中性粒细胞缺乏伴发热患者并发感染的规范诊疗
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中性粒细胞缺乏伴发热抗菌治疗原则
中性粒细胞缺乏伴发热抗菌治疗原则
中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。
由于免疫功能低下，感染的症状和体征常不明显，感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象。
其病情凶险，感染相关死亡率高。
常见病原体以细菌为主。
【治疗原则】
1.尽早开始经验治疗。
2.选择药物应覆盖可能引起严重并发症，威胁生命的常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确的病原学培养结果。
3.常规使用抗假单胞菌β-内酰胺类药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类可作为首选药物。
4.对于血液动力学不稳定者，可联合抗革兰阳性球菌的药物。
【病原治疗】
参照《血流感染》中的表 4-17“血流感染的病原治疗”。
粒细胞缺乏伴发热处理
初始经验性抗菌药物治疗
• 在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性使用抗菌药物。 • 初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率。 • 其原则是覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌， 直至获得准确的病原学培养结果。 • 有效的经验性抗菌药物治疗需要综合评估患者（危险度分层、感染部位、脏 器功能、耐药危险因素）、细菌（当地以及本单位／科室的流行病学和耐药 监测数据）以及抗菌药物本身（广谱、药物代谢动力学／药物效应动力学、 不良反应等）等多方面因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性 良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发病药物（如造血系统肿瘤的化疗 药物、免疫抑制剂等）之间是否存在不良反应的叠加。
• ANC（absolute neutrophil count） • *正常范围：1.8－6.0×109/L；
• *中性粒细胞数目越低，感染的机会越大；
• • &当ANC<0.5×109/L ，感染几率增加； &当ANC<0.1×109/L，特别是持续时间> 1周，感染的几 率 大大增加；
•Байду номын сангаас
&极低ANC持续时间>2周，几乎不可避免地发生任何严重和 难治性感染。
低危患者
• 初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药 物治疗。
• 推荐联合口服环丙沙星、阿莫西林-克拉维酸、左氧氟沙星或莫 西沙星。 • 在门诊接受治疗的低危患者，应得到密切的临床观察和恰当的 医疗处理，如病情加重最好能在1 h内到达医院。 • 不能耐受口服抗菌药物治疗或不能保证在病情变化时及时到达 医院的患者应住院治疗。
粒细胞缺乏伴发热处理
黔西南州人民医院血液科
粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗PPT
抗感染治疗的原则
经验性用药
在明确病原体之前，可根据临 床经验选择合适的抗感染药物 。
联合用药
在某些严重感染情况下，可能 需要联合使用多种抗感染药物 。
及时诊断
对粒细胞缺乏症患者发热应尽 早诊断，明确感染源。
针对性治疗
根据细菌培养和药敏试验结果 ，选择敏感的抗感染药物。
注意药物不良反应
密切监测抗感染药物的不良反 应，及时调整治疗方案。
代谢改变
发热可引起代谢增快，加 重心脏负担，导致心率加 快、呼吸急促等症状。
免疫功能抑制
发热可能导致机体免疫功 能降低，增加感染风险。
抗感染治疗的意义
控制感染源
及时有效的抗感染治疗能 够控制感染源，减轻病情 。
缓解症状
抗感染治疗有助于缓解发 热、咳嗽、疼痛等症状， 提高患者生活质量。
预防并发症
及时抗感染治疗可预防并 发症的发生，降低死亡率 。
分类
根据粒细胞缺乏的原因，可分为 先天性粒细胞缺乏症和后天获得 性粒细胞缺乏症。
病因与发病机制
病因
引起粒细胞缺乏症的病因多种多样， 包括遗传因素、免疫因素、药物因素 、感染因素等。
发病机制
粒细胞缺乏症的发病机制较为复杂， 涉及多种因素相互作用，包括免疫系 统异常、骨髓造血功能受损等。
临床表现与诊断
抗寄生虫药物
吡喹酮
对多种寄生虫感染有效，如血吸虫病 、肺吸虫病等。
青蒿素
主要用于疟疾的治疗，通过干扰疟原 虫的细胞膜结构及功能而起到抗疟作 用。
05
粒细胞缺乏症患者发热时的护理与预防
护理措施
监测体温
密切监测患者的体温变 化，及时发现并处理发
热。
保持清洁
“中性粒细胞缺乏伴发热处理”课件 (二)
“中性粒细胞缺乏伴发热处理”课件 (二)
- 中性粒细胞缺乏伴发热处理
中性粒细胞是人体免疫系统中的一种重要白细胞，它们能够在感染或
炎症时迅速增加并攻击病原体。
但是，在某些情况下，人体可能会出
现中性粒细胞缺乏的情况，这会导致身体对病原体的抵抗力下降，容
易感染并出现一系列严重的并发症。
而当中性粒细胞缺乏伴发热时，这更是需要引起我们的高度重视。
因
为发热是身体对于病原体的一种自我保护反应，如果中性粒细胞减少，身体就无法有效地对抗病原体，发热的反应也会减弱，这会给病情的
治疗带来一定的困难。
那么，对于中性粒细胞缺乏伴发热的治疗，主要应该从以下几个方面
入手：
1. 病因治疗：首先需要找出中性粒细胞缺乏的病因，如药物过敏、感
染或癌症等，针对不同的病因采取相应的治疗措施。
2. 支持治疗：针对中性粒细胞缺乏伴发热的病人，需要进行支持治疗，包括输液、补充营养、提高身体免疫力等。
3. 抗感染治疗：由于中性粒细胞缺乏会导致身体对病原体的抵抗力下降，因此需要进行抗感染治疗，以防止病情进一步恶化。
4. 中性粒细胞移植：在一些严重的中性粒细胞缺乏病例中，可能需要
进行中性粒细胞移植，以恢复身体的正常免疫功能。
总之，对于中性粒细胞缺乏伴发热的治疗，需要根据病因和病情采取不同的治疗措施，同时进行支持治疗和抗感染治疗，以尽快恢复身体的正常功能。
中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗文档PPT
有
无
针对性治疗
更广谱的联合或针对之前方 案未涉及的可疑病原菌
治疗
• 停用抗生素指征 1.中性粒细胞高于0.5×109/L,无发热 -优点：减少感染复发 -缺点：对粒细胞恢复缓慢者增加治疗费用、诱导
耐药菌产生 2.退热5天以上、一般情况良好、未发现明确感染
灶（中性粒细胞低于0.5×109/L）
-停药后密切观察，如有感染复发征象重新治疗
疗24小时后，于其他部位重新插管
治疗
• 3．持续发热／退热后再次发热的治疗 -调整抗生素后再治疗48～72小时发热仍持续
未退
-退热后尚未停用抗生素又再次发热者
以上情况高度怀疑真菌感染，应即进行相关检 查并经验性抗真菌治疗
侵袭性真菌感染的高危人群
• 急性白血病/MDS亚型
– 急性髓性白血病(复发) – 高危ALL
其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病率亦高于普通人群
2 0 0 7 :3 2 –4 2
大肠埃希菌
金黄色葡萄球菌
粒细胞减少／缺乏的鉴别诊断
-选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素作 为核心药物
首次治疗选择万古霉素？
13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率
生成障碍 尤其在经验性抗感染治疗无效时
敏情况
-最好选择最近一月内未曾使用过的抗生素 -选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素作
为核心药物
2006-2007年度 卫生部全国细菌耐药监测结果
全国革兰阴性杆菌 耐药情况报告
20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率
(%)
100
80
耐
药 60
率
62.3 63.1 67.2 71.3 55.3 56.3
粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗课件
繼發感染的病原學診斷難度大，而 且繼發感染的治療效差，死亡率高。與感 染相關的死亡主要由繼發感染引起。
三、初 始 評 估
1、採集病史：注意詢問旅遊史，寵物接觸 情況，結核接觸史，血液製品使用史，近 期抗生素使用史，家庭成員是否有類似症 狀。
2、查體：應著重檢查消化道、腹股溝、外 陰部、肛周區、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、 血管置管處。
原則上用藥時間持續至中性粒細胞>500
個/ul， 可考慮停藥。具體可依據感染
部位及病原學估計治療時間。
皮膚、黏膜感染者：4-7天
敗血症（沒有心內膜炎）：
病原體為G+菌 7-14天
病原體為G-菌 7-14天
金葡菌
14天
酵母菌
≧ 14天
鼻竇炎： 14-21天
肺炎： 14-21天
真菌感染（黴菌、酵母菌）：持續治 療直到臨床、微生物檢查、放射學檢 查均提示感染已控制
針對癌症患者支持治療的多國協 作組織於2000年制定的多國協作組 織評分標準（MASCC-危險評分系 統）
MASCC-評分系統
1. 病人年齡 ： ≧ 60歲或<60歲 2. 發熱時所在的地點 ： 院內？ 院外？ 3. 臨床症狀或體征：沒有？嚴重？ 4. 有無下列臨床體征：
脫水？合併真菌感染？低血壓？ COPD？
（一）需要初始治療的原因 1.感染的粒缺病人在臨床表現上與非 感染病人鑒別困難，現有的診斷性實驗 不能迅速、有效、高敏地區分發熱的原 因： 感染因素？非感染因素？
2. 粒細胞缺乏症患者的感染死亡率高 在患者出現感染徵象開始階段就應該
經驗性地使用大劑量廣譜抗生素，而選擇 適當的初始治療方案可以有效控制病情， 減輕副反應。
組織藥物濃度不夠？嚴重的粒細胞缺乏？ 根據病原學使用藥物，並可考慮粒系
三、初 始 評 估
1、採集病史：注意詢問旅遊史，寵物接觸 情況，結核接觸史，血液製品使用史，近 期抗生素使用史，家庭成員是否有類似症 狀。
2、查體：應著重檢查消化道、腹股溝、外 陰部、肛周區、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、 血管置管處。
原則上用藥時間持續至中性粒細胞>500
個/ul， 可考慮停藥。具體可依據感染
部位及病原學估計治療時間。
皮膚、黏膜感染者：4-7天
敗血症（沒有心內膜炎）：
病原體為G+菌 7-14天
病原體為G-菌 7-14天
金葡菌
14天
酵母菌
≧ 14天
鼻竇炎： 14-21天
肺炎： 14-21天
真菌感染（黴菌、酵母菌）：持續治 療直到臨床、微生物檢查、放射學檢 查均提示感染已控制
針對癌症患者支持治療的多國協 作組織於2000年制定的多國協作組 織評分標準（MASCC-危險評分系 統）
MASCC-評分系統
1. 病人年齡 ： ≧ 60歲或<60歲 2. 發熱時所在的地點 ： 院內？ 院外？ 3. 臨床症狀或體征：沒有？嚴重？ 4. 有無下列臨床體征：
脫水？合併真菌感染？低血壓？ COPD？
（一）需要初始治療的原因 1.感染的粒缺病人在臨床表現上與非 感染病人鑒別困難，現有的診斷性實驗 不能迅速、有效、高敏地區分發熱的原 因： 感染因素？非感染因素？
2. 粒細胞缺乏症患者的感染死亡率高 在患者出現感染徵象開始階段就應該
經驗性地使用大劑量廣譜抗生素，而選擇 適當的初始治療方案可以有效控制病情， 減輕副反應。
組織藥物濃度不夠？嚴重的粒細胞缺乏？ 根據病原學使用藥物，並可考慮粒系
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南【34页】
微生物学检查应当重视血培养结果。 粪便培养/中段尿定量培养/痰标本涂片检查和细菌培
养/支气管肺泡灌洗(BAL)检查/脑脊液培养、皮肤穿刺 活检等检查/各部位CT检查
初始经验性抗菌药物治疗
发热（≥38.3℃）和中性粒细胞缺乏（≤0.5×109/L）
低危 •预期中性粒细胞缺乏 ≤ 7d且 病情稳定和无临床合并症
多项研究显示碳青霉烯暴露是诱发高度耐药细菌的独立危 险因素：
✓CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）
✓CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）
✓SM（嗜麦芽窄食单胞菌）
碳青霉烯使用 （治疗天数/1000患者天数 柱状图）
耐碳青霉烯铜绿平均发生率 （分离数目/1000分泌标本 折线图）
碳青霉烯诱发CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）
非发酵菌近几年的耐药趋势
血液科病原菌近几年耐药变迁
注：头孢哌酮-舒巴坦，随着时代变迁，对于肠杆菌，非发酵菌依然保持低耐药率。
汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008；8（1）：1-9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）
血液科病原菌耐药率逐步上升，控制感染任重道远。
抗菌药物治疗的疗程
适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏 期间直至ANC≥0.5×l09/L.
对于有临床或微生物学感染证据的患者,疗程取决于特 定的微生物和感染部位
对无法解释的发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有 ANC≥0.5×l09/L时停药。
谢谢！
血液动力学不稳定
口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难
有任一种医学合并症 （包括但并不限于）
胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻 新发的神经系统改变或精神症状
养/支气管肺泡灌洗(BAL)检查/脑脊液培养、皮肤穿刺 活检等检查/各部位CT检查
初始经验性抗菌药物治疗
发热（≥38.3℃）和中性粒细胞缺乏（≤0.5×109/L）
低危 •预期中性粒细胞缺乏 ≤ 7d且 病情稳定和无临床合并症
多项研究显示碳青霉烯暴露是诱发高度耐药细菌的独立危 险因素：
✓CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）
✓CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）
✓SM（嗜麦芽窄食单胞菌）
碳青霉烯使用 （治疗天数/1000患者天数 柱状图）
耐碳青霉烯铜绿平均发生率 （分离数目/1000分泌标本 折线图）
碳青霉烯诱发CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）
非发酵菌近几年的耐药趋势
血液科病原菌近几年耐药变迁
注：头孢哌酮-舒巴坦，随着时代变迁，对于肠杆菌，非发酵菌依然保持低耐药率。
汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2008；8（1）：1-9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）
血液科病原菌耐药率逐步上升，控制感染任重道远。
抗菌药物治疗的疗程
适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏 期间直至ANC≥0.5×l09/L.
对于有临床或微生物学感染证据的患者,疗程取决于特 定的微生物和感染部位
对无法解释的发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有 ANC≥0.5×l09/L时停药。
谢谢！
血液动力学不稳定
口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难
有任一种医学合并症 （包括但并不限于）
胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻 新发的神经系统改变或精神症状
中性粒细胞缺乏抗感染指南
高危患者需要住院治疗，静脉应用可覆盖铜 绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗 菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β 内酰胺 类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁或 美罗培南或 帕尼培南-倍他米隆）、头孢吡肟 或头孢他啶。当有并发症［例如低血压和
（或）肺炎］、疑有或确诊为耐药菌感染时， 可加用其他抗菌药物。
谢谢！
（3）肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上 限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率＜ 30ml/min）。
2、低危患者：低危患者是指中性粒细胞缺乏 预计在7天内消失，无活动性合并症，同时肝 肾功能正常或损害较轻并且稳定。需要注意 的是：不符合上述低危标准的患者在临床上 均应按照高危患者指南进行治疗。
四、门诊、体格检查、实验室检
详细的病史询问和体格检查是对患者进行评 估时的基本工作。
实验室检查应包括完整血细胞计数、血肌酐 和尿素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆 红素测定等。并应至少每3天进行复查。
微生物学检查应当重视血培养结果。做血培 养时推荐至少同时行两套培养检查。
如果患者经验性抗菌药物治疗后仍持续热， 可以每间隔2天进行1次重复培养。
一、流行病学
10%~50%的实体肿瘤患者和>80%的造血系 统恶性肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与 中性粒细胞缺乏有关的发热。造血系统恶性
肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴感染相关死亡率 高达11% 。在目前国内医疗条件下，当外周 血WBC<0.5×109/L时，感染发生率明显增高。
中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症状常不 典型，常见的感染部位有上呼吸道、肺部、 消化道、皮肤软组织和血流。 消化道感染发
织炎，导管血培养阳性结果出现时间早于同时抽取 的外周血标本）； ⑤任一部位的皮肤或软组织感染；
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南
中国中性粒细胞缺乏伴发热患 者抗菌药物临床应用指南 （2016年版）
概念
1．中性粒细胞缺乏 患者外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5 × 109/L 或预计48 h后ANC < 0.5× 109/L；严重中性粒细胞缺乏： ANC <0.1× 109/L。 2．发热：口腔温度单次测定≥38.3 ℃（腋温≥ 38.0 ℃） 或≥38.0 ℃（腋温≥37.7 ℃）持续超过1 h。中性粒细 胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定 植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。
13
初始经验性抗菌药物治疗
4、在既往发生过耐药菌定植或感染的患者，选择初始经验性 用药应慎重，建议参考ECIL-4指南。 5、既往有产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌定植或感染史者， 可选择碳青霉烯类；既往有产碳青霉烯酶菌（CRE）或耐药 非发酵菌定植或感染史者，建议选择β-内酰胺酶抑制剂复合 制剂联合磷霉素、替加环素等
抗菌药物的调整
17
抗菌药物的调整
18
抗菌药物预防用药的指征
1、对于高危患者，推荐预防性用药，可选择氟喹诺酮类药物、磺 胺甲恶唑／甲氧苄氨嘧啶，不建议预防性应用第三代头孢菌素。 最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从中性粒细 胞缺乏开始应用至ANC> 0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复证据。 需要注意的是，长期预防性应用喹诺酮类药物可能导致革兰阳 性球菌感染，并可能导致细菌耐药性增加。对于低危患者，不推 荐预防性应用抗菌药物。
初始经验性抗菌药物治疗
4、临床疑有导管相关严重感染（例如经导管输液时出现寒 颤以及导管穿刺部位蜂窝织炎、导管血培养阳性结果出现时 间早于同时外周血标本）； 5、任何部位的皮肤或软组织感染； 6、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青 霉素肺炎链球菌定植 7、预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头孢他啶时出 现严重黏膜炎。
概念
1．中性粒细胞缺乏 患者外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5 × 109/L 或预计48 h后ANC < 0.5× 109/L；严重中性粒细胞缺乏： ANC <0.1× 109/L。 2．发热：口腔温度单次测定≥38.3 ℃（腋温≥ 38.0 ℃） 或≥38.0 ℃（腋温≥37.7 ℃）持续超过1 h。中性粒细 胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定 植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。
13
初始经验性抗菌药物治疗
4、在既往发生过耐药菌定植或感染的患者，选择初始经验性 用药应慎重，建议参考ECIL-4指南。 5、既往有产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌定植或感染史者， 可选择碳青霉烯类；既往有产碳青霉烯酶菌（CRE）或耐药 非发酵菌定植或感染史者，建议选择β-内酰胺酶抑制剂复合 制剂联合磷霉素、替加环素等
抗菌药物的调整
17
抗菌药物的调整
18
抗菌药物预防用药的指征
1、对于高危患者，推荐预防性用药，可选择氟喹诺酮类药物、磺 胺甲恶唑／甲氧苄氨嘧啶，不建议预防性应用第三代头孢菌素。 最佳的开始给药时间和给药持续时间尚无定论，推荐从中性粒细 胞缺乏开始应用至ANC> 0.5×109/L或出现明显的血细胞恢复证据。 需要注意的是，长期预防性应用喹诺酮类药物可能导致革兰阳 性球菌感染，并可能导致细菌耐药性增加。对于低危患者，不推 荐预防性应用抗菌药物。
初始经验性抗菌药物治疗
4、临床疑有导管相关严重感染（例如经导管输液时出现寒 颤以及导管穿刺部位蜂窝织炎、导管血培养阳性结果出现时 间早于同时外周血标本）； 5、任何部位的皮肤或软组织感染； 6、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青 霉素肺炎链球菌定植 7、预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头孢他啶时出 现严重黏膜炎。
中性粒细胞缺乏伴发热患者并发感染的规范诊疗
特征
粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻 无低血压(收缩压>90mm Hg) 无慢性阻塞性肺疾病 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史 不伴有需静脉补液的脱水症状 粒缺伴发热，症状明显 无需入院治疗 年龄<60岁
分值
5 5 4 4 3 3 3 2
• 高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗 • 低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗
定义
中性粒细胞缺乏 ANC< 0.5×109/L 预计48h后 ANC < 0.5×109/L 严重粒缺ANC< 0.1×109/L
“功能性粒缺”
Text
定义
发热
口腔T≧38.3 ℃
口腔T≧38 ℃ 并持续 1h以上
避免腋下和直肠测T
老年和状况不良病人 可能低体温
中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查
抗菌药物调整方案
起始抗生素
头孢菌素类
调整抗生素
➢亚胺培南 ➢美罗培南 加用 ➢氨基糖苷类药物 ➢环丙沙星 ➢氨曲南 ➢万古霉素
调整抗生素
➢真菌 ➢耐药G+球菌 ➢碳青霉烯耐药G-菌 ✓头孢哌酮-舒巴坦
NCCN-起始治疗无效患者的后续治疗
感染部位未明确
病情稳定
病情不稳定
感染部位明确
继续起始抗感染治疗 持续发热超过4天， 经验性抗真菌治疗
NCCN-不同感染部位及病原菌的疗程
感染部位和病原菌 皮肤软组织
G-或G+细菌 血流感染 金葡菌
酵母菌 鼻旁窦 细菌性肺炎
真菌
念珠菌 霉菌
病毒
单纯疱疹和带状疱疹 流感病毒(奥司他韦)
疗程 7-14天 10-14天 血培养阴性和心脏超声正常后至少2周 血培养阴性后至少2周 10-21天 10-21天 血培养阴性后至少2周 至少12周 7-10天
粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻 无低血压(收缩压>90mm Hg) 无慢性阻塞性肺疾病 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史 不伴有需静脉补液的脱水症状 粒缺伴发热，症状明显 无需入院治疗 年龄<60岁
分值
5 5 4 4 3 3 3 2
• 高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗 • 低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗
定义
中性粒细胞缺乏 ANC< 0.5×109/L 预计48h后 ANC < 0.5×109/L 严重粒缺ANC< 0.1×109/L
“功能性粒缺”
Text
定义
发热
口腔T≧38.3 ℃
口腔T≧38 ℃ 并持续 1h以上
避免腋下和直肠测T
老年和状况不良病人 可能低体温
中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查
抗菌药物调整方案
起始抗生素
头孢菌素类
调整抗生素
➢亚胺培南 ➢美罗培南 加用 ➢氨基糖苷类药物 ➢环丙沙星 ➢氨曲南 ➢万古霉素
调整抗生素
➢真菌 ➢耐药G+球菌 ➢碳青霉烯耐药G-菌 ✓头孢哌酮-舒巴坦
NCCN-起始治疗无效患者的后续治疗
感染部位未明确
病情稳定
病情不稳定
感染部位明确
继续起始抗感染治疗 持续发热超过4天， 经验性抗真菌治疗
NCCN-不同感染部位及病原菌的疗程
感染部位和病原菌 皮肤软组织
G-或G+细菌 血流感染 金葡菌
酵母菌 鼻旁窦 细菌性肺炎
真菌
念珠菌 霉菌
病毒
单纯疱疹和带状疱疹 流感病毒(奥司他韦)
疗程 7-14天 10-14天 血培养阴性和心脏超声正常后至少2周 血培养阴性后至少2周 10-21天 10-21天 血培养阴性后至少2周 至少12周 7-10天
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南2016年版
贾文祥主编. 医学微生物学. 人民卫生出版社 2005.
不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、 两端钝圆、散在或个别成双排列、 大小(0.6～1.0) μm×(1.0～1.6) μ m 的 杆状(球杆状)细菌。 图中显示的是鲍曼不动杆菌。
陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期
三、诊断
五、初始经验性抗菌药物治疗
⑤任何部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐 青霉素肺炎链球菌定 植； ⑦预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头 孢他啶时 出现严重黏膜炎。
五、初始经验性抗菌药物治疗
如替加环素抗菌谱广，但在铜绿假单胞菌感染时 ，需与β内酰 胺酶抑制剂复合制剂联合使用；
考虑病情进展为真菌、 病毒或其它病原体所致
无发热
发热
维持初始治疗
转化为窄谱抗生素 若为联合用药
停药其中任意一种 无发热≥48 h考虑 72小时后停用抗生
重新诊断，可考虑真菌或其它病原体 维持原治疗方案或换用窄谱抗生素 若为联合用药，则停用氨基甙类、
喹诺酮类、粘菌素或任意一种抗革兰氏 阳性菌药物
七、抗菌药物治疗的疗程
. 耐药菌感染不是本中心
.哌拉西林+庆大霉素
中性粒细胞缺乏伴发热常见原因
五、初始经验性抗菌药物治疗
治疗策略
降阶梯策略
适应症
.临床表现复杂 .存在耐药定植菌 .有耐药菌感染病史
.耐药菌感染是本中心 中性粒细胞缺乏伴发热 常见原因
抗菌药物选择
.碳青霉烯类+氨基甙类或喹诺酮类 . β-内酰胺+利福平 .糖肽类、利奈唑胺等覆盖耐药革兰氏阳性 耐药菌的药物
感染类型
疗程
.肺感染
不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、 两端钝圆、散在或个别成双排列、 大小(0.6～1.0) μm×(1.0～1.6) μ m 的 杆状(球杆状)细菌。 图中显示的是鲍曼不动杆菌。
陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期
三、诊断
五、初始经验性抗菌药物治疗
⑤任何部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐 青霉素肺炎链球菌定 植； ⑦预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头 孢他啶时 出现严重黏膜炎。
五、初始经验性抗菌药物治疗
如替加环素抗菌谱广，但在铜绿假单胞菌感染时 ，需与β内酰 胺酶抑制剂复合制剂联合使用；
考虑病情进展为真菌、 病毒或其它病原体所致
无发热
发热
维持初始治疗
转化为窄谱抗生素 若为联合用药
停药其中任意一种 无发热≥48 h考虑 72小时后停用抗生
重新诊断，可考虑真菌或其它病原体 维持原治疗方案或换用窄谱抗生素 若为联合用药，则停用氨基甙类、
喹诺酮类、粘菌素或任意一种抗革兰氏 阳性菌药物
七、抗菌药物治疗的疗程
. 耐药菌感染不是本中心
.哌拉西林+庆大霉素
中性粒细胞缺乏伴发热常见原因
五、初始经验性抗菌药物治疗
治疗策略
降阶梯策略
适应症
.临床表现复杂 .存在耐药定植菌 .有耐药菌感染病史
.耐药菌感染是本中心 中性粒细胞缺乏伴发热 常见原因
抗菌药物选择
.碳青霉烯类+氨基甙类或喹诺酮类 . β-内酰胺+利福平 .糖肽类、利奈唑胺等覆盖耐药革兰氏阳性 耐药菌的药物
感染类型
疗程
.肺感染
中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南
中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南中性粒细胞缺乏伴发热是一种常见的临床情况，引起该现象的原因可能是造血系统遗传缺陷、药物反应、感染及其他疾病等。
在这种情况下，治疗的关键是合理选择抗菌药物，以帮助患者克服感染并预防并发症。
本文将针对中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物的临床应用作出指南，以帮助医生在治疗过程中做出更好的决策。
诊断和分类中性粒细胞缺乏伴发热是指在血液中中性粒细胞数量低于正常范围，以及体温升高的情况。
诊断此病的确切原因非常重要，因为它能够指导抗菌药物的选择和使用。
根据临床情况及病因，中性粒细胞缺乏伴发热可分为天生性和后天性两种类型。
其中，天生性中性粒细胞缺乏综合症（CGD）和淋巴组织增生性疾病（LGL）等为典型疾病。
后天性中性粒细胞缺乏伴发热是由于各种感染、药物等因素引起。
抗菌药物的选择在选择抗菌药物时，应根据病因和病情做出最佳决策。
以下是抗菌药物的选择原则：非特异性抗菌药物长期使用非特异性抗菌药物如青霉素、头孢菌素等，对于中性粒细胞缺乏患者是不可取的。
因为非特异性抗菌药物往往不能有效地抑制由肠道产生的革兰阴性菌，这些细菌可能会引起严重的感染。
特异性抗菌药物特异性抗菌药物是面对特定病原菌的药物，如链霉素、氟康唑等。
这些药物的使用必须根据药敏试验结果选择，以避免不必要的药物使用，又能够避免药物的耐药性。
针对感染严重的患者，特异性抗菌药物是首选。
抗真菌药物对于中性粒细胞缺乏伴发真菌感染的患者，需要使用抗真菌药物如伊曲康唑。
但需要注意的是，这些药物会对肝脏产生损害，因此应该密切关注患者的肝功能。
免疫增强剂免疫增强剂是一类药物，能够增强患者的免疫力，减少感染发生的可能性。
这些药物包括白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等。
但是需要注意的是，免疫增强剂并非适用于所有患者，应该根据治疗的具体情况选择。
以上抗菌药物的选择原则可以帮助医生在治疗过程中正确选择抗菌药物，并避免不必要的药物使用。
化疗粒细胞缺乏合并发热的管理
化疗粒细胞缺乏合并发热的管理初步评估应着重确定感染可能的部位、致病菌和评估发生感染相关并发症的风险，立即进行特定部位的病史采集和体检，经验性的抗生素应该即刻使用。
发热和粒细胞缺乏患者常见的感染部位（如消化道、皮肤、肺、泌尿系、直肠肛窦等部位）应充分评估。
患者的主要合并症、药物治疗史、上次化疗时间、近期抗生素治疗及暴露于家庭感染成员的重要因素也应考虑。
最初的实验室影像学评估应该包括血常规和血生化检查，根据症状决定是否行血氧饱和度和尿液分析。
所有存在呼吸道症状或体征的患者均应检查胸部X光片，然而合并肺部感染的中性粒细胞减少患者的胸片可能无阳性征象。
一、血培养在完善检查过程中或检查后应立即采集培养标本，且应同时培养两份血样。
血培养标本有如下3种采集方式：①一份采自外周静脉，一份采自中心静脉导管；②两份都采自外周静脉；③两份都采自静脉导管。
采自静脉导管的标本培养阳性率低于采自外周静脉的标本。
分别采集静脉导管和外周静脉血标本有助于鉴别静脉导管是否是血行感染的病源。
《指南》专家组的共识认为，采血量是血培养最重要的影响因素；此外，专家组建议分别培养一份外周静脉标本和一份静脉导管标本来区分导管相关感染和继发感染。
二、初步经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗是处理发热和粒细胞缺乏的基础，在没有快速、敏感和特异性的检测诊断手段来区别感染性和非感染发热的现状下，这种方法是非常必要的。
为降低严重感染患者的死亡率，所有中性粒细胞减少患者在出现第一个感染症状（如发热）时均应给予经验性广谱抗生素治疗。
基于大型随机临床试验的数据，许多高效的抗生素治疗方案可供选择，并被《指南》推荐。
根据许多大型、随机、对照临床试验的结果，专家组推荐发热性中性粒细胞缺乏初步经验性抗生素使用方法如下：①静脉抗生素单药治疗（Ⅰ类推荐），如亚胺培南/西司他汀、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或广谱抗假单孢菌的头孢菌素；②选择经验性抗生素治疗时应考虑当地检测机构报道的细菌敏感性。
化疗后中性粒细胞缺乏并发热治疗要点解读
粒缺性发热的估计死亡率
70 90% 35 45% 10 20%
血液恶性肿瘤
可达11%
实体瘤
– G+细菌 – G-细菌
化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治 疗要点解读
5%
5% 18%
患者发生严重感染并发症的风险评估
风险评估可确定经验性抗菌药物治疗的 方式（口服或静脉给药）
治疗场所（住院或门诊） 抗菌治疗疗程 常用评估方法有临床评估和MASCC评估
宿主易感因素
(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷 (2)中性粒细胞减少 (3)粘膜屏障的破坏 (4)皮质激素和其它淋巴毒性药物 (5)造血干细胞移植 (6)脾切除和功能性无脾
化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治 疗要点解读
病原学特点
60s,70s: 以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主 80s—至今：G+菌开始有上升的趋势
初次评估的实验室检查及细菌培养
实验室检查
• 全血细胞计数 • 白细胞分类计数 • 血小板计数 • 血浆肌酐浓度 • 尿素氮浓度 • 电解质浓度 • 肝转氨酶浓度 • 总胆红素浓度
血培养
• 至少两组血培养 −中心静脉插管：分别来自导
管内和外周静脉 −无中心静脉插管：来自不同
穿刺部位 • 可疑感染部位培养 • 患者体重<40kg时，血培养
严重中性粒细胞缺乏（≤ 0.1×109/L ）
或预期中性粒细胞缺乏持续＞7天 有任一种内科合并症，包括：
血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻 胃肠道症状，包括腹痛、腹泻 新发的神经系统或精神状态的改变、 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 新出现的肺部浸润或低氧血症，或有慢性肺部疾病 肝、肾功能不全（定义为转氨酶水平＞5×正常值、肌酐清除率＜ 30mL/min) 。
70 90% 35 45% 10 20%
血液恶性肿瘤
可达11%
实体瘤
– G+细菌 – G-细菌
化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治 疗要点解读
5%
5% 18%
患者发生严重感染并发症的风险评估
风险评估可确定经验性抗菌药物治疗的 方式（口服或静脉给药）
治疗场所（住院或门诊） 抗菌治疗疗程 常用评估方法有临床评估和MASCC评估
宿主易感因素
(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷 (2)中性粒细胞减少 (3)粘膜屏障的破坏 (4)皮质激素和其它淋巴毒性药物 (5)造血干细胞移植 (6)脾切除和功能性无脾
化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治 疗要点解读
病原学特点
60s,70s: 以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主 80s—至今：G+菌开始有上升的趋势
初次评估的实验室检查及细菌培养
实验室检查
• 全血细胞计数 • 白细胞分类计数 • 血小板计数 • 血浆肌酐浓度 • 尿素氮浓度 • 电解质浓度 • 肝转氨酶浓度 • 总胆红素浓度
血培养
• 至少两组血培养 −中心静脉插管：分别来自导
管内和外周静脉 −无中心静脉插管：来自不同
穿刺部位 • 可疑感染部位培养 • 患者体重<40kg时，血培养
严重中性粒细胞缺乏（≤ 0.1×109/L ）
或预期中性粒细胞缺乏持续＞7天 有任一种内科合并症，包括：
血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻 胃肠道症状，包括腹痛、腹泻 新发的神经系统或精神状态的改变、 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 新出现的肺部浸润或低氧血症，或有慢性肺部疾病 肝、肾功能不全（定义为转氨酶水平＞5×正常值、肌酐清除率＜ 30mL/min) 。
中性粒细胞缺乏伴发热的处理
低危
高危
环丙沙星 + 阿莫西林/克拉维酸
口服用药
静脉用药
不需要万古
需要万古
碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星?
氨基糖甙类 + 碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星?
中性粒细胞减少是血液科感染的主要危险因素
对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数< 0.5 ×109/L 组感染率显著高于中性粒细胞数≥1.0 ×109/L 组
感染率=感染例次数/病人例次数
16.03 (21/131)
29.60 (37/125)
91.82 (146/159)
感染风险评估
住院
静脉治疗
低危（无以上因子，并具有多数以下情况）： 门诊病人出现发热 无需要住院治疗或密切观察的相关急性合并疾病 预计严重粒细胞减少持续时间短（≤100/mcL＜7天） 体能状态良好（ECOG 0-1） 无肝功不全 无肾功不全 MASCC风险指数≥21
单击此处添加大标题内容
感染风险评估
血培养×2次（每次2瓶，每瓶至少10ml）
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。
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10-14天 血培养阴性和心脏超声正常后至少2周 血培养阴性后至少2周 10-21天 10-21天 血培养阴性后至少2周
至少12周
7-10天 免疫功能正常5天 免疫功能缺陷10天
抗C≤0.1×109/L或持续时间>7d
预防用药：氟喹诺酮类药物
左氧氟沙星（口腔黏膜炎相关的侵袭性草绿色链球菌
5
4 4 3
粒缺伴发热，症状明显
无需入院治疗 年龄<60岁
3
3 2
• 高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗 • 低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗
NCCN-粒细胞减少伴感染的严重程度评估
评估
高危 院内感染 合并症或临床不稳定 预期粒细胞减少≥7天 肝功能不全(转氨酶≥5倍正常 值上限) 肾功能不全(CCr<30ml/min) 原发病未能控制 肺炎或其他复杂感染 3-4度粘膜炎 MASCC指数<21
老年和状况不良病人 可能低体温
中性粒细胞缺乏伴发热患者的评估检查
临床表现
实验室检 查
微生物学检测 至少两组血培养
炎症症状和体征
不明显 发热常见征象
全血细胞计数 血浆肌酐和尿素氮 水平 电解质浓度 肝转氨酶浓度 总胆红素浓度 每3天重复一次
中心静脉插管：分别
来自导管内和外周静 脉 无中心静脉插管：来 自不同穿刺部位 中段尿培养 粪艰难梭菌培养 痰培养 BAL培养 CSF培养
既往及个人史：
合并症、既往感染 及用药史、HIV和 结核史、旅游、宠 物和血制品使用史 体检：注意埋管 、皮肤、肺和鼻旁 窦、消化道、肛周 和阴道周围。
皮肤穿刺活检
影像学检查和炎症相关实验室检查
CT 检查：
有呼吸道症状和体征，应行胸部CT 以排除肺炎。 有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT
缺乏持续＞7 d
有以下任一种临床合并症 ①血流动力学不稳定 ②口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽 困难 ③胃肠道症状，包括腹痛、恶 心、呕吐或腹泻 ④新发的神经系统改变或精神 症状 ⑤血管内导管感染，尤其是导 管隧道感染 ⑥新发的肺部浸润或低氧血症 ，或有潜在的慢性肺部疾病。 肝功能不全(转氨酶≥5倍正常 值上限) 肾功能不全(CCr<30ml/min)
泛昔洛韦 更昔洛韦 膦甲酸钠
移植后至少30天
巨细胞病毒必须抢先治疗 移植后1~6个月 阿仑单抗治疗后至少2个月
小结
粒细胞缺乏伴发热患者的风险评估
初始检查
初始经验性抗菌药物应用
抗菌药物调整 抗菌药物疗程 预防时机和策略
氟康唑、米卡芬净
氟康唑、米卡芬净 Posaconazole、伏 立康唑、棘白菌素、 两性霉素
病毒感染的预防
危险度 疾病/治疗类型
•自体干细胞移植 •淋巴瘤 •多发性骨髓瘤 •慢性淋巴细胞白血病 •嘌呤拟似物 急性白血病 •诱导化疗 •巩固化疗 硼替唑咪 带状疱疹病毒
病毒感染类型
预防药物
预防持续时间
初始经验性用药中加入抗G+菌药物指征
①血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据
②X线影像学确诊的肺炎
③血培养为革兰阳性菌
④临床疑有严重导管相关感染
⑤任一部位的皮肤或软组织感染 ⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎链球菌定植 ⑦已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严 重黏膜炎
NCCN-粒细胞减少并发感染的起始治疗
皮肤软组织
蜂窝组织炎、疱疹
球菌、病毒
中枢神经系统
神经定位症状，CT、 MRI，脑脊液异常
细菌、病毒
肺部感染治疗
高危
检查 –血培养、痰培养 –鼻腔冲洗查病毒 –血清G和GM试验 –肺泡灌洗 –胸部CT 用药(在广谱抗生素的基 础上) 阿奇霉素、喹诺酮 抗真菌 抗病毒(流感病毒) 抗PCP 万古霉素和利奈唑胺 检查
抗真菌、抗病毒治疗
鼻旁窦
万古霉素、两性霉素
腹痛
梭状芽胞杆菌、厌氧菌
甲硝唑、抗厌氧菌感染
肛周
肛周疼痛、红肿
厌氧菌、肠球菌
抗厌氧菌和肠球菌感染
NCCN-特定部位感染治疗(2)
感染部位 临床表现 病原菌 治疗
肠道
腹泻
梭状芽胞杆菌、病毒
甲硝唑、抗病毒感染
导管相关性感染
导管部位炎症
球菌
万古霉素
万古霉素、阿昔洛韦、 伐昔洛韦、泛昔洛韦 头孢吡肟或头孢他啶+ 万古霉素+氨苄青霉素 美罗培南+万古霉素
MASCC( Multinational Association for Supportive Care in Cancer) 风险评估
MASCC风险指数评分
特征
粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻
分值
5
无低血压(收缩压>90mm Hg)
无慢性阻塞性肺疾病 实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史 不伴有需静脉补液的脱水症状
NCCN-特定部位感染治疗(1)
感染部位 临床表现 病原菌 单纯疱疹、真菌、白血 病浸润 真菌 治疗 抗疱疹病毒、抗真菌治 疗 氟康唑、伏立康唑、棘 白菌素 抗疱疹病毒治疗
坏死性溃疡
口腔粘膜
鹅口疮
疱疹
单纯疱疹或带状疱疹 单纯疱疹、真菌、巨细 胞病毒 细菌或曲霉菌和接合菌
食道
胸骨后疼痛或吞咽困难 鼻旁窦压痛、肛周蜂窝组织炎、 鼻腔溃疡、单侧眼睛流泪 肝功能异常、CT或超声异常
感染引起的发热
治疗终点： ANC≥0.5x109/L或更长；根据病原体或感染 部位确定
不同感染部位及病原菌的疗程
感染部位和病原菌 深部组织感染 心内膜炎 化脓性血栓性静脉炎 血流感染＞72小时 金黄色葡萄球菌、铜绿假单 胞菌或分枝杆菌所引起的导 管相关性血流感染 MRSA血流感染
疗程
＞4周或至病灶愈合、症状消失
静脉内抗生素(联合)
静脉内抗生素(单药) 口服抗生素
氨基糖甙类+抗假单
亚胺培南 美罗培南
胞菌青霉素
氨基糖甙类+广谱头 孢菌素 环丙沙星+抗假单胞
环丙沙星+阿莫西林/克 拉维酸钾 环丙沙星+克林霉素(青
哌拉西林/他唑巴坦
头孢吡肟 头孢他啶
菌青霉素
霉素过敏者)
适合高危患者 适合高危患者 适合低危患者
血流（10%-25%)
无明确感染部位 20%-30%
细菌 G+细菌感染上升尔 后稳定 ESBL大肠埃希菌和 克雷伯菌上升 MRSA和VRE均上 升
真菌 >1周念珠菌血症 >2周曲霉菌感染
中国粒缺患者感染常见致病菌
G+致病菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌，包括MRSA 肠球菌，包括VRE 链球菌属 大肠埃希菌
低危
门诊病人
无合并症 预期粒细胞减少<7天 一般情况良好 无肝肾功能不全
MASCC指数≥21
住院治疗(静脉使用抗生素)
住院治疗;门诊;家庭治疗
初始经验性抗菌药物治疗
初始经验性抗菌药物治疗原则
覆盖最常见和毒力较强的病原菌
杀菌活性
抗假单胞菌活性 良好安全性 不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰阳性球菌活性药物）作为初 始抗菌药物治疗的一部分 高危患者需要住院治疗 低危患者可以门诊治疗，但需保证临床观察和恰当医疗处理，病 情加重患者1h到达医院。
中危
单纯疱疹病毒
阿昔洛韦 伐昔洛韦 泛昔洛韦 阿昔洛韦
粒细胞计数恢复
带状疱疹病毒
干细胞移植后30天
单纯疱疹病毒
伐昔洛韦 泛昔洛韦 阿昔洛韦 伐昔洛韦 泛昔洛韦 阿昔洛韦
粒细胞计数恢复
异基因干细胞移植至少1年 接受阿仑单抗至少2个月
高危
•阿仑单抗 •异基因干细胞移植
单纯疱疹病毒
带状疱疹病毒
巨细胞病毒
伐昔洛韦
至少需要14 d 使用糖肽类药物和达托霉素等治疗至少 14 d 体温正常后需持续抗菌药物治疗5～7 d
耐甲氧西林凝固酶阴性的葡 萄球菌或肠球菌引起的血流 感染
NCCN-不同感染部位及病原菌的疗程
感染部位和病原菌 皮肤软组织 7-14天 疗程
G-或G+细菌
血流感染 金葡菌 酵母菌 鼻旁窦 细菌性肺炎 念珠菌 真菌 霉菌 单纯疱疹和带状疱疹 病毒 流感病毒(奥司他韦)
中性粒细胞缺乏伴发热患者规范诊疗
(2012年中国粒缺伴发热患者抗菌药物临床应用指南解读)
主要内容
1 2 3 4
流行病学和定义 患者检查和风险评估
抗菌药物应用原则
抗菌药物预防策略
流行病学
发生率 疾病类型
感染部位
药物
病原菌 用药时间
实体瘤： 10%-50% 血液系统肿瘤： >80%
上呼吸道
肺部 消化道 皮肤软组织
感染） 环丙沙星 预防时间：中性粒细胞缺乏开始至ANC＞0.5×109/L
NCCN-血液肿瘤患者并发感染的预防策略
感染的危险度 粒缺伴发热的发生率
高,并受下列因素的影响: •细菌： 喹诺酮类药物(SMZ) •真菌： 氟康唑 •病毒： 阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦 高,并受下列因素的影响: 粒细胞减少的持续时间 免疫抑制剂 •细菌： 喹诺酮类药物(SMZ) •真菌： 氟康唑、棘白菌素类等 •病毒： 阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦
预防治疗
患者状态
中危
治疗方案 如嘌呤拟似物联合化疗>嘌呤拟似物 单药
高危
原发病的情况
真菌感染的预防
疾病类型 疾病类型
药物 药物
用药时间 用药时间
ALL MDS/AML Auto-HSCT Allo-HSCT GVHD
氟康唑、两性霉素 伏立康唑、两性霉素
粒细胞计数恢复 粒细胞计数恢复 粒细胞计数恢复 移植后75天 严重GVHD缓解