消化科内镜室护理质量评价标准分
内镜室质量管理考核标准
严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。
5
检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1分。
3、技术操作规范管理
有完善的各项技术操作规程、常规并执行。
5
无相关设备检查操作规程、常规,每项设备扣2分。
4、、紧急意外管理
1、有《紧急意外抢救预案》（含药物过敏、麻醉、突发病情等意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；
2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。
8
1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；
2、缺少抢救设备扣1分；
3、缺少抢救药品扣1分；
4、帐物不符扣1分；
5、无交接检查记录扣2分。
5、危急值管理
附件六、内镜室质量管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
分值
考核方法
扣分标准
得分
1、科室质量管理
1、科室有质量与安全管理小组；
2、质量与安全管理小组有质控方案及质控计划；
3、按质控计划开展质控检查工作。
10
1、无医疗质量管理小组扣2分；
2、无质控方案扣4分；
3、无质控工作计划扣3分；
4、质控计划未落实扣1分。
13
1、诊断报告错误未更正一份扣1分；
2、影像报告书写不规范一份扣0.5分。
8、医疗安全制度
1、执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号等3种方法确认患者身份；
2、有跌倒、坠床报告制度和处理预案。
3、执行差错事故登记及分析制度，发现差错及时登记并对事故原因进行分析记录。
消化内科医疗质量评价体系及考核标准
XX省消化内科医疗质量评价体系与考核标准- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.- .可修编.总分100分- .可修编.附件一：科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率95%；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率95%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应症90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%；11.甲级病历90%；12.危重病人抢救成功率80%。
- .可修编.附件二：科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、引流管、深静脉插管等）；4.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术后患者败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血性感染、留置导管致感染等）；9.内镜诊疗质量检测指标（急诊内镜比率）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。
- .可修编.附件三：三级医院评审指标【三级重点专科】1.消化道激素测定，内分泌试验；2.小肝癌诊断（肝血管造影）；3.选择性腹主动脉造影，腹腔镜诊疗（可配合外科）；4.治疗内镜：食管静脉曲X出血硬化疗法；急诊内镜止血术；粘膜切除法（早期胃、结肠癌）；乳头及切开取石，胆道内外引流术；食管狭窄扩X术，内支架置放术；5.超声或CT引导下胰腺穿刺术；6.经颅内静脉肝内支架分流术（TIPS）（可选）；7.消化道动力学测定（液体、固体）。
医院内镜室医院感染质量控制评价标准(2019年版)
2.1.3 系统 如呼吸 消化系统 式内镜的诊疗工作 分室进行
2.2 内镜诊疗室 12 分
2.2.1 个诊疗单 包 诊查床 1 张 机(含显示器 吸引器 治疗车等
2.2.2 式内镜及附 数
诊疗工作 相 配
2.2.3 灭菌内镜的诊疗 境 少 达到非洁净手术室的要求
2.2.4 配备手卫生装置，采用非手触式水龙头
扣分标准 合要求扣 3 分
查阅资料
监测扣 1 分
场查看 查 阅资料
合要求扣 2 分
场查看 查 一项 合要求扣 1
阅资料
分
查阅监测资 料
查阅监测资 料
一项 合要求 扣 2分
一项 合要求 扣 1分
查阅监测资 料
查阅监测资 料
一项 合要求扣 2分
一项 合要求扣 1 分
查阅监测资 一项 合要求扣 1
料
分
4
评 标准及内容
要的防护用品
1.2.5 内镜诊疗中心 室 的工作人员 接
岗 职责相 的岗 训和继续教育，并掌握相关知识 技能
2 布局及 施 备要求 35 分 2.1 要求 3 分 2.1.1 内镜诊疗中心 室 立办公 患者候诊室
(柜 等， 面积 工作需要相 配
诊疗室
清洗消毒室
内镜 附 储存
分值
2 3
2 2 2 2 2
3 清洗消毒操作规程 25 分
分值 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2
2
2 2 2
2
2
评 方法
扣分标准
场查看
一项 合要求扣 2 分
场查看
一项 合要求扣 2 分
场查看
合要求扣 2 分
2
消化内科医疗质量评分细那么
1-5-2高风险医疗技术授权与动态管理2分
1-5-3高风险医疗操作规范1分
1-6 三基培训管理5分★
1-6-1科室有三基定期培训制度3分
5
1-6-2制度有落实2分
1-7 医疗风险管理5分
1-7-1有医疗风险管理制度3分
5
1-7-2定期进行医疗风险培训、总结与分析2分
1-8重点疾病管理5分★
1-8-1重点疾病管理制度1分
3-1-1核查负责人4分
20
3-2设备仪器档案4分
3-2-1建有5万元以上医疗设备仪器的使用、保养、维修档案，检查记录4分
3-3医疗文件汇总4分
3-3-1及时将各种记录单、知情同意书、诊疗指南等文件汇总并保存4分
3-4其他文档4分
3-4-1建立有会诊登记本、交接班登记本、危重疑难讨论登记本、死亡病例讨论登记本等，并及时归档4分
1-5-2有排班表及签到表供查询5分
1-5-3交班记录规范10分
1-6 分级护理及查对制度
15分
1-6-1科室有制度5分
15
1-6-2病历及医嘱有落记录5分
1-6-3现场访视能够执行制度5分
1-7 合理用血制度★
25分
1-7-1有合理用血制度5分
25
1-7-2有完善的输血前检查及输血同意书5分
1-7-3合理的输血指征及输血前评估记录5分
1-1-1科室成立医疗质量与安全管理小组5分
10
1-1-2定期召开医疗质量与安全会议并有记录3分
1-1-3有定期总结及持续改进记录2分
1-2平均住院日目标管理及持续改进10分★
1-2-1有平均住院日管理制度5分
10
1-2-2制度有落实及持续改进措施5分
消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药 柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求 扣1分
专科 管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、 注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1•供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、 橡胶管）、一次性吸氧管。
抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士 管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无 执照上岗、脱岗
消化内镜室护理质量考核标准
4.抢救用物、器材定位放置、专人管理，按规定岗位培训，有考核
4
6.科室质量管理记录齐全，体现持续改进
5
7.排班合理，工作人员在岗在位
3
8.各类仪器操作流程健全，标示醒目
3
护理质量管理
50分
1.热情接待患者，安排内镜检查或治疗的次序，协助医师核对患者姓名
8
2.询问并检查患者术前准备情况，交代注意事项，按规定给予术前用药，做好心理护理
消化内镜室护理质量考核标准
检查日期：标准得分：得分：检查者（双签名）：
评价指标
评价要点
标准分值
扣分
扣分原因
科室管理30分
1.布局合理，各室环境整洁安静，各类仪器物品清洁无灰尘；就诊流程合理，指引清晰
8
2.工作人员着装整洁，符合内镜室要求
2
3.各项制度健全（内镜室管理制度、清洗消毒灭菌制度、登记制度、监测制度等）
3
10.当检查结束后，关闭所有仪器设备，清洁整理，物品归位
6
消毒隔离、感染管理
20分
1.按《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒，清洗消毒流程上墙醒目，工作人员掌握流程，清洗用具配备齐全并每日进行消毒处理
8
2.弯盘、咬嘴、活检钳等做到一人一用
2
3.穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙或隔离衣、手套、帽子、口罩、必要时带护目镜等
2
4.清洗酶配置、消毒剂消毒时间符合规定；每天进行消毒剂监测；每月进行消毒剂、清洁镜细菌培养监测
2
5.无菌物品与非无菌物品妥善放置，每日应对各诊室空气、地面、台面进行清洁消毒处理
2
6.配备手卫生设施、卫生符合要求
2
7.医疗废物处理符合规定
消化科内镜室护理质量评价标准
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药
柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求
扣1分
专科
抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好
率100%
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1
分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装十套（流量表、湿化瓶、
橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士
管理
（5分）
，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无
执照上岗、脱岗
扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为符合要求。
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
9.每日各诊室紫外线消此小时并有登记记录，每月一次室内空气培 养。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒后登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间
段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、
内镜中心护理结局质量标准
内镜中心护理结局质量标准一、敏感指标（一）消毒监测合格率1.指标定义消毒监测合格率是指统计周期内消毒监测合格样本数占同期抽检同类样本总数量的比率。
2.指标意义内镜中心消毒监测合格率是判定内镜中心院感防控及管理水平的重要指标。
按照WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》（以下简称《规范》），应每季度对内镜中心诊室空气、物表、医务人员手卫生、使用的内镜及消毒剂等进行消毒质量监测，监测结果作为评价医疗机构依法合规开展内镜诊疗业务的主要依据。
因此，内镜中心消毒监测应该包括对所有运行的内镜、使用的消毒剂或灭菌剂、诊室及诊区空气、物表及医务人员手卫生等的监测。
3.计算公式（1）分子说明：“监测合格率”中“样本”可以是全部样本，也可以是某一专项样本，如胃镜、结肠镜、支气管镜或使用中的消毒剂，如戊二醛、邻苯二甲醛等。
（2）“统计周期”应为每季度一次，也可根据需要每月监测。
4.数据采集根据院感防控原则，内镜中心定期对本部门的消毒监测合格率进行统计分析，对消毒监测不达标样本要及时分析原因，制定对策，追踪整改后再次采样监测，直到监测结果合格。
附：内镜中心消毒监测内容及要求1.内镜清洗质量监测（1）监测方法：目测法、蛋白质残留测定法等，常用目测法。
（2）监测时机：运行内镜应在每次清洗之后进行监测。
（3）质量标准：清洗后的内镜表面清洁，无肉眼可见污渍。
（4）监测部门：内镜中心。
2.内镜消毒质量监测（1）监测方法：生物学监测。
（2）监测时机：每季度监测。
（3）质量标准：每次按内镜总数量的25%比例抽检。
若总数量少于5 件，每次全部监测；数量多于5件，每次监测不少于5件。
消毒内镜菌落数≤20cfu ∕件。
（4）监测部门：医院感染管理科。
3.消毒剂或灭菌剂监测（1）监测方法：有效浓度监测法、染菌量监测法、生物学监测法，常用有效浓度监测法。
（2）监测时机：有效浓度监测要求一次性使用的消毒剂或灭菌剂每批次监测；重复使用的消毒剂、灭菌剂在每次配制后监测，合格者方可使用；连续使用的消毒剂除每日监测外，在消毒内镜数量达到规定数量的50%时，要求每次使用前监测（即每条内镜监测），合格者继续使用，否则及时更换。
内镜室医疗质量评价体系与考核标准
5
4、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准.
未按规定执行不得分。
5
六、内镜消毒管理与持续改进（150分）
150
1、内镜使用管理.
1、进行内镜诊治前,必须对病人做乙肝表面抗原（HBsAg)等传染病过筛检查.
未按要求执行不得分。
7
2、凡HBsAg检查结果阳性的病人或非特异性肠炎患者等应使用专用内镜；无条件使用专用内镜的应将此类病人安排在每日检查的最后,并单独进行特殊的消毒灭菌处理。
未按规定执行不得分。
8
4、不断开展新的急诊内镜项目，满足临床急诊需要.
未按要求执行不得分。
6
5、急诊内镜质量控制符合内镜质量控制要求.
未按要求执行不得分.
12
6、急诊内镜的清洗消毒符合内镜清洗消毒要求.
未执行安全防护和医院感染防控相关要求酌情扣分。10五、临床镜质量控制与持续改进（250分）
250
1、落实内镜全程质量管理，确保检查质量。
1、内镜诊疗前质量控制：⑴科室应制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室;⑵检查项目预约时间不超过48小时；⑶科室对临床医师检查申请单进行审查;⑷做好内镜介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备;⑸做好药物、试剂过敏及麻醉意外等突发事件的抢救预案。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
40
4、建立差错及事故登记制度.对事故原因进行分析,有登记分析记录.重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
30
2、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。
1、内镜报告发放及时,诊断准确，书写规范.
内镜室质量与安全管理目标与标准
3、急救物品完好率
100%
4、仪器设备正常运转
100%
5、医患纠纷发生率
〈3%
6、患者满意率
≥95%
7、严重医疗缺陷和护理差错发生率
0
8、不良事件上报率（≥3件/每台大型仪器设备/年）
≥18件/每年
内镜室质量与安全管理目标与标准
项目
目标值
实际值
分析
一、质量目标
1、检查前准备质控标准
（1）登记完整率
100%
（2）知情同意书告知签署率
100%
（3）奥抗检查率
100%
（4）内镜检查前准备符合规范
100%
（5）内镜申请单齐全
≥95%
2、胃镜检查质控标准
（1）检查成功率
≥98%
3、结肠镜检查质控标准
（1）检查时肠道准备满意率
≥80%
（2）插镜成功率
≥99%
4、十二指肠镜检查质控标准
（1）检查成功率
≥98%
5、气管镜检查质控标准
（1）检查成功率
≥93%
6、胶囊内镜
（1）消化道准备满意率
≥85%
（2）检查成功率
≥99%
（3）并发症发生率
〈%
7、治疗内镜质控标准
（1）成功率
≥95%
（2）严重并发症发生率（占治疗总数）
〈1 %
5、检查过程质控标准
（1）符合操作规程
%
（2）图文报告书写符合规范
≥90%
（3）内镜诊断与病理符合率
≥93%
（4）活检并发症发生率
〈%
（5）内镜清洗消毒合格率
100%
（6）活检钳（一次性）
100%
(四)消化科内镜室护理质量评价标准(100分)
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分急救源自物品管理（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时间段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
内镜清洗消毒护理质量评价标准
5、每日诊疗结束后吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽清洗后用500mg/L的含氯消毒剂或2000mg/L过氧乙酸擦拭。每日诊疗工作开出前对内镜再次2%碱性戊二醛浸泡不少于20分钟，冲洗和干燥后方可使用。
2、非工作人员不得进入。
3、护士严格执行无菌操作原则。
4、执行标准手卫生：接触病人前、后洗手。
环
境
管
理
1、区域严格划分：内镜的清洗消毒与内镜的诊疗室分开；胃镜、肠镜、支气管镜、宫腔镜的诊疗工作分室进行，标识清楚。
2、各工作间整齐清洁，室间物品放置定位。
6、多酶洗液一镜一用一更换；储柜内每周500mg/L含氯消毒剂清洁消毒一次。
7、消毒剂每日监测记录；消毒后的内镜每季度监测记录；灭菌后的内镜每月度监测记录。
记
录
1、设有清洗、消毒或灭菌时间登记本。
2、记录内容：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名。
工作
人员
管理
1、工作人员入室换鞋、更衣、戴口罩、圆帽。
内镜清洗消毒质量考核标准
科室：年月日得分：
考核项目
考核标准
存在问题
清
洗
与
消
毒
1、清洗消毒内镜时，穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽、手套。
2、清洗、消毒步骤：用流动水彻底冲洗多酶洗液浸泡用2%碱性戊二醛浸泡消毒或灭菌（非全浸泡式的操作部清水擦拭后用75%乙醇擦拭消毒）更换手套冲洗和干燥。
3、2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核菌、其他分枝杆菌浸泡不少于40分钟；活检钳、高频电刀必须浸泡10小时灭菌。
内镜中心及康复科护理质量评价重点标准
10
一项不合格扣1分，无启动时间扣2分
护理
安全
1、有安全管理制度及防备措施，无护理并发症，纯熟掌握多种仪器、检查镜旳清洗、消毒、保养措施；
2、对各类突发事件有急救风险预案，掌握急救程序；
3、掌握意外事件（停水、停电、设备故障等）应急解决措施；
4、严格执行核对制度，保证用药精确及时；
10
一项不合格扣2分
6、保护病人隐私，不谈论与治疗无关旳话；
7、地面保持清洁、干燥，走廊、楼梯不得堆放杂物，保持畅通。
30
随机抽考，一次不合格扣1分，85分未合格
急救药物、仪器、设备管理
1、多种急救物品、药物齐全，定人保管，定点放置，定量、定期检查，有记录；
2、多种康复设备由专人保管，按规定消毒、保存、检查，处在备用状态，如需维修，则标记醒目，有备用替代，如无设备替代应及时告知病人。
内镜中心护理质量评价原则
时间：检查人：总分：
项目
考核内容
分值
评价原则
得分
规章
制度
成立质量评价小组，有健全旳制度、职责，每月自查：核对制度，手术物品清点制度，标本保存、安全防护制度，岗位职责等旳贯彻。严格执行护理管理规范、医院感染、消毒隔离、无菌监测制度。
5
不熟悉、不贯彻每项扣1分
护理
质量
管理
1、操作前向病人告知并指引配合措施及注意事项；
规章
制度
1、成立质量评价小组，有健全旳制度、职责，每月自查：核对制度，物品、设备保管制度，安全防护制度；
2、有多种仪器、设备使用操作流程及治疗中浮现意外状况旳应急预案和解决程序，护士能掌握并贯彻。有专科护理常规。
10
消化内镜护理质量控制
按检查所用内镜属性可分为食管镜、胃镜、十二指肠镜、结肠镜、小肠镜、内镜超声、 胶囊内镜、胆道镜（包括子母镜）、胰管镜和腹腔镜等；按检查部位和功能可分为上消 化道内镜、下消化道内镜、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及内镜超声等；按临床应用
可分为诊断性消化内镜和治疗性消化内镜。
护理在消化内镜中重要性
消化内镜护理质量控 制
演讲人：
日期：
目录
• 消化内镜护理概述 • 护理质量控制体系建立 • 器械清洗消毒与保养管理 • 围手术期患者准备工作 • 并发症识别与处理策略 • 质量持续改进计划实施
01
消化内镜护理概述
消化内镜定义与分类
定义
消化内镜是一种经消化道直接获取图像或经附带超声及X线的设备获取消化道及诊断和治疗消化系统疾病。
THANKS
感谢观看
定期评估及反馈机制构建
护理质量评估标准
制定科学的评估标准，定期对消化内镜护理质量 进行评估。
反馈与改进机制
及时收集医生和患者的反馈意见，针对问题制定 改进措施，持续优化护理流程。
03
器械清洗消毒与保养管理
器械清洗消毒流程规范
预处理
使用后立即用流动水彻底清洗，去除 血液、黏液等残留物质，并擦干。
确保检查顺利进行
消化内镜检查是一种侵入性操作，患者的配合度和舒适度对于检查的顺利进行至关重要。 护理人员在检查前、中、后给予患者适当的护理，可以提高患者的配合度和舒适度，确保 检查顺利进行。
减少并发症发生
消化内镜检查和治疗可能伴随一定的并发症风险，如出血、穿孔等。护理人员通过密切观 察患者病情变化、及时发现并处理并发症，可以有效减少并发症的发生。
05
并发症识别与处理策略
消化内科医疗质量评价体系及考核标准
青海省消化内科医疗质量评价体系与考核标准技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理技术资料专业整理总分100分技术资料专业整理附件一：科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率95%；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率95%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应症90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%；技术资料专业整理11.甲级病历90%；12.危重病人抢救成功率80%。
附件二：科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、引流管、深静脉插管等）；4.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术后患者败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血性感染、留置导管致感染等）；9.内镜诊疗质量检测指标（急诊内镜比率）；技术资料专业整理10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。
附件三：三级医院评审指标【三级重点专科】1.消化道激素测定，内分泌试验；2.小肝癌诊断（肝血管造影）；3.选择性腹主动脉造影，腹腔镜诊疗（可配合外科）；4.治疗内镜：食管静脉曲张出血硬化疗法；急诊内镜止血术；粘膜切除法（早期胃、结肠癌）；乳头及切开取石，胆道内外引流术；食管狭窄扩张术，内支架置放术；5.超声或CT引导下胰腺穿刺术；技术资料专业整理6.经颅内静脉肝内支架分流术（TIPS）（可选）；7.消化道动力学测定（液体、固体）。
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
10、帐物相符,有使用登记。
11、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理,抢救药品在有效期内，无变质,清点记录完整，帐物相符，性能完好。
12、正确保存固定各类标本,病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
13、医师对护理工作满意。
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员:得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
1、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套).
5
现场查看
不符合要求扣1-5分
物品准备
2、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
3、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品.
5
现场查看
追踪检查不符合要求扣2—5分
总分பைடு நூலகம்
100
8、根据内镜检查项目安置患者于合适体位，经口插入的内镜取下假牙,胃镜检查者放置咬口牙垫。
9、肠镜检查备好液体石蜡油，注意保护病人隐私。
10、配合内镜医生的检查及治疗，准确核对病理标本瓶上姓名,活检部位及块数与病理申请单是否一致.
11、检查及治疗过程中严密观察病人的病情变化，发现异常情况及时汇报处理,抢救措施得力.做好复苏室病人的病情观察。
10、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
11、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于10分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至30分钟）。
内镜中心 护理质量评价标准
19、有专用账册，出入库登记符合要求
不满足扣2分
20、耗材收费符合相关规定
不满足扣1分
高警示药品管理(4分)
25、高警示药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
不满足扣1分
26、药品无过期、无变质
不满足扣2分
27、有交接记录，每周护士长检查签名
不满足扣1分
麻醉精神药品管理（5分)
28、麻醉精神药品专柜放置并上锁,有标识、摆放整齐
无记录扣1分
66、有外来内镜出入登记、记录
无记录扣1分
技术操作管理
（8分）
67、诊疗结束后,技术员整理所在工作台，值班技术员补充用物，关掉电源、氧气、吸引等设备
操作台凌乱、未关电源设备扣2分
68、工作3年及以上的护士了解基本手术配合技术，在老师的带领下能完成简单手术配合
不相符扣1分
69、手术操作配合时，注意无菌原则，保护患者隐私
12、工作人员知晓分区，日常活动符合分区要求
不知晓扣1分，不符合要求扣1分
13、特殊治疗患者安置合理，标识清楚,护士知晓
安置不合理扣1分，标识不清、护士不知晓各扣0.5分
温湿度 （2分）
14、科室有温湿度测量仪，控制环境温度在合理范围
无测量仪、温湿度不合理扣1分
环境安全 （2分）
15、安全通道通畅，无障碍
不满足扣2分
29、药品无过期、无变质
不满足扣1分
30、有交接记录,每周护士长检查签名
不满足扣1分
31、用药登记符合要求
不满足扣1分
抢救设备 （2分）
32、急救车药品、物品账物相符，无过期，仪器设备处于随时可用状态
不满足扣1分
33、有抢救预案，每天交接，每周护士长检查签名
消化内科医疗质量评价体系与考核标准1
青海省消化内科医疗质量评价体系与考核标准总分100分附件一：科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率95%；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率95%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应症90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%；11.甲级病历90%；12.危重病人抢救成功率80%。
附件二：科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、引流管、深静脉插管等）；4.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术后患者败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血性感染、留置导管致感染等）；9.内镜诊疗质量检测指标（急诊内镜比率）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。
附件三：三级医院评审指标【三级重点专科】1.消化道激素测定，内分泌试验；2.小肝癌诊断（肝血管造影）；3.选择性腹主动脉造影，腹腔镜诊疗（可配合外科）；4.治疗内镜：食管静脉曲张出血硬化疗法；急诊内镜止血术；粘膜切除法（早期胃、结肠癌）；乳头及切开取石，胆道内外引流术；食管狭窄扩张术，内支架置放术；5.超声或CT引导下胰腺穿刺术；6.经颅内静脉肝内支架分流术（TIPS）（可选）；7.消化道动力学测定（液体、固体）。
【三级一般专科】1.逆行胰胆管造影（ERCP）；2.肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）；3.早期胃癌的发现；4.胆道镜检查（可配合肝胆外科）；5.经皮经肝PTC、PTCD；6.超声或CT导向下肝穿刺术；7.急诊内镜检查。
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物品
药品
管理
（10分）
10分
现场检查
1.各种内镜运行有记录，保持完好状态，发现问题及时维修。
2.每天检查有记录并签名，保证其性能良好。
3.急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长。
4.药品放置固定，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，无过期变质、药柜整洁定期清点数量有交接者记录
一项不符合要求扣1分
2.热情、礼貌接待患者，无患者投诉。
3.进入诊室操作要洗手带手套，配合医生操作。
4.不打私人电话聊天。
一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分
环境
管理
（5分）
5分
现场检查
1.室内布局合理，符合病人检查流程，诊室标志明确（胃镜检查室、肠镜检查室、消毒室、内镜及配件存放室、会议室）各区域标志明显。
2.病人检查秩序井然
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
安全
管理
(20分）
20分
现场检查
1.危重患者送检查、住院途中有医务人员陪送。
2.没有术后观察区，须密切观察病情变化。无痛病人待清醒后方可离院。
一项不符合要求扣1分
急救
物品
管理
（20分）
5分
现场检查
1.抢救车：抢救药品及器材要求根据专科特点备用。抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100%。
9.每日各诊室紫外线消毒一小时并有登记记录，每月一次室内空气培养。
一项不符合要求扣1分
专科
管理
（20分）
15分
现场检查
1.术前签署医疗文件诊疗协议书。
2.物品准备齐全。备好内镜光源、吸引器、活检钳、口垫、中单、注射器、注射用水、无菌纱布。
3.执行查对制度（姓名、性别、年龄、检查类型）
4.向病人解释检查程序、摆好体位。
5.向病人说明术后注意事项，整理床上物品。
6.严格执行内镜消毒规范五步法流程（清洗-酶洗-漂洗-消毒-终末水洗）
7.酶剂一人一更换。
8.每条内镜消毒有登记（内镜编号、清洗时ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ段、酶洗时间段、消毒时间段、操作者）。
9.每日消毒液浓度测试。
10.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴防护用品（包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等）。
一项不符合要求扣2分
5分
抽查护士
熟练掌握常见病抢救程序，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。
消化科内镜室护理质量评价标准分
（四）消化科内镜室护理质量评价标准（100分）
项目
分值
评价方法
评价要点
评分标准
扣分
扣分依据
护士
管理
（5分）
2分
查排班
1.按需求弹性排班，人员安排合理，坚守岗位。
2.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。
排班不合理，无执照上岗、脱岗扣2分
3分
抽查护士
1.护士仪表、行为符合要求。
1.吸引装置齐全，处于完好状态，备吸引装置一套（调节阀体、瓶体接管、吸引管）。
2.每日使用后的吸引瓶，及时倾倒瓶内液体，橡胶管用后消毒晾干。
消毒
管理
（20分）
20分
现场见擦
1.掌握正确的洗手方法（六步法）。
2.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求。
3.各类物品放置整齐规范，标识清晰。
4.无菌、有菌物品严格区分，标记明显。
5。无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、化学指示带（缝在开口处）。
6.无菌容器每日灭菌处理。
7.吸氧管每人一套，湿化液每天更换，用毕终末消毒。
8.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理。
2.护士每班交接抢救物品并有记录及签名。
3.物品放置科学、合理、整齐、清洁。
一项不符合要求扣1分
5分
现场检查
1.供氧装置齐全，处于完好状态，备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管。
2.抢救室内湿化瓶盛湿化液备用。
3.简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用。
10分
现场检查