市社会医疗救助日常救助申请审批表Word

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城乡医疗救助申请审批表范文

城乡医疗救助申请审批表范文一、申请人基本情况。

1. 申请人姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 身份证号：[18位号码]5. 家庭住址：[具体地址，要详细到门牌号哦]6. 联系电话：[手机号码]嗨，尊敬的审批工作人员，我来跟您讲讲我家的情况。

我就是个普普通通的老百姓，平时努力工作，就想把日子过好。

可谁能想到，这病魔就突然找上门了呢。

二、家庭经济状况。

1. 家庭人口数：[X]人。

2. 家庭年收入：[具体金额]元。

咱这家庭收入啊，真的是少得可怜。

全家就指着那点微薄的收入过日子。

我呢，在[工作单位名称，如果有就写，没有就说打零工之类的]上班，每个月就挣那么一点点钱，还得应付家里各种各样的开销。

家里其他人也都没什么特别赚钱的路子，不是做点小零活，就是在家里种点地，收成也不怎么好，就只能勉强糊口。

3. 家庭主要困难及致贫原因。

要说这困难啊，那可真是一箩筐。

最大的问题就是这病了，家里有人得了[病名]，这病就像个无底洞，把家里的钱都给吸走了。

为了治病，我们已经借了好多钱了，亲戚朋友都借遍了。

每天看着那一大把的药费单，心里就像压了块大石头，沉甸甸的。

而且因为要照顾病人，家里干活的人也少了，收入就更少了，这简直就是雪上加霜啊。

三、患者情况。

1. 患者姓名：[患者名字，如果和申请人是同一人就写申请人名字]2. 与申请人关系：[本人/亲属关系]3. 疾病名称：[详细病名]4. 患病时间：[具体日期]四、申请救助内容。

1. 申请救助金额：[X]元。

我知道这救助金也不是大风刮来的，但是我们真的是没办法了才来申请的。

这钱对我们来说就是救命钱啊，能让我们在这黑暗的日子里看到一点希望的曙光。

哪怕是能帮我们分担一点医疗费用，我们都会感激不尽的。

2. 申请救助用途。

这救助金肯定是全部都用在治病上的。

我们会拿着这笔钱去交医药费、买药品，让[患者名字]能继续接受治疗。

我们可不会乱花一分钱的，每一分钱都要用在刀刃上。

困难居民医疗救助申请表(定稿)

总金额（元）
个人负担金额（元）
已接收救助总金额（元）
个人实际自负总金额（元）
家庭财产总额（万元）
家庭年人均收入（万元）
家庭年度总收入（万元）
申请理由
申请人签名：年月日
村（居）委会意见
（公章）
经办人签字：年月日
镇（街道）意见
经办人签字：
（公章）
分管领导签字：年月日
市民政局
意见
（公章）
经办人签字：年月日
平度市困难居民医疗救助申请审批表
平度市镇（街道）村（居）编号：
户主姓名
性别
年龄
家庭人口
患者姓名
性别
年龄
身份证号码
户籍地址
现居住地址
家庭类别
□五保孤儿孤老□低保□低保边缘□中低收入
□因病支出型贫困□非青籍外来务工□非青籍在校学生
治疗
起止时间
年月日至年月日
疾病名称
年度医疗

省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】

XX省城乡居民医疗救助金申请审批表
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额：（盖章）年月日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年月日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年月日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：

珠海市医疗救助金申请审批表

法定赡养人、抚养人或扶养人应给付的赡养费、抚养费或扶养费
继承的遗产和接受的赠予
由市、区民政部门认定的其他应计入的家庭收入
实物收入(按市场价计算)
家庭年总收入
家庭财产
非自住房产
□没有
□有_______套
银行存款（含现金）
□没有
□有__________元
机动车辆（非生产用、非残疾人专用车）
□没有
□摩托车________辆
7.家庭收入栏，家庭收入指申请当年申请人家庭应收或已收到的收入；填写“实物收入、其他收入”时请注明项目名及金额；
8.家庭财产栏“其他”项是指除房产、银行存款(含现金)、有价证券、收藏品、机动车辆以外的其他家庭财产；
9.关于不计入家庭收入范围规定，可详细阅读《珠海市困难群众医疗救助实施办法》第二十四条；
珠海市民政局制
镇（街）审核意见
□经调查审核，根据《珠海市困难群众医疗救助实施办法》条款规定，申请人不符合珠海市困难群众医疗救助条件。
□经调查审核，申请人符合珠海市困难群众医疗救助条件，现予上报。
其它意见：
（盖章）
年月日
区民政局审批意见
年度救助最高限额
住院
□2万（含2万）
□3万（含3万）
救助比例
□50%
□80%
5.人员类型按以下方式填写：
重点救助对象（三五—Z1、五保-Z2、低保-Z3、麻风病人-Z4）
基本救助对象(J1-珠海市户籍军转干部、市级以上劳动模范、道德模范、见义勇为者、扶贫救灾人员、支边人员、优抚对象等人员,J2-参加了社会基本医疗保险的本市户籍和非本市户籍人员，J3-没参保的本市户籍人员)
6、社保年度是指每年7月1日至第二年6月30日；

北京市城市低保对象医疗救助申请审批表

处方张数
其它报销金额
应扣除自费部个人负担金额分金额
应救助金额
年救助总额
普通救助对象享受的医疗优惠项目已享受的医疗优惠基本手大型设备检查费20% 普通住院床位费50%优术费20% 优惠金额惠金额优惠元申请救助理由元元
"三无"人员和"因公致残返城知青"在市社会福利医院享受优惠项目基本院床位费60%的优惠金额
居委会意见年
注:
街意月日
道见年月日
区(县)民政局审批意见年月日
1、“身份类别”指申请人属“三无、病残知青、精减退职老职工、享受医保、享受失业保险期医疗待遇”等项目中的一种人员（可简称三无、知青、精减、不享受、享受、失业） 2、此表填写一式两份，区县民政局、街道社区管理办公室各一份。 3、家庭户口地址是指低保证所填写的家庭户口地址。 4、凡享受基本医疗保险、补充医疗保险或失业保险医疗待遇等人员须提交《北京市职工（失业人员）享受医疗保险等待遇证明》。
北京市城市低保对象医疗救助申请审批表
XX区户主姓名 XX街道办事处低保申请人性年工作学习家庭户口住址身份证号码证字姓名别龄单位号医保报销金额补充医保金额失业保险报销金额身份类别就诊时间 XX居(村)委会住院就诊病历时间医院号码病情医疗费支医疗费单据诊断出总计 (张)

医疗救助申请审批表(1)

附件1
XXX市XX区医疗救助申请审批表
一、填表说明
（一）此表中的内容，由申请人填写完整，相关申请材料由申请人提供。

（二）此表中相关单位意见，由相关人员提出意见并加盖公章。

二、申请材料
（一）申请人书面申请书1份；
（二）申请人第二代居民身份证和户口簿复印件各1份；
（三）申请医疗救助声明书1份；
（四）有诊疗经过描述的诊断证明或出院记录复印件1份；
（五）其他补充医疗保险结算单（没有则不需要提供）；
（六）申请人银行卡或银行存折复印件1份（如无法提供的，可提供申请人直系亲属或监护人的银行账户及双方关系证明或承诺书）。

民政认定对象以及乡村振兴部门认定的返贫致贫人口无需提供申请材料（三）和（四）。

若申请人有基本医保未报销的医疗费用，可同时提供医院收费票据(发票丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根，并签署承诺书)原件1份、费用清单原件1份。

附件2
申请因病致困家庭医疗救助经济状况和医
疗费用支出情况声明书
我叫，家庭共有口人在一起共同生活，因患病治疗导致家庭生活困难，现申请医疗救助并承诺家庭不存在以下几种情况：
（一）拥有两套（含两套）以上房产；
（二）经商办企业；
（三）拥有并使用汽车等非生活必须高档消费品；
（四）因吸毒、打架斗殴(含夫妻打架)自残、自杀等行为引起的医疗费用；
（五）应当由第三人负担的医疗费用。

承诺所填报的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、可靠、绝无虚假欺骗和隐瞒。

如经管理审批机关及办事机构核查不实之处愿意承担一切后果。

承诺人签字盖手印：
日期：。

冠县城乡低保对象医疗救助申请暨审批表

冠县城乡居民医疗救助申请暨审批表
编号：申请日期：年民族
类别
联系电话
家庭住址
所在村庄（单位）
乡镇（主管部门）
申
请
理
由
本家庭由于患等原因，于年月日在住院治疗天，医疗费用元，致使生活特别困难，特向政府申请医疗救助。
申请人（签字）
年月日
家庭人口
家庭年人均纯收入
家庭成员状况
项目
成员一
议，同意上报。
村（单位）公章
年月日
乡镇主管单位意见
经调查核实患疾病，家庭收入和家庭财产符合有关规定，家庭困难情况属实，同意上报。
乡镇（主管单位）公章
年月日
县民政局审批意见
经审查，符合医疗救助政策，决定发放救助金。
冠县最低生活保障办公室（章）
年月日
备注
城乡救助情况管理记录
领取编号
时间
金额
备注
成员二
成员三
成员四
姓名
与户主关系
身份证号
健康状况
残疾等级
家庭财产
人均金融资产（元）
住房（套）
机动车辆及大型农机具
其他
住院费用
医院减免
医保补助
各种商业保险及集体补助
其他部门捐助救助情况
单位或个人捐助情况
备注：类别包括低保、五保、低收入家庭、因病致贫家庭等。
村
单位审核意见
经核实确系患有疾病，家庭人均年收入元，家庭财产符合有关规定，符合医疗救助条件，公示后群众无异

医疗救助申请审批表

□其他对象
就诊类型就诊起止时间主要病情说明项目
□门诊月日--
就诊医院年月日联系电话
医疗发生费用
农合(医保)报销金额
本人自付金额
住院药费日常用药合计
单据 ( ) 张
村(居)民委员会审查意见
负责人(签字):
(公章) 年Leabharlann 月日乡镇(单位)审核意见
负责人(签字):
(公章) 年月日
县民政局审批意见
主管局长(签字):
(公章) 年月日
注：所需材料①个人申请，②身份证、户口本复印件，③医院出具的诊断证明，④农合或医保报销后的药费单据(或费用总单据、住院药费日清单、病历)。
威县城乡特困群众医疗救助申请审批表申请人姓名性别年龄身份证号家庭住址户口类型非农业低保对象五保对象三无对象特困户其他对象就诊类型住院门诊就诊医院就诊起止时间联系电话主要病情说明医疗发生费用本人自付金额住院药费日常用药村居民委员会审查意见负责人签字
威县城乡特困群众医疗救助申请审批表
申请人姓名家庭住址类别 □低保对象 □住院年 □五保对象 □三无对象 □特困户性别年龄身份证号户口类型家庭人口 □非农业 □农业

医疗救助审批表

注：本表一式四份，区档案局、区民政局、街办（乡）份证：140103196210272729，家庭人口1人，户籍在杏花岭区新街南一巷5号院7排3户，现居住在杏花岭区小北门机床厂宿舍。
我的家庭情况具体如下：
本人现申请太原市城市医疗救助申请，所提供材料属实，如有隐瞒愿承担一切后果。现提出申请，望相关部门给予批准。
姓名
性别
年龄
身份证号
所患病种
就诊医院
就诊时间
保险类别
（职工医保居民医保新农合）
救助类别
（低保、五保、优抚、因病致贫）
个人自付费用总金额
救助比例
救助金额
家庭地址
联系电话
居（村）
委会
审查
意见
负责人：年月日
街道
（乡镇）审核
意见
负责人：年月日
区民政
局评审
组审批
意见
经评审组评审，决定对大病救助元。
年月日
杏花岭区城（乡）医疗救助审批表
申请人：赵太萍
年月日

凉山州依申请医疗救助申请审批表

凉山州依申请医疗救助申请审批表尊敬的申请人：您好！为了更好地提供医疗救助服务，凉山州设立了医疗救助申请审批表。

请您认真填写以下信息，以便我们更好地了解您的需求，并尽快审批您的申请。

一、基本信息1. 申请人姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身份证号码：5. 家庭住址：6. 联系电话：二、就诊信息1. 就诊医院名称：2. 就诊科室：3. 就诊日期：4. 就诊医生姓名：5. 就诊病种或疾病诊断：三、救助申请1. 救助类别（请选择适用的类别）：a. 住院费用救助b. 门诊费用救助c. 特殊病种救助d. 大病救助e. 其他（请具体说明）：2. 救助原因（请详细描述您的救助原因）：3. 家庭经济状况（请填写您家庭的收入和支出情况）：a. 家庭月收入：b. 家庭月支出：c. 家庭负债情况：4. 是否参加医疗保险（请选择是或否）：5. 是否已申请其他救助项目（请选择是或否）：四、附加材料请您提供以下附加材料（如有）：1. 身份证复印件：2. 就诊费用明细单：3. 家庭收入证明：4. 医保卡复印件：5. 其他相关证明材料：请您将填好的申请表和附加材料一同提交至凉山州医疗救助中心，我们将尽快进行审批，并及时通知您审批结果。

如有任何问题或疑问，请联系我们的客服热线：XXX-XXXXXXX。

凉山州医疗救助中心将根据您提供的材料和实际情况，严格按照相关政策和程序进行审批，确保救助资金的合理使用，真正帮助到有需要的群众。

救助是为了给予困难群众及时、有效的帮助，帮助他们渡过难关，重返健康和幸福的生活。

凉山州一直致力于提供优质的医疗救助服务，我们将以严谨的态度，高效的工作作风，为您提供最好的帮助。

再次感谢您的支持和信任！祝您身体健康，一切顺利！凉山州医疗救助中心。