昏迷 (2)

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目

录

∙1基本概念

∙2定义

∙3病因分类

∙4鉴别诊断

∙5病因鉴别

∙6护理

1基本概念

意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70%），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。

按刺激反应及反射活动等可分三度：

浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。

极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。

某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷：①醒状昏迷。又称去皮质状态。两侧大脑半球广泛性病变。②无动性缄默症。网状结构及上行激活系统病变。③闭锁综合征。桥脑腹侧病变。

昏迷应与嗜睡、意识混浊、昏睡及木僵等鉴别。昏迷时常有生命体征的急剧变化。多种生理参数（心、肺功能、体温、脑电图、肾功能及各种生理反射等）的监测是必不可少的。首要的是针对病因积极治疗，预防合并症，保护心、肺、肾及中枢神经系统功能。

2定义

昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。

3病因分类

颅内、外疾病昏迷病因分类

Plum学派的昏迷病因分类

Adams的昏迷病因分类

颅内、外疾病昏迷病因分类

颅外疾病（全身性疾病）

1．代谢性脑病

2．中毒性脑病

颅内疾病

1．肿块性或破坏性病变

2．弥漫性病变

代谢性脑病

肝性脑病

肾性脑病

肺性脑病

心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱）

胰性脑病

胃肠脑病

糖尿病酸中毒昏迷

非酮性高渗性昏迷

代谢性脑病

低血糖昏迷

内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）

缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击）

电解质、酸碱失衡

体温失衡（中暑、低温昏迷）

中毒性脑病

感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）

药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类）

农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）

中毒性脑病

有害气体中毒（一氧化碳、氰化物）

有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）

金属中毒（铅、汞）

植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果）

动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）

肿块性或破坏性病变

外伤性颅内血肿

脑出血

脑梗死

脑肿瘤

颅内局灶性感染

颅内肉芽肿

弥漫性病变

广泛性脑外伤

脑膜炎或脑膜脑炎

脑炎

蛛血

高血压脑病

癫痫状态

寄生虫感染

Plum学派的分类

幕上肿块性病变

幕下肿块或破坏性病变弥漫性及代谢性病因所致幕上肿块性病变

脑出血

脑梗死

硬膜下血肿

硬膜外血肿

脑肿瘤

脑脓肿

脑寄生虫病

幕下肿块或破坏性病变

小脑或脑桥出血

脑干梗死

小脑脓肿

小脑或脑干肿瘤

弥漫性及代谢性病因所致颅内弥漫性病变

代谢性脑病

颅内弥漫性病变

颅内感染（脑炎、脑膜炎）广泛性脑挫伤

蛛网膜下腔出血

高血压脑病

癫痫

代谢性脑病

缺氧或缺血

低血糖

辅酶缺乏

内源性脏器功能衰竭

外源性中毒

内分泌病

体温调节障碍

Adams的昏迷病因分类

无局灶症状和脑脊液改变

有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状

有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变

无局灶症状和脑脊液改变

中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等

代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等

严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等

循环休克

癫痫

高血压脑病及子痫

高温及低温

脑震荡

有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状

蛛网膜下腔出血

急性脑膜炎

某些病毒性脑炎

有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变

脑出血

脑梗死

脑脓肿

硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤

脑肿瘤

其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎Glasgow昏迷评分表

Ⅰ睁眼动作

⒈自动睁眼4分

⒉言语呼唤后睁眼 3分

⒊痛刺激后睁眼 2分

⒋对疼痛刺激无睁眼1分

Ⅱ言语反应

⒈有定向力5分

⒉对话混乱 4分

⒊不适当的用语3分

⒋不能理解语言 2分

⒌无言语反应1分

Ⅲ运动反应

⒈能按吩咐做肢体活动 6分

⒉肢体对疼痛有局限反应5分

⒊肢体有屈曲逃避反应 4分

⒋肢体异常屈曲3分

⒌肢体直伸 2分

⒍肢体无反应1分

4鉴别诊断