病例分析

运动系疾病病例讨论

病历摘要1：女性，64岁，近5年来，经常下腰部疼痛，久坐或站立姿势时疼痛明显，在咳嗽、打喷嚏、弯腰时疼痛加重，无腿部窜痛，卧床休息后疼痛减轻。平时常感腰酸腿软，易疲劳，总有力不从心的感觉，无腰部外伤史。

查体：中度弯腰驼背，腰部活动受限。下腰部、骶髂部有轻度压痛。手、足各大小关节无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。“4”字试验阳性，直腿抬高试验阴性。

辅助检查：1.X线摄片检查：腰椎、骶髂部骨质透亮度增加，骨皮质变薄，骨小梁变细且数量减少，尤其是横梁减少明显，纵行小梁相对变得明显。第3、4、5腰椎有程度不同的压缩变形。

2.化验检查：血沉、抗链“O”、类风湿因子均正常。血雌激素水平较正常值降低60﹪。血肾上腺皮质酮较正常值减少30﹪。血清钙、磷均明显降低。

问题：1.根据病历摘要作出初步诊断。 2.作出上述初步诊断的依据是什么？

3.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。

4.假设初步诊断正确，请写出预防原则。

分析：1. 根据病历摘要作出初步诊断。——老年骨质疏松症性腰腿痛。

2.作出上述初步诊断的依据是什么？

临床表现:a、近5年来经常下腰部疼痛，久坐或站立姿势时疼痛明显，咳嗽、打喷嚏、弯腰时疼痛加重，卧床休息后疼痛减轻。平时常感腰酸腿软，易疲劳”：符合骨质疏松症是退行性疾病，符合骨质疏松症的症状。

b、查体中度弯腰驼背，腰部活动受限，下腰部、骶髂部有轻度压痛”：符合骨质疏松症的体征。

辅助检查：c、X线检查示骨质透亮度增加、骨质变薄、骨小梁减少、腰椎压缩：符合骨质疏松症的X线检查情况。

d、验室检查为雌激素低、缺钙：符合绝经期后妇女骨质疏松症的实验室检查情况。

病因：e、64岁、女性：符合骨质疏松症是绝经后妇女常见病。

排除：f、无腰部外伤：排除外伤性骨病。

g、无腿部窜痛、直退抬高试验阴性：有助排除刺激或压迫腰神经根的疾病（如腰椎间盘突出症）

h、血沉、抗链“O”、类风湿因子均正常，手、足各关节无畸形：排除风湿性和类风湿性关节炎引起的腰腿痛。

3.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。

①一般治疗：适当增加膳食中蛋白质和维生素D含量，合理补钙；进行散步、爬楼、慢跑、做操等适宜老年人的运动；进行日光浴；疼痛严重时可给予药物（如消炎痛、萘普生、扶他林等）镇痛。

②物理疗法：如激光、微波、离子导入等。

③中医治疗：补肾；针灸等。

④西医药物治疗：根据雌激素水平测定结果，适当补充雌激素。

4.假设初步诊断正确，请写出预防原则。

①适当增加膳食中蛋白质和维生素D含量，合理补钙；②经常进行散步、爬楼、慢跑、做操等适宜老年人的运动；

③经常进行日光浴。

神经与精神疾病病例讨论

病历摘要2：患者，男，23岁，因发作性抽搐11小时由家人送院。

现病史：该患于入院前11小时感冒后突发抽搐，表现为意识丧失，呼之不应，双眼向一侧凝视，口吐白沫，牙关紧闭，双手握拳，四肢强直抖动，伴舌咬伤、尿失禁。共发作4次，每次持续约1~5分钟不等，发作可自行终止，发作间期意识不清。病程中无发热，无胡言乱语，无肢体活动不灵，无呕吐。

既往：14岁时诊断为癫痫（大发作），现服用癫健安（丙戊酰胺），德巴金（卡马西平）抗癫痫治疗，每年癫痫大发作0~3次不等，于劳累、情绪激动时易发作。否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。特殊服药史不详。

入院查体：T：37.0℃，P106次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，意识不清，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反应略迟钝。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称。四肢肌张力高，双侧腱反射对称活跃，感觉查体不配合，Babinski征阴性。辅助检查：血常规：白细胞12.47×109/L，中性粒细胞百分比73.52%，淋巴细胞比例22.61%，单核细胞比例 3.87%，红细胞 4.56×1012/L，血红蛋白142g/L，血小板284×109/L。

血糖8.9mmol/L；血脂、肾功正常；

肝功：AST、ALT正常，GGT略高；血离子：二氧化碳结合力17.6mmol/L。

脑脊液常规生化：正常。

心电图：窦性心动过速。头CT（发病17小时做）未见明显异常。头MRI（发病第3天做）正常。

问题：1.根据病历摘要作出初步诊断。

2.作出上述初步诊断的依据是什么？

3.除病历摘要中已做过的检查外，是否需要进行其他必要的检查？如果需要，请写出检查内容。

4.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。

分析：1.根据病历摘要作出初步诊断。

——癫痫持续状态。

2.作出上述初步诊断的依据是什么？

目睹者叙述其发作全过程：

突发抽搐，意识丧失，呼之不应，双眼向一侧凝视，口吐白沫，牙关紧闭，双手握拳，四肢强直抖动，伴舌咬伤、尿失禁。共发作4次，每次持续约1~5分钟不等，发作可自行终止，发作间期意识不清。

入院查体：意识不清。四肢肌张力高，双侧腱反射对称活跃，感觉查体不配合。结合既往史：14岁时诊断为癫痫大发作，每年癫痫大发作0~3次不等。

排除急性脑血管疾病：病程中无发热，无胡言乱语，无肢体活动不灵，无呕吐。

3.除病历摘要中已做过的检查外，是否需要进行其他必要的检查？如果需要，请写出检查内容。

——脑电图检查。

4.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。

强直-阵挛性发作期、癫痫持续状态：

齿间垫软物以防咬伤舌；轻按四肢以防脱臼；转头以利口腔分泌物流出，以保持呼吸道通畅和预防吸入性肺炎。缓慢静注地西泮。

缓解期：根据癫痫类型选药。

病历摘要3：患者男性，40岁，多饮、多尿、多食、消瘦1月。其母患糖尿病10年。

体格检查：T 36.1℃，P 80次／分，R 18次／分，BP 130／80mmHg，身高167cm，体重75kg，较1月前减轻体重5kg。心脏检查、肺和胸膜检查、腹部检查均未见异常。

辅助检查：空腹血糖18mmol／L，尿糖（＋＋＋＋）。

问题：1.该患者的初步诊断考虑为糖尿病是否正确？

2、为糖尿病的诊断依据是什么？

3.如果要确诊为糖尿病，除病历摘要中已做过的检查外，是否需要进行其他必要的检查？如果需要，请写出检查内容。

4.如果要制定出适合该患者的治疗方案，除病历摘要中已做过的检查外，是否需要进行其他必要的检查？如果需要，请写出检查内容。

5.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。

分析:1.患者的初步诊断考虑为糖尿病是否正确？正确。

2.考虑为糖尿病的诊断依据是什么？

（1）患者有糖尿病典型症状（“多饮、多尿、多食、较1月前减轻体重5kg（消瘦1月）”），满足①②③之一，可确诊为糖尿病：

①空腹血糖≥7.0mmol/L（患者空腹血糖18mmol/L）；

②任意血糖≥11.1mmol/L（患者空腹血糖18mmol/L）；

③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：2h血糖≥11.1mmol/L。

（2）其它有助诊断的情况：

①患者尿糖（++++）：尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索。

②患者身高167cm，一月前体重80kg（即肥胖）：糖尿病的病因与发病机制与肥胖有关。肥胖者2型糖尿病的发病比非肥胖者多见。

③患者母亲患糖尿病10年（即有家族遗传）：糖尿病的病因与发病机制与遗传有关。遗传对1型糖尿病和2型糖尿病的发病率均具重要作用，2型糖尿病较1型糖尿病具有更强的遗传倾向。

3.如果要确诊为糖尿病，除病历摘要中已做过的检查外，是否需要进行其他必要的检查？如果需要，请写出检查内容。不需要。（原因见2（1））

4.如果要制定出适合该患者的治疗方案，除病历摘要中已做过的检查外，是否需要进行其他必要的检查？如果需要，请写出检查内容。

需要。检查内容如下：

（1）糖代谢异常严重程度和控制程度检查：餐后血糖、糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白测定。

（2）胰岛B细胞功能检查：血浆胰岛素和C-肽测定。

（3）并发症检查：根据病情需要选用血脂、肝肾功能等常规检查，心、肝、肾、脑、眼科以及神经系统的各项辅助检查等。

（4）有关病因和发病机制的检查：ICA（胰岛细胞自身抗体）、GAD65 （谷氨酸脱羧酶自身抗体）等免疫学指标的测定，是鉴别1型与2型糖尿病最直接的方法。

5.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。

（1）糖尿病健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、药物治疗。（或：营养或饮食、锻炼或运动、药物）。

（2）糖尿病防治的“ABC策略”：血糖管理（即（1））+ A（阿司匹林）、B（血压控制）、C（血脂管理）。