脓胸早期的最佳治疗

44 脓胸早期的最佳治疗

Curtis J. Wozniak and Alex G. Little

引言

自从Hippocratic文集[1]中描述后，脓胸一直以来都是一个临床挑战。治疗脓胸最基本的目标早已被提出：去除脓液坏死物、去除分隔和腔隙以及肺充分扩张。过去的外科治疗方法为胸管引流和(或)开胸手术。随着技术的发展，胸腔镜手术、纤溶制剂、图像引导下的置管技术的应用为治疗脓胸提供很大的选择范围。合适治疗方法的选择是以脓胸的特征为基础的，但是目前有关脓胸分期标准的文献却很少。

1962年美国胸外科协会描述了脓胸的3个病理阶段：渗出期、脓性期和机化期[2]。我们要强调的是这篇文章所描述的“病理反应”并没有明确的定义。其后，很多作者赋予这些病理表现的各个阶段其他名称，如脓胸的分期、分类或分型等[3、4、5]。遗憾的是这些努力的结果并不能让人满意。“脓胸”最简单的描述为胸膜腔感染，如胸膜腔内存在细菌如果胸水中没有细菌，就不能称之为脓胸。因为些患者不能很恰当地归类到其他分期系统，所以我们自己定义了脓胸分期，见表44-1。治疗应该在这个分期系统的指导下进行。

文献回顾

方法

通过Medline检索1990年后有关脓胸治疗的文

献，检索关键词来自MeSH词库：脓肿，胸膜腔或脓肿，胸膜腔/手术或脓肿，胸膜腔/治疗。检索排除了病例报道。文献仅限于人类、成

人和英语。文章的质量等级高低根据以下方法定义

1.随机研究：高。

2·大规模前瞻研究：中等。

3.观测性研究：低。

4.其他研究：极低。

我们的建议建立在文章质量等级以及Guyatt等[6]曾提出的受益与风险平衡的基础上。

Ⅰ期：脓胸渗出期

Ⅰ期脓胸的特点是感染的胸水为清亮浆液性，并能在胸腔自由流动。治疗的关键是早期诊断。因此要强调胸水早期检验的价值，尤其对胸部X线提示渗出>10mm的肺炎患者的，如果看到或培养出细菌，诊断就可以确定。但是对于早期脓胸或已经使用过抗生素的患者，革兰染色和培养可能会是阴性。此时，如果pH<7.2，就很可能是脓胸，应该立

刻给予治疗。Heffner7所做7个研究的荟萃分析很好地说明了这点。他证实了能最精确预测胸腔积液或脓胸患者是否需要胸管引流的3个胸水指标。胸水pH值、糖含量和LDH，其准确率分别为92%、84%和82%。当排除患者脓胸的诊断时，对肺炎所致胸水患者而言，pH值仍然是最好预测因子来判断是否存在感染和是否需要胸管引流。胸水pH<7.2说明患者具有很大的风险。

抗生素的使用是治疗感染或可能感染胸腔积液的标准治疗的第一步。这并不是基于某些特殊的研究，而仅仅是治疗任何感染的常规

思路[8~11]。其后的关键是决定是否留置胸管引流。

有研究报道在Ⅰ期脓胸患者中单独使用抗生素治疗的成功率为82%2，但是其后的研究对此结果存有争议。在2003年，在总结文献资料的循证基础上，英国胸外科协会发布了胸管引流的指导方案。此方案推荐在以下几种情况时实施胸管引流：①胸水微生物革兰染色或培养阳性;②有脓性胸水(下文继续讨论);或者③胸水pH<7.2[5]。根据他们的分级标准，此推荐等级为B级(属中等推荐强度)。但是我们发现这些文献均为观察性研究，因此我们认为其推荐等级应该划分为低等级[3、7、13、14]。

表44-1 脓胸分期表

在实施胸腔置管引流时，在比较旧的研究中专门使用标准20F或更粗的胸管。很少有高质量的临床文献能记录下使用小的猪尾导管的研究结果，这种导管通常是在介入放射科禾医师的帮助下置入。我们回顾了在影像引导下留置导管的文献，成功率报道不一(0~86%)，使用导管的直径在8~14F之间导管引流的指征也较广泛，从不复杂的胸腔积液到Ⅱ期脓胸均包括在内[16]。一般来说，成功主要见于Ⅰ期脓胸患者。关于影像引导下留置导管的内容将在Ⅱ期脓胸的部分进一步讨

论。

Ⅱ期：化脓期

Ⅱ期脓胸在胸腔内可有多种不同病理表现①细菌培养阳性，内含浑浊胸水的单个脓腔;②可自由流动的脓液;③内含稠厚脓液的多个脓腔。除了抗生素外，治疗还包括外科手术、胸腔引流(同时使用或不使用纤溶制剂)。

胸腔引流和纤溶制剂

本期脓胸的治疗是一个阶梯式的过程，首先采用微创的方式，典型的方法为影像引导下留置导管或胸管，当引流失败时则进一步采用胸腔镜或开胸手术。现在也有可信的资料显示在Ⅱ期脓胸确诊后应该采用更为积极的治疗方式。Maier[16]在一个有关Ⅱ期脓胸小样本的研究(14例)中发现影像引导下留置导管的治疗失败率为100%，所以他建议Ⅱ期脓胸治疗应摒除此方法。在一个有关脓胸治疗成本效益分析的研究中，Hourani等[17]发现当影像引导下留置导管治疗失败时，患者住院费用(55609美元vs.23354美元)、住院时间(29天vs.15天)和死亡率(22%vs.0%)都会增加。

研究其他的临床数据有助于选择一个更为积极、有效的Ⅱ期脓胸治疗方式。在一个包含123例Ⅰ期或Ⅱ期脓胸患者的研究中，Huang等[18]分析了胸管引流失败的预测因素，如伴发热的不完全引流、白细胞升高以及致命并发症等。在单因素分析中，脓胸有分隔(OR：4.72，95%CI：1.97~1221，P=0.0005) 脓腔空间大(OR：241，95%Cl：1.07~5.51，P=0.03)可以预测胸管引流失败。在多因素和分析中，脓

胸有分隔仍然是胸管引流失败的预测因素(OR：10.29，95%Cl：2.18~79.65，P<0.0008)。相对于胸管引流成功的患者，胸管引流失败的患者有着更高的死亡率(47%vs.11%，P=0.0001)。

美国胸科医生协会在制定治疗指南分析文献时也注意到以胸管引流单独治疗Ⅱ期脓胸的失败率较高的问题，他们对以下几种脓胸治疗方法进行了比较研究：无引流、胸腔穿刺、胸管引流、纤溶制剂应用、胸腔镜手术以及开胸手术。单独置胸管引流失败而需进一步治疗的发生率为40%。胸管引流同时应用纤溶制剂治疗使失败率降到15%。胸腔镜手术和开胸手术的失败率分别为0%和10%。研究表明对于有较大脓腔和分隔且胸水革兰染色阳性或培养阴性的患者而言，仅以置胸管引流单独治疗脓胸是不够的。他们认为胸管引流同时应用纤溶制剂、胸腔镜手术和开胸手术的治疗价值是相当的，所以可以选用其中任意一个方法。

纤溶蛋白溶解尿激酶和链激酶的作用机制为：溶解脓腔分隔，使分隔内脓液得以充分引流[19、20]。纤溶制剂治疗脓胸的成功率报道不一。Cameron等[21]回顾分析了7个有关纤溶制剂疗效的随机对照研究，研究共包括702个患者，对照组使用生理盐水。研究终点为患者死亡或需要外科手术干预。其中6个研究结果[17]显示纤溶制剂显著降低了外科手术干预的需要(OR：0.63，95%Cl：0.46~0.85)。不过另2个研究显示纤溶制剂联合置管引流并不降低死亡率。他们总结认为使用纤溶制剂的好处是降低了外科手术干预的需要。

但是，Maskell等实施了一个含有430人的前瞻性随机研究，其