昏迷 (2)

快速导航目录∙1基本概念∙2定义∙3病因分类∙4鉴别诊断∙5病因鉴别∙6护理1基本概念意识障碍的最严重阶段。

意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。

昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70%），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。

按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。

极度昏迷：又称脑死亡。

病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。

某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷：①醒状昏迷。

又称去皮质状态。

两侧大脑半球广泛性病变。

②无动性缄默症。

网状结构及上行激活系统病变。

③闭锁综合征。

桥脑腹侧病变。

昏迷应与嗜睡、意识混浊、昏睡及木僵等鉴别。

昏迷时常有生命体征的急剧变化。

多种生理参数（心、肺功能、体温、脑电图、肾功能及各种生理反射等）的监测是必不可少的。

首要的是针对病因积极治疗，预防合并症，保护心、肺、肾及中枢神经系统功能。

2定义昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。

3病因分类颅内、外疾病昏迷病因分类Plum学派的昏迷病因分类Adams的昏迷病因分类颅内、外疾病昏迷病因分类颅外疾病（全身性疾病）1．代谢性脑病2．中毒性脑病颅内疾病1．肿块性或破坏性病变2．弥漫性病变代谢性脑病肝性脑病肾性脑病肺性脑病心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱）胰性脑病胃肠脑病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高渗性昏迷代谢性脑病低血糖昏迷内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击）电解质、酸碱失衡体温失衡（中暑、低温昏迷）中毒性脑病感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类）农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）中毒性脑病有害气体中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金属中毒（铅、汞）植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果）动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）肿块性或破坏性病变外伤性颅内血肿脑出血脑梗死脑肿瘤颅内局灶性感染颅内肉芽肿弥漫性病变广泛性脑外伤脑膜炎或脑膜脑炎脑炎蛛血高血压脑病癫痫状态寄生虫感染Plum学派的分类幕上肿块性病变幕下肿块或破坏性病变弥漫性及代谢性病因所致幕上肿块性病变脑出血脑梗死硬膜下血肿硬膜外血肿脑肿瘤脑脓肿脑寄生虫病幕下肿块或破坏性病变小脑或脑桥出血脑干梗死小脑脓肿小脑或脑干肿瘤弥漫性及代谢性病因所致颅内弥漫性病变代谢性脑病颅内弥漫性病变颅内感染（脑炎、脑膜炎）广泛性脑挫伤蛛网膜下腔出血高血压脑病癫痫代谢性脑病缺氧或缺血低血糖辅酶缺乏内源性脏器功能衰竭外源性中毒内分泌病体温调节障碍Adams的昏迷病因分类无局灶症状和脑脊液改变有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变无局灶症状和脑脊液改变中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等循环休克癫痫高血压脑病及子痫高温及低温脑震荡有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状蛛网膜下腔出血急性脑膜炎某些病毒性脑炎有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变脑出血脑梗死脑脓肿硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤脑肿瘤其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎Glasgow昏迷评分表Ⅰ睁眼动作⒈自动睁眼4分⒉言语呼唤后睁眼 3分⒊痛刺激后睁眼 2分⒋对疼痛刺激无睁眼1分Ⅱ言语反应⒈有定向力5分⒉对话混乱 4分⒊不适当的用语3分⒋不能理解语言 2分⒌无言语反应1分Ⅲ运动反应⒈能按吩咐做肢体活动 6分⒉肢体对疼痛有局限反应5分⒊肢体有屈曲逃避反应 4分⒋肢体异常屈曲3分⒌肢体直伸 2分⒍肢体无反应1分4鉴别诊断昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。

如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。

所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别。

昏迷状态的鉴别昏迷必须与类昏迷鉴别。

所谓类昏迷是指病人的临床表现类似昏迷或貌似昏迷，但实际上并非真昏迷的一种状态或症候。

它一般包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症。

假性昏迷假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。

它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。

癔病性不反应状态①病人常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应甚至开眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭②感觉障碍与神经分布区域不符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在③脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射④脑电图呈觉醒反应⑤暗示治疗可恢复常态。

木僵状态①开眼存在②可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及病人有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应③夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答④脑干反射存在⑤脑电图正常。

闭锁综合征①开眼反应存在，能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流②第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在③脑电图多数正常。

醒状昏迷醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。

临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。

可见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。

去皮质状态临床表现为意识内容完全丧失，病人对自身及外界环境毫不理解，对言语刺激无任何意识性反应，常伴有去皮质强直、大小便失禁。

但觉醒-睡眠周期保存或紊乱，觉醒时病人睁眼若视，视线固定有瞬目，或眼球无目的转动，茫无所知。

皮质下植物功能的无意识活动存在，咀嚼、吞咽动作、呼吸、循环功能正常，角膜反射、瞳孔对光反射不受影响。

可伴有不自主哭叫，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应。

无动性缄默症主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。

可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，如呈睡眠过度状态。

伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，无锥体束征。

一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默、不动均由意识内容丧失所致。

植物状态①对自身或环境毫无感知，且不能与周围人接触②对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的或自主的行为反应③不能理解和表达语言④睡眠-觉醒周期存在⑤丘脑下部和脑干功能保存⑥大小便失禁⑦颅神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。

其它病症晕厥失语发作性睡病晕厥晕厥是一种急起而短暂的意识丧失，常有先兆症状，如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等。

然后晕倒，持续时间很短，一般数秒钟至1min即可完全恢复。

昏迷的持续时间更长，一般为数分钟至若干小时以上，且通常无先兆，恢复也慢。

失语完全性失语的病人，尤其是伴有四肢瘫痪时，对外界的刺激均失去反应能力。

如同时伴有嗜睡，更易误认为昏迷。

但失语病人对给予声光及疼痛刺激时，能睁开眼睛，能以表情等来示意其仍可理解和领悟，表明其意识内容存在，或可见到喃喃发声，欲语不能。

发作性睡病临床表现在通常不易入睡的场合下，如行走、进食、上课或某些操作过程中，发生不可抗拒的睡眠，每次发作持续数秒钟至数小时不等。

发作时瞳孔对光反射存在，且多数可被唤醒，故与昏迷不难区别。

5病因鉴别无局灶定位症状、无脑膜刺激征和脑脊液改变有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺激征、脑脊液正常或异常有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位症状无局灶定位症状、无脑膜刺激征和脑脊液改变这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。

在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查。

既往病史与代谢性脑病慢性肝病肝昏迷肾脏疾病尿毒症昏迷低钠血症心脏病心肌梗死Adms-Stokes综合征高渗性昏迷糖尿病糖尿病酸中毒昏迷低血糖昏迷垂体性昏迷内分泌疾病粘液性水肿昏迷甲状腺脑病肾上腺危象慢性肺部疾病肺性脑病几种常见毒物中毒的鉴别以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别尿毒症、高血压脑病、妊娠子痫的鉴别酮症酸中毒昏迷与非酮性高渗性昏迷渗透压异常与昏迷的病因渗透压增高：糖尿病昏迷非酮性高渗性昏迷尿毒症高血钠症急性酒精中毒其它高渗性药物中毒渗透压降低：急性水中毒抗利尿激素分泌不当综合征脑耗盐综合征有局灶定位症状、伴或不伴脑膜刺激征、脑脊液正常或异常外伤性昏迷非外伤性昏迷外伤性昏迷外伤性昏迷伴有局灶定位症状或体征者，多见于脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。

脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿的鉴别非外伤性昏迷有局灶定位症状或体征的非外伤性昏迷主要见于脑部肿块性或破坏性病变，如脑出血、脑梗死、脑脓肿、脑肿瘤及脑炎等。

有脑膜刺激征、脑脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位症状脑膜刺激征阳性伴脑脊液含血不伴局灶定位症状：①蛛网膜下腔出血；②原发性脑室出血。

伴有局灶定位症状：①脑出血并蛛网膜下腔出血；②脑外伤继发蛛网膜下腔出血。

脑膜刺激征阳性而脑脊液不含血多见于各种脑膜炎及脑膜脑炎，一般多急性起病，发热为常有的前驱症状，伴或不伴有局灶性定位症状。

常见的有化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、乙型脑炎、森林脑炎、疱疹病毒脑炎、急性播散性脑脊髓炎等。

几种常见的脑膜（脑）炎的鉴别几种常见的脑膜（脑）炎的鉴别思考题简述Adams的昏迷病因分类昏迷应如何进行鉴别昏迷证名。

①神志昏迷，不省人事，或神识迷糊的症象。

见《太平惠民和剂局方》卷一。

又名神昏。

由邪阻清窍，神明被蒙所致。

见于伤寒、温病及中风、厥证、癫痫等多种疾病。

凡见此证，均属重症。

治应审因论治。

以开窍醒神为先，选用苏合香丸、至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸、牛黄清心丸等。

危重者应中西医结合抢救。

②郁冒。

《伤寒明理论》卷三：“郁为郁结而气不舒也，冒为昏冒而神不清也，也谓之昏迷者是也。

”6护理护理要点：1 密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、体征等。