创伤性膈疝 -领先版ppt课件
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心胸外科 内部学习
创伤性膈疝
traumatic diaphragmatic hernia
卢圣杰 2014-1-8
.
1
一家县级三乙医院胸心外科工作。患者因车祸致左下肢畸
形、X片示左股骨颈骨折急症收入院2小时。去骨科会诊。
一
患者一般情况可，神智清，血压130/90mmHg，头颈无异常 ，气管居中，胸廓对称、无畸形，左胸压痛，胸廓挤压征
.
7
发病机制
1
上腹部、前胸 第5肋，后胸第
8肋以下穿透伤2
可直接造成膈 肌破裂，膈疝 形成。 84% 2cm
正常胸腹压
力差为7.5-
右侧下方有肝 15mmHg，
脏缓冲保护， 75mmHg。当
5
左侧下方空虚，
缺故乏左有侧效膈保肌护易4，
腹部受到暴 力挤压时， 压力差骤然
破裂而形成左 增加10倍，
发下合时内内肌病胸性，径径纤机↓↑部外胸维制，，受力部过侧3纵→到作横度膈向膈闭用向拉疝。腹挤压冲肌破部压力击过裂受时骤膈度。到，然肌紧↑外腹，张，力腔膈而声及肺气骤腹造裂门时脏不然部成。来关不能升压膈不闭能拮高力肌及，充抗的，破
.
10
2、手术治疗
膈肌破裂无论裂口大小 均不能自行愈合，需及 时手术。
下列情况需急诊手术： ①合并心脏大血管损伤/腹内 实质脏器破裂伴失血性休克 者； ②腹内脏器进入胸腔肺压缩， 纵膈移位，严重影响呼吸者； ③胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎 或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。 不能耐受手术者，抗休克 同时急诊手术。
，血供尚好，予以还纳，修补膈肌。术后恢复顺利，治愈
出院。
.
2
创伤性膈疝
概 述
创伤性膈疝 是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂
，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种
疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤
及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有
严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易
误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。
工农业机械化
交通运输车辆
发病率↑
据统计，95%↑的创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭
合性损伤(如间接钝挫伤、挤压伤)等所引起。
♂＞♀
10:1
.
3
11
.
4
解剖学基 础
病因发病机制
临床表 现
检查诊 断
治 疗
预
.
后
5
解剖学基础
.
6
直接损伤
锐器伤，枪弹伤，医源性损伤
间接损伤
车祸、坠落、挤压伤、爆震伤
疝
科已做完手术，但是胸管每天引流出200－400ml淡黄色液 体，左肺呼吸音仍低。胸管水柱几乎看不出波动，挤压后
的
有液体流出，说明通而不畅。之前科里又有两位大夫因胸
误
管不通会诊3次，未作特殊处理。让患者做CT，以了解胸内
诊
病变情况。拿CT一看，傻眼了，原来是膈疝，横结肠已达 左胸顶。急行手术，见胃、脾、横结肠、大网膜疝到左胸
例
阴性，左肺呼吸音很低，心率95次/分，心音可，腹凹陷，
创
软，无压痛，普外科已会诊，无异常。床旁胸片出来，效
伤
果很差，像血气胸，正好主任来科里看其他病号，看过片 子后说是血气胸，给患者置胸腔引流管。当即引流出少量
性
气体和100ml的淡红色液体。管内水柱波动小，挤压胸管，
膈
பைடு நூலகம்有血性液流出，管通畅，未处理。5天后骨科又让会诊，骨
伸撕裂. 。
8
①胸部疼痛：多剧烈、且
向肩部或上腹部放射。
②呼吸困难：发绀、低氧
血症，患侧呼吸音降低或 消失，胸部可闻及肠鸣音。
肠梗阻症状①裂口小、胃肠道疝入不
多，表现为慢性、不完全性肠梗阻 ②大量腹腔脏器疝入胸腔，出现急性、 完全性肠梗阻症状
胸部 表现
腹部 表现
肠 梗阻
①腹膜刺激征：多有上腹
部疼痛、压痛、腹肌紧张。
自发性膈疝
瞬间用力过猛（挑重担
装卸重物、过度举重）
常因无严重的胸腹部创
伤史而误诊、漏诊并延
误手术时机，腹腔脏器
疝入胸腔发生绞窄坏死
.
影响预后
13
.
14
以下几点有助于膈疝的早期诊断
1、有严重胸腹外伤，第四前肋和脐部之间 2、急性血气胸经闭式引流后呼吸、循环症状无明显善者 3、外伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射（典型症状），伴腹 痛，体位变换时疼痛加剧 4、外伤后气短、发绀、呼吸困难；一侧胸廓饱满、下胸部 叩诊呈浊音或鼓音；呼吸音↓…，可闻及肠鸣音 5、腹部出现舟状腹，有剧烈腹痛、呕吐、呕血等症状 6、下位肋骨骨折、脾/肝、肾三者并存的闭合性复合伤，常 伴有膈肌破裂——膈肌破裂三联征 7、下胃管时遇到困难/下胃管后X线发现胃管在胸腔内 8、X线早期诊断的重要手段：心影、纵膈向健侧移位，伤侧 膈肌边缘不清，膈上显示“胃泡”“充气肠襻”/软组织影 9、CT“金标准”
• 膈缘缺如，缝合高1-2肋间肌， 隔针绕肋
• 膈缺损大张力高，阔筋膜/涤纶 片修补
• 陈旧膈裂，裂缘修剪 • 术后常规放置胸腔闭式引流管
及腹腔引流管 • 术后持续胃肠减压、加强呼吸
道护理雾化 • 抗菌药物，营养支持
.
12
预
后
院直系接工穿作透伤
间接暴力
膈疝病死率较低 预后较好
(交通事故或严重挤压 伤等)闭合性损伤 确诊前或手术前病死 率可达10%。
疗治
校友治校会友网会站工作 疗
1、保守治疗
怀疑有膈肌损伤而不 能临床确诊者，要动 态观察病情变化，定 期复查胸片，已明确 诊断，警惕膈疝的发 生。一旦诊断明确， 应尽早手术治疗。
.
11
膈肌修补术
• 手术途径：经胸、经腹和胸腹 联合3种。 先重后轻
• 多发伤先处理致命伤，膈肌处 理要简单有效
• 7-10号丝线，间断褥式，全层 缝合
②休克：心率加速、血压
下降、脉压差缩小、尿9 少等 休克表现。
检查诊断
实 检 查验C① ② ③ ④ ⑤实 急X①②③④⑤比组诊 临漏要一规，诊亦，发T线胸 X胸透裂诊同行肌避在室患膈心肺胃剂织膈 膈 狭 腹 纵征验性线表诊提般胸C断有经现B显 中 入 、 腔 伤 和 率 时 止 破 免 2检腔T侧 肌 脏 萎 肠 充 。检 4超肌肌颈腔膈象室创或缺，高外部。在过。镜病创1清血裂开h断示断胸脾查膈水、陷道盈镜查0内的增征内不检XM乏处警伤急数检伤检人伤0除、，胸线R肌平纵、造∕膈，腔脏检未%进I特理惕性性月连厚脏同查查白查，性积修探检检升之隔盘影部肌并的等确行查征胸性膈损乃。可膈血补查续疝程：细查查高上影状膈分诊为的能脏胃性腹。疝伤至对疝和肺，明性入度，，胞，出像肺肌充者宜。外，时数胸C连探器、左的血裂确可胃膈现向不上盈中胸向正，。为伤通未年部续明肝下发块伤膈以肠面异健张面的可断腔对T常减时过发后胸生，和肌性疝脏明造不常侧；出胃采侧少，常现被或穿进膈破确确影整阴移现肠用移↑；影位对道位。；；
②腹腔脏器损伤表现：15%
胃肠道损伤，30%～35%脾 破裂，9%～20%肝脏损伤。 空 腹膜炎 实 腹腔内出血或失血性休克
.
其他 表现
①伴发性损伤：肋骨骨
折、腹腔脏器损伤，20% ～50%骨盆骨折，30%四 肢骨折、18%～30%颅脑 外伤、10%脊柱骨折肾脏 损伤、少数伴随心包裂伤 或心脏钝挫伤。
创伤性膈疝
traumatic diaphragmatic hernia
卢圣杰 2014-1-8
.
1
一家县级三乙医院胸心外科工作。患者因车祸致左下肢畸
形、X片示左股骨颈骨折急症收入院2小时。去骨科会诊。
一
患者一般情况可，神智清，血压130/90mmHg，头颈无异常 ，气管居中，胸廓对称、无畸形，左胸压痛，胸廓挤压征
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7
发病机制
1
上腹部、前胸 第5肋，后胸第
8肋以下穿透伤2
可直接造成膈 肌破裂，膈疝 形成。 84% 2cm
正常胸腹压
力差为7.5-
右侧下方有肝 15mmHg，
脏缓冲保护， 75mmHg。当
5
左侧下方空虚，
缺故乏左有侧效膈保肌护易4，
腹部受到暴 力挤压时， 压力差骤然
破裂而形成左 增加10倍，
发下合时内内肌病胸性，径径纤机↓↑部外胸维制，，受力部过侧3纵→到作横度膈向膈闭用向拉疝。腹挤压冲肌破部压力击过裂受时骤膈度。到，然肌紧↑外腹，张，力腔膈而声及肺气骤腹造裂门时脏不然部成。来关不能升压膈不闭能拮高力肌及，充抗的，破
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10
2、手术治疗
膈肌破裂无论裂口大小 均不能自行愈合，需及 时手术。
下列情况需急诊手术： ①合并心脏大血管损伤/腹内 实质脏器破裂伴失血性休克 者； ②腹内脏器进入胸腔肺压缩， 纵膈移位，严重影响呼吸者； ③胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎 或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。 不能耐受手术者，抗休克 同时急诊手术。
，血供尚好，予以还纳，修补膈肌。术后恢复顺利，治愈
出院。
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2
创伤性膈疝
概 述
创伤性膈疝 是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂
，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种
疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤
及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有
严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易
误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。
工农业机械化
交通运输车辆
发病率↑
据统计，95%↑的创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭
合性损伤(如间接钝挫伤、挤压伤)等所引起。
♂＞♀
10:1
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解剖学基 础
病因发病机制
临床表 现
检查诊 断
治 疗
预
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后
5
解剖学基础
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6
直接损伤
锐器伤，枪弹伤，医源性损伤
间接损伤
车祸、坠落、挤压伤、爆震伤
疝
科已做完手术，但是胸管每天引流出200－400ml淡黄色液 体，左肺呼吸音仍低。胸管水柱几乎看不出波动，挤压后
的
有液体流出，说明通而不畅。之前科里又有两位大夫因胸
误
管不通会诊3次，未作特殊处理。让患者做CT，以了解胸内
诊
病变情况。拿CT一看，傻眼了，原来是膈疝，横结肠已达 左胸顶。急行手术，见胃、脾、横结肠、大网膜疝到左胸
例
阴性，左肺呼吸音很低，心率95次/分，心音可，腹凹陷，
创
软，无压痛，普外科已会诊，无异常。床旁胸片出来，效
伤
果很差，像血气胸，正好主任来科里看其他病号，看过片 子后说是血气胸，给患者置胸腔引流管。当即引流出少量
性
气体和100ml的淡红色液体。管内水柱波动小，挤压胸管，
膈
பைடு நூலகம்有血性液流出，管通畅，未处理。5天后骨科又让会诊，骨
伸撕裂. 。
8
①胸部疼痛：多剧烈、且
向肩部或上腹部放射。
②呼吸困难：发绀、低氧
血症，患侧呼吸音降低或 消失，胸部可闻及肠鸣音。
肠梗阻症状①裂口小、胃肠道疝入不
多，表现为慢性、不完全性肠梗阻 ②大量腹腔脏器疝入胸腔，出现急性、 完全性肠梗阻症状
胸部 表现
腹部 表现
肠 梗阻
①腹膜刺激征：多有上腹
部疼痛、压痛、腹肌紧张。
自发性膈疝
瞬间用力过猛（挑重担
装卸重物、过度举重）
常因无严重的胸腹部创
伤史而误诊、漏诊并延
误手术时机，腹腔脏器
疝入胸腔发生绞窄坏死
.
影响预后
13
.
14
以下几点有助于膈疝的早期诊断
1、有严重胸腹外伤，第四前肋和脐部之间 2、急性血气胸经闭式引流后呼吸、循环症状无明显善者 3、外伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射（典型症状），伴腹 痛，体位变换时疼痛加剧 4、外伤后气短、发绀、呼吸困难；一侧胸廓饱满、下胸部 叩诊呈浊音或鼓音；呼吸音↓…，可闻及肠鸣音 5、腹部出现舟状腹，有剧烈腹痛、呕吐、呕血等症状 6、下位肋骨骨折、脾/肝、肾三者并存的闭合性复合伤，常 伴有膈肌破裂——膈肌破裂三联征 7、下胃管时遇到困难/下胃管后X线发现胃管在胸腔内 8、X线早期诊断的重要手段：心影、纵膈向健侧移位，伤侧 膈肌边缘不清，膈上显示“胃泡”“充气肠襻”/软组织影 9、CT“金标准”
• 膈缘缺如，缝合高1-2肋间肌， 隔针绕肋
• 膈缺损大张力高，阔筋膜/涤纶 片修补
• 陈旧膈裂，裂缘修剪 • 术后常规放置胸腔闭式引流管
及腹腔引流管 • 术后持续胃肠减压、加强呼吸
道护理雾化 • 抗菌药物，营养支持
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预
后
院直系接工穿作透伤
间接暴力
膈疝病死率较低 预后较好
(交通事故或严重挤压 伤等)闭合性损伤 确诊前或手术前病死 率可达10%。
疗治
校友治校会友网会站工作 疗
1、保守治疗
怀疑有膈肌损伤而不 能临床确诊者，要动 态观察病情变化，定 期复查胸片，已明确 诊断，警惕膈疝的发 生。一旦诊断明确， 应尽早手术治疗。
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11
膈肌修补术
• 手术途径：经胸、经腹和胸腹 联合3种。 先重后轻
• 多发伤先处理致命伤，膈肌处 理要简单有效
• 7-10号丝线，间断褥式，全层 缝合
②休克：心率加速、血压
下降、脉压差缩小、尿9 少等 休克表现。
检查诊断
实 检 查验C① ② ③ ④ ⑤实 急X①②③④⑤比组诊 临漏要一规，诊亦，发T线胸 X胸透裂诊同行肌避在室患膈心肺胃剂织膈 膈 狭 腹 纵征验性线表诊提般胸C断有经现B显 中 入 、 腔 伤 和 率 时 止 破 免 2检腔T侧 肌 脏 萎 肠 充 。检 4超肌肌颈腔膈象室创或缺，高外部。在过。镜病创1清血裂开h断示断胸脾查膈水、陷道盈镜查0内的增征内不检XM乏处警伤急数检伤检人伤0除、，胸线R肌平纵、造∕膈，腔脏检未%进I特理惕性性月连厚脏同查查白查，性积修探检检升之隔盘影部肌并的等确行查征胸性膈损乃。可膈血补查续疝程：细查查高上影状膈分诊为的能脏胃性腹。疝伤至对疝和肺，明性入度，，胞，出像肺肌充者宜。外，时数胸C连探器、左的血裂确可胃膈现向不上盈中胸向正，。为伤通未年部续明肝下发块伤膈以肠面异健张面的可断腔对T常减时过发后胸生，和肌性疝脏明造不常侧；出胃采侧少，常现被或穿进膈破确确影整阴移现肠用移↑；影位对道位。；；
②腹腔脏器损伤表现：15%
胃肠道损伤，30%～35%脾 破裂，9%～20%肝脏损伤。 空 腹膜炎 实 腹腔内出血或失血性休克
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其他 表现
①伴发性损伤：肋骨骨
折、腹腔脏器损伤，20% ～50%骨盆骨折，30%四 肢骨折、18%～30%颅脑 外伤、10%脊柱骨折肾脏 损伤、少数伴随心包裂伤 或心脏钝挫伤。