细胞聚集成菊花团状结构。鉴于 NB 细胞形态 有时难以与其他 小 圆 形 细 胞 肿 瘤 及 各 型 白 血 病 区 分，尽 可能行免疫组织化学和流式细胞术进行鉴定。（ 3） 生物 学特性检测： 24 h 尿儿茶酚胺代谢产物 VMA 和（ 或） HVA 显著增高。由于 婴 幼 儿 尿 液 收 集 较 困 难，可 随 机 采 尿 测 定肌酐、VMA 和 HVA，计 算 尿 中 每 毫 克 肌 酐 含 VMA 和 HVA 微克数（ μg·mg －1 ） ［1］。一般认为小儿每毫克肌酐 中 VMA 不超过 10 μg，HVA 不超过 20 μg。 1． 3 临床分期 1988 年 Brodeur 在研究 Evans 分期标准 的基础上提出国际 NB 临床分期标准（ International Neuroblastoma Staging System，INSS ） 。1993 年 Brodeur 又 对 1988 年标准进行修改、补充，使之更加合理、科学。目前 INSS 临床分期仍被广泛采用。为显示与原分类法的区 分，常以小写阿拉伯数字表示期数。在该分期中，中线定 义为脊柱，起源于一侧的肿瘤，并越过中线表示肿瘤浸润 或越过脊柱对侧； 如证明腹腔肿瘤向上扩散即转移到胸 腔，则归类到国际 NB 3 期。4s 期的骨髓转移是指轻微受 累，即恶性肿瘤 细 胞 在 骨 髓 活 检 或 骨 髓 穿 刺 中 小 于 所 有 有核细胞的 10% ，骨髓碘苄胍（ MIBG） 法扫描必须阴性， 而更广泛的骨髓受累应考虑为 4 期。
tive treatment of advanced Wilms tumor in children with chemotherapy versus transcatheter arterial chemoembolization alone or combined with short － term systemic chemotherapy［J］． J Vasc Interv Radiol，2011，22 （ 3） ： 279 － 286． ［13］董淳强，杨体泉，罗意革，等． 小儿肾母细胞瘤的术前动脉化疗栓塞 ［J］． 广西医科大学学报，2006，23（ 6） ： 918 － 920． ［14］ 郝向东，朱 铭． 小儿肾胚胎瘤术前介人治疗 16 例［J］． 临床小儿 外科杂志，2007，6（ 4） ： 47 － 48． ［15］Li JP，Chu JP，Oh P，et al． Characterizing clinicopathological findings of transarterial chemoembolization for Wilms tumor［J］． J Urol，2010，183 （ 3） ： 1138 － 1144． ［16］刘 方，张俊义，邢纪中，等． 选择性动脉灌注化疗治疗小儿卵巢恶 性生殖细胞瘤［J］． 中华小儿外科杂志，2004，25（ 1） ： 87 － 88． ［17］李民驹，黄 勇，吴德华，等． 不可切除性恶性实体瘤区域性动脉化 疗的探讨［J］． 中华小儿外科杂志，2009，30（ 3） ： 135 － 138．
（ 收稿日期： 2012 － 09 － 23） （ 本文编辑： 赵金燕）
DOI： 10． 3969 / j． issn． 1003 － 515X． 2012． 23． 003
神经母细胞瘤的临床诊断与治疗
李仲荣
( 温州医学院附属第二医院 育英儿童医院 小儿外科，浙江 温州 325027)
Clinical Diagnosis and Treatment of Neuroblastoma
疗临床研究［J］． 中华小儿外科杂志，2006，27（ 7） ： 341 － 344． ［10］ 胡显良，张利兵，徐志诚． 肝母细胞瘤的介入治疗［J］． 中华小儿外
科杂志，2006，27（ 11） ： 605 － 607． ［11］ 李民驹，沈来根，周银宝． 小儿巨大肾母细胞瘤术前栓塞化疗［J］．
实用肿瘤杂志，1997，12（ 3） ： 110 － 112． ［12］ Li MJ，Zhou YB，Huang Y，et al． A retrospective study of the preopera-
美国 儿 童 肿 瘤 协 作 组 （ Children' s Oncology Group， COG） 根据 NB 预后情况，结合有关临床因素与生物学因 素，如 INSS 分期、患儿年龄、MYCN 基因扩增情况、DNA 指数（ DI，倍体数） 和肿瘤组织病理学，将 NB 病例分为低 危组、中危组、高危组［2］，见表 1。这一分组法显示每个小 组具有一个独特 的 复 发 风 险 因 素，目 前 已 逐 渐 被 国 际 上 采用，作为 NB 治疗方案选择、预后判断的重要个体化分 类体系［3］。 1． 4 早期诊断 随着产前检查技术的提高及新生儿期 腹部超声检查的普及，胎儿期和新生儿期 NB 的发现率逐 渐增高，这些发现的肿瘤往往属于 1 期［4］。早期发现、早 期干预对提高 NB 生存率有极其重要的意义。但新生儿 期肾上腺肿块的 诊 断，需 与 产 伤 所 致 的 肾 上 腺 出 血 或 血 肿相区别。与肾上腺区血肿比较，NB 边界较为规整，超 声检查可见肿块内有血流信号、增强 CT 后肿块内有强 化、尿 VMA 测定血肿病例均正常而 NB 患儿部分升高［5］。 如鉴别困难，可短期随访 3 ～ 4 周，观察肾上腺肿块变化
LI Zhong － rong ( Department of Pediatric Surgery，the Second Affiliated Hospital and Yuying Children' s Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325027，Zhejiang Province，China)
第 27 卷第 23 期 2012 年 12 月 J Appl Clin Pediatr，Vol． 27 No． 23，Dec． 2012
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良反应，既有利于控制原发病灶，又可以有效地治疗微小
的或明显的转移病灶，提高治愈率。
参考文献ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ［1］单 鸿，罗鹏飞，李彦豪． 临床介入诊疗学［M］． 广州： 广东科学技术
出版社，1997： 47 － 50． ［2］ Yang CF，Ho YZ，Chang JM，et al． Transcatheter arterial chemoemboliza-
tion for hepatocellular carcinoma［J］． Cancer Chemother Pharmacol， 1989，23（ suppl 1） ： 26 － 28． ［3］ Oue T，Fukuzawa M，Kusafuka T，et al． Transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of hepatoblastoma［J］． J Pediatr Surg，1998， 33（ 12） ： 1771 － 1775． ［4］ 刘钧澄，李桂生，庄文权，等． 介入治疗在小儿腹部恶性肿瘤的应用 ［J］． 中华小儿外科杂志，1999，20（ 5） ： 283 － 285． ［5］ 刘 方，张俊义，邢纪中． 小儿肝恶性肿瘤肝动脉介入治疗： 附 4 例 报告［J］． 临床儿科杂志，2000，18（ 6） ： 328 － 329． ［6］ 胡显良，何 小兵． 小 儿 肝 脏肿 瘤分析与 介 入 治 疗［J］． 广 州 医 药， 2001，32（ 5） ： 22 － 23． ［7］ 陈 伟，李家平，杨建勇，等． 动脉化疗栓塞治疗小儿肝母细胞瘤 15 例［J］． 世界华人消化杂志，2004，12（ 10） ： 2360 － 2363． ［8］ 寇志平，张志军，黄 琳． 经动脉化疗栓塞小儿中晚期肝癌的疗效 观察［J］． 中原医刊，2005，32（ 20） ： 12 － 13． ［9］ 钭金法，王金湖，熊启星，等． 不可切除型肝母细胞瘤的术前介入治
摘要： 神经母细胞瘤目前仍是最主要威胁小儿生命的恶性实体肿瘤之一，其治疗方法尚未统一，治疗效果尚待提高。现总结现
今神经母细胞瘤的诊断标准，包括病理分类、临床诊断和分期、早期诊断等问题，并对治疗原则和各种治疗方法进行简要探讨，以期
指导临床。
实用儿科临床杂志，2012 ，27 （23） ： 1781 － 1784
关键词： 神经母细胞瘤; 诊断; 治疗
中图分类号： R729
文献标识码： A
文章编号： 1003 － 515X（ 2012） 23 － 1781 － 04
神经母细胞瘤（ NB） 是小儿最常见的恶性实体肿瘤 之一，虽然近年来 NB 的诊断方法和治疗有一定进展，对 影响预后因素的认识亦有所提高，但该病病死率仍较高， 尤其是高危型 NB，仍是最主要威胁小儿生命和健康的恶 性实体肿瘤之 一。 早 期、准 确 的 诊 断 及 恰 当 的 治 疗 是 提 高 NB 疗效的关键，现就目前有关 NB 诊断和治疗方面的 现状进行简要介绍。