心电图诊断心肌缺血
心肌缺血与心肌梗死的心电图改变
胸导联和肢体导联的心电图改变
1
胸导联
胸导联心电图可提供心肌缺血和梗死的信息。
2
肢体导联
肢体导联心电图可用于评估心脏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体情况和心肌缺血。
心电图在临床中的应用
心电图在临床中有广泛的应用：
诊断心脏疾病
心电图可以帮助医生识别心脏疾病，如心 肌缺血和心肌梗死。
监测治疗效果
通过连续监测心电图变化，医生可以评估 治疗的效果。
心肌梗死是心肌长时间供血不足导致的心肌组织坏死，严重情况下可危及生 命。
心肌缺血时心电图的改变
心肌缺血时，心电图可能出现以下改变：
1 T波倒置
2 ST段压低
正常的T波变为向下倾斜，可能代表心室复极 异常。
ST段与基线相比较低，可能意味着心肌缺血。
心肌梗死时心电图的改变
心肌梗死时，心电图可能出现以下改变：
心脏事件风险评估
心电图可以用于评估个体患心脏事件的风险。
心肌缺血与心肌梗死的心 电图改变
心肌缺血和心肌梗死的定义与区别。了解心电图在心肌缺血和心肌梗死时的 改变，包括ST段抬高和压低的心电图表现，以及Q波的心电图表现。
探索胸导联和肢体导联中心电图的不同改变。深入了解心电图在临床中的应 用及其重要性。
心肌缺血和心肌梗死的定义与 区别
心肌缺血是由于心脏供血不足引起的心肌供氧不足，是心肌梗死的前驱。
1 ST段抬高
ST段高于基线，可能表示心肌梗死。
2 Q波出现
Q波代表心肌梗死区域，其出现通常与心肌 组织损伤有关。
ST段抬高和压低的心电图表现
ST段抬高
ST段高于基线，可能暗示心肌缺血或心肌梗死。
ST段压低
ST段与基线相比较低，可能代表心肌缺血。
心电图标准国际指南(急性心肌缺血梗死部分)
在急性心肌缺血梗死的诊断中，心电图是至关重要的。然而，现有的心电图 标准存在一些问题。本演示将介绍新的心电图标准和其应用的意义。
背景信息
心电图在急性心肌缺血梗死诊断中的重要性不可忽视。它为医生提供了有价 值的信息，以帮助他们做出准确的诊断和危险评估。
然而，现有的心电图标准存在一些问题，包括解读的主观性和使用的不一致 性。
医生和急救人员可以通过使用新的心电图标准来更好地识别患者的病情，并 采取相应的治疗措施。
对患者而言，新标准的应用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ以提高临床决策的准确性，从而改善他们的治 疗效果和生存率。
实施心电图标准
为了更广泛地应用新的心电图标准，医疗机构和培训机构应提供培训和教育， 以确保医生和急救人员熟悉并正确使用新标准。
新的心电图标准
国际指南制定了新的心电图标准，旨在解决现有标准的问题，并提供更准确 和一致的诊断工具。
新标准的主要内容包括识别特征性的心电图改变、标准化的标准波形和测量 方法以及更明确的诊断标准。
与以往的标准相比，新标准更加全面且基于大量的研究和临床实践。
应用心电图标准的意义
准确诊断和危险评估对于急性心肌缺血梗死患者的治疗和预后至关重要。
此外，科技发展也可能为实施心电图标准提供新的机会，例如自动化的心电 图解读软件。
心肌缺血与心肌梗死的心电诊断
心肌缺血与心肌梗死的心电诊断单位：摘要：心肌缺血与心肌梗死的心电诊断` 关键词：心肌缺血与心肌梗死的心电诊断一、心肌缺血与ST－T改变冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。
当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生ST－T异常改变。
心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位。
(一)心肌缺血的心电图类型1．缺血型心电图改变正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进。
发生心肌缺血(myocardial ischemia)时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化。
(1)若心内膜下心肌层缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T 波向量增加，出现高大的T波(图5-1-28 A)。
例如下壁心内膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现高大直立的T波；前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波。
(2)若心外膜下心肌层缺血(包括透壁性心肌缺血)，心外膜动作电位时程比正常时明显延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波向量。
此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波(图5－1－28 B)。
例如下壁心外膜下缺血，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现倒置的T波；前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置。
2．损伤型心电图改变心肌缺血除了可出现T波改变外，还可出现损伤型ST改变。
损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。
心肌损伤(myocardial injury)时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。
心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低(图5－1－29 A)；心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血)，ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高(图5－1－29 B)。
老年冠心病心肌缺血的心电图检查及结果
老年冠心病心肌缺血的心电图检查及结果老年人心血管疾病的高发状况在社会上备受瞩目。
心肌缺血是这类病症的一种常见表现。
心电图是诊断冠心病心肌缺血的经典检查方法之一。
在老年人中使用心电图进行心肌缺血诊断，需要考虑到年龄因素对心电图的影响，尽可能地减少假阳性、假阴性结果的出现。
一、评价心电图检查的主要指标1. 心电图记录质量心电图的记录质量对病人的诊断有着至关重要的作用。
对于老年人来说，很多因素会影响到记录质量，如肥胖、胸廓变形、肌肉萎缩等，因此医生需要在操作过程中注意克服这些困难，确保记录质量的有效性。
2. ST段变化在心肌缺血过程中，ST段出现异常变化是一个普遍现象。
对于老年人来说，不同的性别和年龄阶段存在着不同的ST段基线和检测标准，因此医生需要针对性地进行观察和分析。
3. Q波、T波变化Q波、T波变化集中反映了心肌缺血的程度和严重程度。
在老年人中的心电图检查中，Q波、T波变化需要特别注意，同时还需要对窦性心律和不同导联下的T波进行考虑。
4. 附属指标心率、心律、心电图形态、心电图波幅、肢体导联、胸导联等都是老年人心电图检查过程中需要特别关注的附属指标。
二、常见的心电图结果及意义1. 健康状态在老年人的心电图记录中，如果出现正常的基线、R波、P波、T波等波形，而且不存在心率过快、过慢、心律不齐等异常情况，说明病人没有出现明显的心血管疾病症状，身体处于良好的健康状态。
2. 冠状动脉疾病在老年人中，冠状动脉疾病是一种常见的病症。
心肌缺血是这类疾病的重要表现之一。
心电图检查中，如果出现ST段下降、T波倒置、Q波增宽等异常特征，就需要考虑到可能存在冠状动脉疾病的风险。
3. 心肌梗死4. 心律失常在老年人的心电图检查中，如果出现心律不齐的情况，如心率过快、过慢、早搏、房颤等，就需要认真分析原因，并针对性地进行治疗。
综上所述，老年人心肌缺血的心电图检查需要考虑到不同年龄段、性别、记录质量等因素，以克服假阳性、假阴性的影响，确保准确的结果分析。
动态心电图诊断心肌缺血的价值
ห้องสมุดไป่ตู้
无 压低 ， 即使有冠 心病 ， 心脏 事件 发生 率也 很
低。 结果提示 Ａ Ｃ Ｅ Ｇ监测 ｓ 段下移和心脏事 Ｔ 件主要发生在冠心病患者 ，说明 Ａ Ｃ Ｅ Ｇ的假
阳性率较 低 。ａ ｎａ 对 ２ Ｓｍ ｉ ｈ等 ９例冠心病 （ 动 运 试 验 阳性 ） １ 非冠 心病 （ 和 ９例 运动试 验 阴性 ） 患 者进行 Ａ Ｃ Ｅ Ｇ监测 ，研究 发 现 ，８例 患者 ４ 中有 ４ 两项 监测 结果相 似 ， ７例 一些研 究 者报
曼 校正。方法（ 略）
心肌缺血的 Ａ Ｃ Ｅ Ｇ诊断标准
普通心电图诊断心肌缺血的根据是 ： ①
ｓ Ｔ段水平 型压低 Ｉ０ ｍ ＞ ． ｍ或 ｓ ５ Ｔ段 抬高 ≥
３ 诊断心肌缺血应排除下列 因素 的影 ．
医疗技术 ＹＬＡ Ｊ Ｈ ＩＩＯＩ Ｕ Ｓ
响 。（ ） 略
次数较少 ， 而在运动试验时较容易诱发心肌缺 血 ，这并 不 是说 Ａ Ｃ Ｅ Ｇ不 能准 确 的检则 出心 肌缺血。 在冠状动脉造影证实的胸痛和冠 病 患者 中，Ｅ Ｇ监测的 Ｓ 段压低 的敏感性为 ＡＣ Ｔ ６ ％，特异性 ６ ％，均轻度低于运动试验的 ２ １
断心肌缺血至少得到下列标准 ： Ｔ ①Ｓ 段水平
或下斜性压低 ≥１ ｍ ０ ｍ ）逐渐出现并 消 ｍ （１ ｖ ． ，
失； ②持续时间最少 ｌ ｉ； ｍｎ ③每次短暂心肌
缺血的间隔时间至少为 ｌ ｉ 指南推荐的发 ｍｎ（ 作 时 间为 ５ ｎ， ｍｉ）在此期 间 Ｓ Ｔ段 回到基 线 （ 即 ３ １ 个 标准 ） 。一般健康人 ｓ Ｔ段降低达到 ３ 个１ 标准仅有约 ２ ％。 ２Ｃ Ｊ 谆驶讹对 Ｓ 段的 Ｔ
医疗 技 术
动态心电图诊断标准
动态心电图诊断标准动态心电图（Holter）是一种连续记录心电活动的检查方法，能够对心脏的电活动进行全天候的监测，对心律失常、心肌缺血等心脏疾病的诊断和疗效评估具有重要意义。
动态心电图的诊断标准是临床医生进行分析和判断的依据，因此具有重要的临床意义。
本文将对动态心电图的诊断标准进行详细介绍，以便临床医生能够更好地理解和应用。
一、心律失常的诊断标准。
1. 室性早搏（PVC），在24小时内出现≥100次，或连续出现≥3次。
2. 房性早搏（PAC），在24小时内出现≥30次，或连续出现≥3次。
3. 心房颤动（AF），持续时间≥30秒，或频繁发作。
4. 心室颤动（VF），出现一次即可诊断。
5. 室上性心动过速（SVT），心率＞100次/分，持续时间≥30秒。
二、心肌缺血的诊断标准。
1. ST段改变，水平或向下型压低≥0.1mV，持续时间≥0.08秒。
2. T波改变，对称性倒置，持续时间≥0.16秒。
3. 心肌梗死，出现异常Q波。
三、其他心电图异常的诊断标准。
1. 心室肥大，QRS波宽度≥0.12秒。
2. 心室传导阻滞，QRS波宽度≥0.12秒，伴有束支传导阻滞或高度房室传导阻滞。
3. QT间期延长，男性≥0.45秒，女性≥0.46秒。
4. 心脏起搏器功能，检测心脏起搏器的工作状态和性能。
动态心电图的诊断标准是临床医生判断心脏疾病的重要依据，但在实际应用中，还需要结合患者的临床症状、体征和其他辅助检查结果进行综合分析和判断。
因此，在进行动态心电图诊断时，临床医生需要全面了解患者的病史、症状和体征，结合动态心电图的检查结果进行综合分析，以提高诊断的准确性和可靠性。
总之，动态心电图的诊断标准对于心脏疾病的诊断和治疗具有重要的临床意义。
临床医生在进行动态心电图诊断时，需要严格按照标准进行分析和判断，结合患者的临床情况进行综合分析，以确保诊断的准确性和可靠性。
希望本文对动态心电图的诊断标准有所帮助，谢谢阅读。
心肌缺血心电图分析(详细参考)
心肌缺血心电图（一）——急性心肌缺血的心电图诊断标准急性心肌缺血时的心电图改变包括：一过性ST段偏移、一过性T波改变、一过性QT间期改变、J 波和J波电交替、Wellen’s综合征、一过性U波改变及一过性心律失常。
一、一过性ST段偏移及T波改变ST段偏移是损伤电流引起。
在心室肌细胞动作电位静息期和平台期（分别对应于心电图TQ段和ST段），缺血区与非缺血区之间存在电压梯度，形成损伤电流。
1、ST段偏移的正常范围（1）年龄≥40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.2mV，其余导联＜0.1mV；（2）年龄＜40岁男性，J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.25mV；（3）女性J点处ST段抬高正常值在V2、V3＜0.15mV，其余导联＜0.1mV；（4）V3R、V4R导联J点处ST段抬高正常值＜0.05mV，年龄低于30岁男性＜0.1mV；（5）V7-V9导联ST段抬高正常值＜0.05mV；（6）V2、V3导联J点处ST段压低正常值＜-0.05mV，其余导联＜-0.1mV。
2、急性心肌缺血的ST-T诊断标准连续两个导联新发的从J点开始的ST段抬高或ST-T改变：（1）ST段抬高：SV2-V3：男性≥40岁——≥2mm，＜40岁——≥2.5mm，女性各年龄段——≥1.5mm 其他导联：≥1mm急性期ST段的抬高呈多态性，常为斜型向上或弓背向上型，可与直立T波的升肢融合成单项曲线、墓碑样改变。
图1 ST段抬高的多态性（2）ST-T改变：V2-V3：ST段压低≥0.5mm，其他导联≥1mm；T波在R波为主或R/S＞1的导联倒置≥1mm（3）ST段下移：ST段下移多提示相对稳定的心内膜下心肌急性缺血。
当斑块不稳定而致管腔狭窄在短时间内加重，或在狭窄的基础上出现痉挛，此时由于冠脉分支间没有侧支循环形成，急性冠脉供血不足多引起透壁性心肌缺血，ST段弓背向上型抬高，幅度常达0.10mV以上，部分患者伴有QRS波增宽和T波高尖。
心肌缺血心电图
敏感性：
心绞痛未发作时，约一半的冠心病患者心电 图可以正常。
心绞痛发作时，约 10% 冠心病患者心电图可 以正常或仅有轻度 ST-T 变化。
特异性： 心电图ST-T改变是非特异性心肌复 极异常的共同表现
非心肌缺血患者：
其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、心包炎 以及瓣膜病
脑血管意外、自主神经调节障碍 低钾、高钾等电解质紊乱 药物影响（洋地黄）
心内膜下心肌缺血：高大T波
缺血心肌的复极较正常心肌的复极推迟， 复极由心外膜向心内膜进行，导致出现与 QRS主波方向一致的高大T波。 肢体导联T波>0.5 mv，胸导联>1.0 mv。
“缺血型”改变——T波改变
双肢对称，波形变窄，幅度增高或加深，顶端变锐。 缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓，QT间
期延长，T波向量背离缺血区，呈现对称性T波。 缺血发生于心内膜面，T波高而直立； 发生于心外膜面，使外膜面复极延迟并晚于内膜面，
出现对称性T波倒置。
T波对称性高尖直立
心外膜下心肌缺血：T波低平、双向、倒臵
引起心肌复极顺序的逆转： 心内膜复极在先而心外膜复极在后 即出现与正常方向相反的T波。
T波对称性倒臵
心肌缺血：冠状动脉血流量减少，心肌消耗糖原无 氧代谢，只能维持电活动，不能参与泵血功能。
心肌顿抑：心肌细胞的糖原储备大部分被耗竭，恢 复血供后不能立即恢复收缩功能。
心肌坏死：缺血时间过长心肌发生不可逆性坏死。
心肌缺血：影响心室复极的正常进行，心电图发生 异常改变
心电图： 发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检 查方法
外膜面的导联出现ST段压低； （2）心外膜下心肌损伤时，ST向量指向心外膜面导联，引起心外膜面的
导联出现ST段抬高。
心肌缺血的标准-概述说明以及解释
心肌缺血的标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述心肌缺血是一种常见的心脏疾病，指的是心脏供血不足导致心肌组织缺氧和营养不良。
心肌缺血对人体的影响非常严重，可能导致心绞痛、心肌梗死等严重后果。
心肌缺血的发生机制包括冠状动脉的狭窄或阻塞，以及心脏供血的不足。
当冠状动脉狭窄或阻塞时，血液流过心肌的供应管道将受到限制，从而导致心肌缺血。
此外，其他因素如血栓、血管痉挛等也会导致心肌缺血的发生。
心肌缺血在心电图上通常表现为特定的变化。
心电图是一种用来记录心脏电活动的检查方法，可以通过观察心电图的变化来判断是否存在心肌缺血。
不同类型的心肌缺血在心电图上的表现也有所不同，包括ST段抬高、T波倒置、QRS波群宽度增加等。
研究心肌缺血的标准具有重要的意义。
准确的心肌缺血标准可以帮助医生及早发现病情，进行及时治疗。
此外，心肌缺血标准的研究也有助于改进治疗方法和提高临床效果。
以上是关于心肌缺血的概述部分的内容，接下来本文将进一步介绍心肌缺血的定义以及在心电图上的表现特征。
1.2文章结构文章结构部分的内容可以包括以下要点：1. 说明文章的章节组织和内容安排：本文将按照以下章节顺序介绍心肌缺血的标准和诊断要点。
首先，我们将在第2.1节中定义心肌缺血，并介绍其含义和特征，同时描述心肌缺血的发生机制。
接着，在第2.2节中，我们将详细介绍心肌缺血在心电图上的表现特征，并解释不同类型心肌缺血的心电图变化。
最后，在第3节中，我们将总结心肌缺血的标准和诊断要点，并强调其重要性和应用价值。
此外，我们还将在第3.2节中探讨未来心肌缺血标准研究的方向，并提出改进现有标准的可能方法和技术。
2. 提醒读者将要涉及的主题：在本文中，我们将介绍心肌缺血的标准和诊断要点。
我们将首先定义心肌缺血，并讨论其发生机制。
随后，我们将详细介绍心肌缺血在心电图上的表现特征，并解释不同类型心肌缺血的心电图变化。
最后，我们将总结心肌缺血的标准和诊断要点，并探讨未来心肌缺血标准研究的方向，提出改进现有标准的可能方法和技术。
心肌缺血心电图
脑血管意外
洋地黄作用曲线
如何根据ST-T改变判断心肌缺血
一过性ST-T改变，动态观察
小结
一．心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的
异常
二．缺血型改变和损伤型改变，内膜与外膜
缺血的不同表现
三．ST-T改变还可见于其它情况，在应用心
电图判断心肌缺血时一定要结合临床， 强调动态改变
思考题
一．
心肌供血减少的心电图改变有那些？
或水平型,下移≥0.1mV
二．ST段抬高（透壁缺血）：多为一过性
心肌缺血ECG表现-缺血改变 重点
T波异常：
在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置 偶为T波对称高耸 对称性T波倒置或高耸价值较大
心内膜下心肌缺血 难点
－T波对称性高耸
心外膜下心肌缺血 难点
－T波对称性倒置
广泛导联的ST段下移
V1 I V2
II
V3
III V4 aVR V5 aVL aVF
V6
病例结局
该患者夜间死亡 ! ! 死亡原因---AMI
经验与教训
对于胸痛的病人首先考虑是否心源性
心电图正常不能完全排除心肌缺血 心肌缺血的心电图改变是一过性的
心肌缺血-损伤电流 重点
一．ST段下移（内膜缺血）：一般为下斜型
变异性心绞痛
病因： 短暂冠状动脉痉挛 心电图表现： 1、暂时性ST段抬高，伴高耸T波 对应导联的ST段下移
*变异性心绞痛*
ST-T改变原因
心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的 异常 其他器质性心脏病 心肌梗死 电解质紊乱及药物的影响 正常人
心肌梗死-T波倒置
电解质异常
左室肥厚
心肌缺血的诊断标准
心肌缺血的诊断标准
心肌缺血的诊断标准主要有以下几个方面的检查诊断：
第一，心电图检查，心电图检查是最常用的用来判断心肌缺血的检查，心电图主要是通过ST段以及T波的改变来判断，当心电图上表现为ST段下移以及T波低平或者倒置的改变，或者出现ST段抬高以及T波高尖的现象，都提示有心肌缺血的可能。
第二，核素心肌显像，核素心肌显像检查如果出现某个阶段的心肌充盈以及灌注缺损现象发生，提示存在心肌缺血现象。
第三，心脏彩超，部分冠心病患者引起心肌缺血时，心脏彩超常常出现节段性的室壁运动减弱现象，这种情况也间接提示存在心肌缺血。
心电向量图诊断心肌缺血的
Wellens综合征的心电图
V1
V3
ห้องสมุดไป่ตู้
心肌缺血与心肌梗死的心电图表现
Q波心肌梗死（Q波或非Q波）或缺血 ST段心肌梗死（ST抬高或不抬高）或缺血 T波心梗或缺血
心电图的T波： 可观察方向、大小和形状
心向量图的T环： 可观察角度、方向、形状、大小、
长宽比例、旋转方向和速度、QRS-T夹 角和与最大QRS的比例
正 常 T环
方向：与最大QRS向量相一致，形成QRS-T夹角 形状：T环的离心支与向心支在终点相交夹角＜ 30°，长/宽＞2.5、即呈椭圆形 运转速度：方向应与QRS的一致，即H面呈CCW， 即：慢-快-慢，其他面则不很恒定
心肌缺血心向量图T环的表现
（1）T环短小，即T／QRS＜1/4。 （2）T环转向异常（正常T环的转向为离心支有慢、快、慢和回心支快
的规律，环是展开的），转向异常的诊断意义较大，因而若横 面T环有转向异常，其价值等于两项阳性。 （3）T环长宽比例＜2.5（3个面均异常）。 （4）T环方位异常，即R-T夹角增大（额面＞40°、横面＞60°、右侧 面＞120 °）。 出现上述4项中1项为“大致正常”，2项为“提示心肌缺血”，3 项以上为“心肌缺血”。诊断时应排除继发性T向量改变。
最新动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断与评价
动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断与评价动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断与评价解放军总医院作者：卢喜烈朱力Holter检测已用于检查不稳定性心绞痛或冠脉痉挛性心绞痛，检测无痛性心肌缺血和评价抗心绞痛药物的治疗。
动态心电图是唯一可用于评价日常活动中心肌缺血及其严重性的方法。
（一）对心肌缺血的诊断1.诊断心肌缺血的价值研究表明，动态心电图记录的ST段变化和冠心病之间有很好的相关性，因而可以作为心肌缺血的诊断手段。
12导联动态心电图的出现能够更敏感地反映不同部位心肌缺血的表现，提高了心肌缺血检出的敏感性。
动态心电图与冠脉造影结果的比较，动态心电图诊断冠状动脉疾病的敏感性91%，特异性78%。
没有心绞痛的临床表现，但动态心电图或心电图可以记录到缺血型ST段和T波改变，则诊断为无痛型心肌缺血。
无痛型心肌缺血又可分为三种：①病人仅有缺血的客观证据，但完全无症状；②病人在心肌梗死后无症状，仍有缺血的客观证据；③病人有心绞痛发作，但有时心肌缺血发作时没有症状。
由于无痛型心肌缺血发作时病人没有明显症状，难以及时记录心电图，因此动态心电图监测是其诊断的主要工具。
2.心肌缺血的诊断标准1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfield医师1”标准，即ST 段压低至少1mm（0.1mV），发作持续时间至少1min，两次发作间隔至少1min。
1986年我国部分心血管专家通过开会决定我国也采用该标准作为动态心电图诊断心肌缺血的依据。
1999年，ACC/AHA的动态心电图⨯1⨯提出的“三个一”标准或“1指南中建议将“三个一”标准中的持续时间≥1分钟改为≥5min。
这一标准的修改更符合心肌缺血发作时的临床和病理生理过程。
由于引起ST段偏移的因素很多，发生的比例也比较高，因此在做出心肌缺血诊断和评价时，应注意排除其他因素的影响。
2003年9月在北京举行的动态心电图临床应用研讨会上，有关的专家就动态心电图诊断心肌缺血提出了一些补充意见，内容概述如下： 15min之间，很少超过20min，而超过30min者几乎没有。
心肌缺血的心电图报告
心肌缺血的心电图报告
病历号：XXX
姓名：XXX
性别：男
年龄：68岁
主诉：胸痛2小时
现病史：患者于2小时前突感胸痛，疼痛部位在胸骨后，呈剧烈压迫样疼痛，向左肩胛及左上肢放射，伴有气短、乏力等不适症状，为缓解疼痛，自行口服了硝酸甘油1片，效果不佳，于是到本院急诊就诊。
既往史：高血压、冠心病、糖尿病等病史，曾行支架置入术。
体格检查：查体未见异常。
辅助检查：
心电图：ST段压低，T波倒置；V1-V6 导联 ST段呈水平型压低，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈下斜型压低。
诊断：心肌缺血
治疗：立即给予氧疗、硝酸甘油、阿司匹林、肝素等联合治疗，缓解症状后行冠脉造影。
结论：上述心电图表现提示患者出现心肌缺血，提示患者病情
较为严重，应该尽快给予治疗。
请患者及时向医生咨询，听从医
生建议，定期随访。
动态心电图诊断对无痛性心肌缺血的意义
动态心电图诊断对无痛性心肌缺血的意义摘要】无痛性心肌缺血（SMI）是冠心病的最常见表现，大规律流行病学调查表明，SMI的发作直接可使心肌梗塞和猝死的发生率增加，是冠心病患者临床预后的独立预测因子[1]。
临床医生通过适当的抗缺血治疗，克减少SMI的发作次数，改善患者的预后。
因此SMI近年来再次成为冠心病领域的热点，与之相应，动态心电图（Holter）弥补了常规心电图只能记录静息状态的心电波形之不足,提高了心肌缺血的检出率,尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率.检测SMI的功能也越来越受到重视。
【关键词】无痛性心肌缺血动态心电图1.无痛性心肌缺血概述无痛性心肌缺血(SMI)是确有心肌缺血的客观证据(心电活动，左室功能，心肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛及心肌缺血相关的主观症状，临床又称为隐匿性心肌缺血[1]。
SMI是冠心病患者的最常见表现，大规模的流行病学调查表明，SMI的发作使心肌梗死和猝死的发生率增加，是冠心病患者临床预后的独立预测因子[2]。
将SMI分为3种类型：Ⅰ型：完全的SMI; Ⅱ型：心肌梗塞后有SMI发作；Ⅲ型：心绞痛患者伴有SMI..动态心电图(Holter)是临床检测SMI的重要方法之一，对评价SMI的预后有重要的临床意义。
无症状心肌缺血的发作能够导致心脏功能改变，心肌电生理活动及心肌代谢不正常，与有症状发作的心肌缺血比较具有同等程度的影响，且具有一些隐藏的并发症，主要有：(1)心律变态和心血管意外。
心律变态的发生与一过性心肌缺血的发作有密切的联系，且是致命性心律变态的重要影响起因。
Meissner等报道，美国每年45万人猝死，其中20%～50%死于缓慢性心律变态，在此之前或伴随，常伴有无症状性心肌缺血。
(2)无症状性心肌梗塞。
SMI病人易发生无症状性心肌梗塞，在心肌梗塞的病人中约有20%～25%为无症状的。
起病常以并发症的形式发生，如心律变态、心衰、心源性休克等，死亡率分明高于有痛性心肌梗塞病人。
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缺血心电图的经典实验
C、坏死（necrosis） infarction 方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时～1小时后 出现Q波，松钳 心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波 松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆
缺血心电图的经典实验
特点：
1、除极改变：Q波 2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失
（坏死）
II
aVL V3 V4
III
aVF V5 V6
V1
V2
前壁心梗
V3
V4
后壁心梗
前间壁心梗
心房梗死
如ECG导联出现P波增大，Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V 1 、V 2 导联P-R段压低>0.5mV，V 5 、 V 6 导联P-R段抬高>0.5mV伴有房性心律 失常，如房扑、房颤或房内传导阻滞及交 界心律，均应高度提示为心房梗死。
心电图
诊断
心肌缺血
兰大一院心脏中心
吴增颖
一般概念
冠状动脉性心脏病
冠脉狭窄 功能异常
心肌血供减少 临床：心绞痛 心电图：缺血改变
冠心病的诊断
冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天
心电图 负荷试验 提供心肌缺血的间接证据 心肌显象 提供导 临床症状 致缺血 冠状动脉造影及血管内超声 的结 – 确诊的重要手段 构基础 – 已成为冠心病治疗方法选择的基础
心包炎
预激综合征 心肌病 脑血管意外
心肌梗死
（3）近期：数周～3个月
心电图：T波由倒置逐渐
恢复；ST段已在基线；坏
死性Q波
（4）陈旧期：3个月以上
心电图：病理性Q波
心肌梗死
心肌梗死的心电图定位
Q波：透壁性 非Q波：非透壁性
ACS传统分型
急性冠状动脉综合征（ACS）
不稳定性心绞痛（UAP） 非Q波心肌梗死（NQMI）
Q波心肌梗死（QwMI）
以合并束支传导阻滞为表现 类型的AMI的ECG
当左束支传导阻滞（LBBB）患者遇下述ECG变化，亦应高度提示AMI : （1）V 4 ～V 6 导联出现q波，不论其q波如何窄小。 （2）V 5 、V 6 导联S波。 （3）V 5 、V 6 导联QRS波群振幅显著减小。 （4）V 1 ～V 4 或V 2 ～V 6 导联呈QS形。 （ 5）V 1 ～V 5 导联由QS型转为rS型，或原有rS型者r波增高。 （6）胸壁导联QRS波振幅较肢体导联QRS振幅小。 （7）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波并呈qrS或QS型。 AMI合并LBBB预后不佳，7天和24天病死率分别为18.5%、 22.2%，出院后8年生存率仅为20%。
右室梗死（RVI）
早期表现为右胸导联ST段抬高≥0.05mV 或右胸导联普遍ST段抬高≥0.05mV及ST 段抬高时T波直立，ST回到基线时，T波倒 置。当V 1 ～V 2 呈高T，V 5 ～V 6 T平 坦时，V 2 ～V 6 T>0.5mV时，为正后壁 心肌梗死（DPAMI）。
鉴别诊断
早期复极综合征
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
QwMI CK-MB正常 上限的2倍 CK-MB﹤正常 上限的2倍 UAP
NQMI
ACS病理生理
斑块破裂
不稳定斑块
血栓形成
血小板及凝血酶
血管收缩
内皮功能 血管活性物质
心肌梗死
I
aVR V1 V2
冠状动脉右室支 冠状动脉锐缘支 冠状动脉后降支 右室前壁 右室侧壁 右室后壁
冠状动脉供血
室间隔血供
冠状动脉前降支的间隔支 室间隔
乳头肌血供
冠状动脉前降支的对角支 冠状动脉回旋支 右冠状动脉 前乳头肌
前乳头肌
冠状动脉供血
窦房结血供
60%来自右冠状动脉的冠状支
40%来自左冠脉回旋支的左房前支
房室结血供
缺血心电图的经典实验
A、缺血（myocardial ischemia） 方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断几分钟 ―松钳 心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）； QRS波群不受影响
缺血心电图的经典实验
特点： 损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤
为暂时的
超微结构：可逆性改变，无细胞溶解； 除极完全不受影响
心肌缺血的心电图基本表现
心肌梗死 Q波 ↑↓ ↑ ＋ 非Q波 ↓ ↓↑ — 心绞痛 劳力性 ↓ ↓ — 变异型 ↓↑ ↑ —
缺血 T 损伤 ST 坏死 Q
心肌梗死
（1）早期（超急性期）： 几小时，一般<48小时 心电图：以损伤为主，T波 振幅升高，ST段抬高 （2）急性期：数小时～数 日 心电图：T波倒置；ST段由 抬高逐渐下降到基线；坏死 性Q波
舒张期灌注占 2/3 收缩期灌注占 1/3
心肌单位组织供血量占全身第一位, 是骨骼肌供血的30~40倍。
骨骼肌 大 脑 心 肌 0.2ml/100g 6.0ml/100g 6~8ml/100g
冠状动脉供血
左室血供
冠状动脉前降支的对角支 冠状动脉回旋支 冠状动脉后降支 左室前壁 左室侧壁 左室后壁
右室血供
90%来自右冠状动脉
10%来自左冠状动脉
冠状动脉供血比例
左室
供血支 对应心电图 部位
50%
30% 20%
前降支
回旋支 右冠状动脉V1~V5IaVF、V6 II、III、aVF
前壁
侧壁 下/后
心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位
冠状动脉储备力
定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称 为冠状动脉储备力。 机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。 正常值：5~6 计算公式：：最大血流量 静息血流量 缺血及症状：<2.6 可以出现症状
冠心病诊断
冠脉造影及血管内超声技术出现前
心电图 负荷实验 心肌显像 临床表现
提供心肌缺血的间接证据
心脏前观
心脏后观
冠状动脉解剖-冠脉开口
一般概念
冠状动脉供血特点： 1、左室射血10％进入冠状动脉 2、收缩期1／3 ，舒张期2／3
冠状动脉供血
冠状动脉充分灌注时， 占心输出量的5~10%
缺血心电图的经典实验
B、损伤（Injury） 方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断20分钟后 松钳 心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波） 抬高，单相曲线 松钳后：ST段恢复，T波恢复
缺血心电图的经典实验
特点： 1、复极影响扩大 2、损伤严重，细胞水肿变形，仍为可逆性
3、除极不受影响
ST段抬高的三种形态 A、上凹型； B、直线型； C、上凸型