医疗护理文件的书写与保管

一、填空题 1．医疗护理文件的书写应＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、清晰。 2．医疗护理文件的重要性包括①＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿＿ ③＿＿＿＿＿＿④＿＿＿＿＿＿＿＿。 3．医疗护理文件必须保持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、防止污染、 ＿＿＿＿、＿＿＿＿和丢失。 二、选择题 1．患者出院后病案应保存于 A．出院处 B.住院处 C.医务处 D.护理部 E.病案室 2．医疗护理文件的书写原则不包括 A．客观、真实、准确、及时、完整 B.文字生动,形象 C.内容简明扼要 D.应用医学术语 E.记录者签全名 三、简答题 1．简述医疗护理文件的重要性 2．简述医疗护理文件的书写要求
（二）体温单的填写方法
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• （１）体温曲线的绘制 • ①体温从 35℃至 42℃，每 1大格为1℃，每 1小格为 0.2℃，在 37℃ 处以红横线明显标出，以便辨识。体温一律以实际测量所得数值记录，不得 将腋温加上0.5℃或将肛温减去0.5℃折算记录。 • ②体温符号：用蓝笔表示，蓝点“●”表示口温，蓝圈“〇”表示肛温， 蓝叉“╳”表示腋温。 • ③相邻两次体温之间用蓝线相连。 • （④高热降温后体温的绘制方法：物理降温30分钟后测得的体温以红圈表 示，绘制在原体温的同 • 一纵格内，以红虚线与降温前的体温相连，下下次测得的温度用蓝线仍与降 温前温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记 录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 • ⑤体温低于35℃时为体温不升，应在35℃线相应时间纵格内用蓝笔画一 蓝点“●”，于蓝点处 • 向下画一箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。 • ⑥患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在34~35℃ 之间用蓝黑墨水纵写“拒测”、“外出”或“请假”，前后两次体温断开不 连接。 • ⑦不论记录何种体温，应将不同时间测得的体温用蓝笔连成曲线，除“拒 测”、“外出”和 “请假”外，体温曲线不应中断。
（二）体温单的填写方法
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• ２．40－42℃横线之间的填写内容用红（蓝）钢笔填写。 • （１）在相应时间内（按医院规定）在 40~42 ℃之间相应的时 间栏内，纵向顶格填写入院、 • 出院、转科、手术、分娩、呼吸心跳停止，除手术、请假不写 时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分时间按 24 小时制。竖破折号占一个小格，每个字占一个小格 。 • （２）患者请假或因故离院须经科主任批准签名，并履行相应 手续。护士应在护理记录单注明请假或外出的日期和时间，在 体温单40－42℃横线之间用红钢笔填写“请假”、“ 外出”或 “拒测”，下次测得的数值与上次不相连。 • （３）转入时间由接收科室填写（不注明科别）。 • （４）手术不写具体手术名称。
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（一）体温单的内容
• 体温单主要由护士填写，用于记录患者在 住院期间的体温、脉搏、呼吸以及患者的 其他重要情况，如：①记录患者人院、手 术、转科、分娩、出院、死亡等情况；② 记录摄人液量、各种排出量、各种引流量、 血压、体重等情况。由于从体温单上可以 反映出患者的概况，所以在患者住院期间， 体温单排列在病历最前面
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小结
• 医疗护理文件的重要性有①提供患者信息资料， ②提供教学科研资料，③提供法律依据，④提供 评价依据等。因此，医疗护理文件的书写必须及 时、准确、完整、规范、简明扼要、字迹清楚。 并且，要加强医疗护理文件的保管，保持清洁、 完整，不丢失，不外借，患者出院后交病案室保 存。
目标检测
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（二）体温单的填写方法
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1．用蓝（黑）钢笔填写下列各项。 （１）病人姓名。 （２）入院日期：格式为年—月—日，例如：2008-1-10。 （３）科室：内二，外一。 （４）床号。 （５）住院病历号。 （６）“日期”栏：每页第一日应填年、月、日，中间以短横线连接（例如： 1998-3-30），其余6天只填日。如在6天中遇到新的月份或年度时，则应填 写月、日或年、月、日。 （７）“住院日数”栏：从入院第1天开始填写，连续至出院。 （８）“手术或分娩后日数”栏 ： ①手术当日用蓝（红）笔在相应时间内填写手术（不写时间），手术次日 开始记数，以手术或 分娩的次日为第1日，连续填写14天。 ②如在14天内又做进行第2次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手 术日数作为分母 填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作1/8、2/9、3/10、……连 续写至末次手术的第14天。 （９）时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：3-7-11-3-7-11等。
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护理技术(上册）
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第15章 医疗护理文件的 书写与保管
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第 1节 医疗护理文件的重要性及书写和保管要求
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学习目标
1.说出医疗护理文件的重要性 2.叙述医疗护理文件的书写和保管要求 3. 能规范地处理医嘱 4.特别护理记录单的记录内容 5.病室报告书写要求、顺序及内容 6.范地书写特别护理记录单
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一、医疗护理文件的重要性
• 1.提供病人的信息资料 • 2.提供教学与科研资料 • 3.提供医学统计原始材料 • 4.提供法律依据 • 5.提供评价依据
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二、医疗护理文件的书写原则
•及时 •准确、真实、客观 •完整、连续 •字迹清晰
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三、医疗护理文件的保管原则
• 按规定放置 • 清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆 散、丢失 • 出院或死亡后 ,整理好，送病案室
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第2节 医疗护理文件的书写
学习目标 1. 说出体温单的内容，并能规范绘制体温单 2. 说出医嘱的种类，并能规范地处理医嘱 3.说出特别护理记录单的记录内容，能规范地 书写特别护理记录单 4.说出病室报告书写要求、顺序及内容 5. 态度认真，事实求是，一丝不苟
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一、体温单
[案例] 患者王某，女性，34岁，于当日上午11时20 分因转移性右下腹痛为主诉急诊入院。诊断为： 急性阑尾炎。值班护士为其测体温37．4℃、脉搏 116次/分、呼吸26次/分、血压为80/50mmHg，于 12时10分行急诊阑尾切除术。术中输血400ml，输 液2000 ml。于下午2时术毕回病房，回房时血压 110/70mmHg ，体温37．1℃、脉搏96次/分、呼吸 23次/分，留置尿管，引出尿液800ml，未解大便。 请问：（1）护士应怎样将以上的测量结果记录于 体温单上？（2）如何正确填写体温单？（3）绘 制体温、脉搏、呼吸符号和连线时应注意什么？