论美国医疗改革的演进及对中国的启示

收稿日期: 2011-03-05

作者简介: 翁文斌(1986 ),男,浙江衢州人,浙江工商大学公共管理学院行政管理专业研究生。

第27卷第3期 华 北 水 利 水 电 学 院 学 报 (社科版) Vo.l 27No .3

2011年6月 Journ al ofNort h C h i na In stit u te ofW ater Con s ervancy and H yd roelectri c Po w er(S ocial Sci en ce) J un 2011

论美国医疗改革的演进及对中国的启示

翁文斌

(浙江工商大学公共管理学院,浙江杭州310018)

摘 要: 美国在医疗保障制度方面,最开始走的是一条不同于其他发达国家的道路,经过70多年的发展,逐步形成

了私人和政府共同承担的医疗保障模式,其中私人商业保险承担主要的保障责任。美国医疗保障体制一直致力于提高医疗保障的效率、覆盖面以及减少医疗费用支出的改革上,这些改革措施和目标在一定程度上与我国的医疗改革有相似之处。因此,通过对美国医疗保障制度历史发展的考察和目前美国走全民医保道路的分析,可以从中借鉴其医改的可取之处,得到一些我国医疗体制改革的有益启示。

关键词: 美国;医疗改革;启示

中图分类号: F 287.7 文献标识码: A 文章编号: 1008 4444(2011)03 0066 04

2010年3月21日,美国众议院以219 212票通过了医改法案;23日,美国总统奥巴马在这一法案上用20支笔签署了自己的名字。在法案通过之后,

奥巴马发表演讲声称 这是历史的呼唤 。美国作为当今世界上的头号强国,却是目前惟一一个没有全民医疗保障的发达国家,终于走上了全民医保之路。

一、美国医疗保障制度的建立和发展

目前,美国医疗保障主要包括两大类:一是由政府承办的社会医疗保障,包括医疗照顾制度(M ed i care)和医疗救助制度(M edicaid),这类医疗保障主要向老人、儿童、残疾人、低收入群体等提供;二是由私人或社会组织举办的商业医疗保险,可以分为非营利性和营利性两种,这是美国最主要的医疗保障方式,主要由商业保险公司向公司、在职人员、家庭等提供。

(一)医疗保障制度的建立和扩展阶段20世纪30年代的经济大萧条改变了人们认为贫困是由个人因素造成的看法。为了摆脱经济危机的影响,罗斯福总统积极推行 新政 ,其中,1937年开始生效的 社会保障法 确立了美国社会保障制度的基本框架。

20世纪60年代,民主党总统肯尼迪和约翰逊

执政期间是美国医疗保障发展的重要时期。这一时期,美国有将近4000万的穷人, 有 和 没有 之

间的差距开始越来越大。约翰逊总统在1965年签署了以 社会保障法 修正案形式通过的 医疗照顾法案 和 医疗救助法案 ,标志着美国医疗保障体系的正式建立与扩展。

(二)医疗保障费用的控制和收缩阶段整个20世纪60年代,美国政府把重心放在关注少数族裔、贫困人口、老年人等特殊群体上,并针对他们建立起国家医疗保险计划。 在1965年,国防支出额是联邦政府预算的43%,福利支出占到了24%;到了1975年,国防支出只占到了联邦预算的26%,而社会福利支出额增长到了预算的42%

[1](P40)

。社会福利开支的不断上升,政府的财

政负担不断加重,从尼克松总统开始,美国走上了医疗调整、完善和改革之路。尼克松总统决定清理美国 混乱不堪的社会福利 , 提倡自助自救、自强自立、鼓励个人行动和地方与州政府的努力

[2](P61)

。

在里根执政的20世纪80年代,美国医疗保障制度进入了全面收缩的状态。里根推行 新联邦主义 ,减少了联邦政府对于各州的医疗补助的补贴, 1982年减少3%,1983年3%,1984年

4 5%

[3](P50)

。根据 1982年赤字削减法 的授权

而实施的预算支付制度,可以说对美国医疗保障制

度有着深刻的影响,因为这个制度限制了每个病例费用的支出,减缓了医疗照顾费用的增涨。

(三)医疗保障制度的改革和完善阶段

虽然20世纪80年代医疗保障费用得到相对的控制,但是,随着美国财政危机的加重,人口老龄化问题更加突出,医疗费用使得政府、家庭、公民都不堪负重。20世纪90年代初克林顿上台之后,美国就走上医疗改革之路。1993年,克林顿向国会提交了医疗保健改革法案,主张全国实行统一的医疗保险制度。但由于此方案的费用过于庞大,没有通过国会预算办公室的审查。为了使得医疗保障更加有效率并且兼顾公平,小布什总统用更加 市场化 的方式来推行医疗改革。2003年,美国国会通过 医疗照顾计划处方药改革法案 ,但这些改革只是小修小补,并未改变医疗保障体制的弊端。

二、美国没有建立全民医疗保障的根源

(一)美国的个人价值观

美国是个移民国家,他们崇尚节俭、勤劳和独立自主的精神,相信自助者天助,每个人都有机会改变自己的命运,个人不能太过于依赖政府。在建立社会保障之初,罗斯福就指出: 在防范风险和人生沉浮中,政府从来没有保证过为百分之百的人们提供百分之百的保障,在该领域,应遵循的原则是,不给文明社会造成浪费和奢侈,以危害文明社会。 [4](P103)所以,从一开始美国对于社会成员,主要都是通过个人、家庭、慈善机构等来进行救济的,联邦政府建立的只是一种低保障水平的社会保障制度。

(二)医疗保险制度运作的市场化

美国人不仅信奉个人自由,而且极力推崇市场自由,反对政府干预自由的市场经济,认为只有市场经济才能通往正义和自由社会。在医疗保险上也是走美国特色的市场化的商业保险模式。这种模式最大的特点是参保自由,医疗保险像商品一样在市场上自由买卖,卖方是私人保险公司或部分的民间团体,买方包括个人、企业、民间团体或政府。美国政府主要向65岁以上的老年人提供医疗照顾,向生活在贫困线以下的穷人提供医疗补贴,而对于雇员来说,则由雇主向商业保险公司为其购买医疗保险,美国政府对为雇员提供医疗保险的企业实行补贴或者减税的政策。

(三)利益团体的阻挠

美国医改的反对者主要是制药公司、保险公司和医疗协会。第一,对于制药公司来说,政府进行医疗改革会对病人的用药情况进行管制,增加对物美价廉药品的需求,从而直接影响了他们的收益;第二,对于商业保险公司来说,他们是以赢利为目的的,由于保险市场存在逆向选择问题,保险公司倾向于向年轻人或者健康人士推销保险,而对于有过往病史或者收入水平低的人,保险公司拒绝为其提供医疗保险,如果实现全面医保,就会压缩保险公司的利润;第三,对于医疗协会来说,他们历来都是反对全民医保的主力军,从罗斯福、杜鲁门、约翰逊到克林顿等总统的医改,都活跃着医疗协会反对、阻碍的身影。

三、奥巴马医改的目的

奥巴马医改的核心目标是 全覆盖 和 低成本 ,主要通过政府的适当干预来实现全民医疗覆盖;通过调整医疗保障支出结构,削减不必要的开支,在实现低成本的同时,提高医疗保障体系运行效率。

(一)减少医疗费用支出

据统计,每年降低1%的医疗费用,到2030年, GDP总量将增加4%;将使中层阶级的收入提高6800美元;将减少0.16%的未就业率,大约增加32万个工作岗位[5]。虽然受到金融危机的影响,美国的经济处于萧条时期,但是,目前美国的医疗费用支出仍然占到GDP的17%。然而,在美国19~64岁的人群中,23%的人群不能支付医疗账单,41%的人有着医疗账单或者医疗债务问题,这其中62%的人是有医疗保险的[6]。另外,据一份雇主赞助医疗保险趋势的调查显示,2009年每个家庭通过其雇主购买医疗保险的平均费用为13375美元,比2000年增长了2倍,医疗费用的增长速度是工资的3倍[7]。因此,医疗费用的增长对于美国财政、企业、家庭都造成了巨大的影响。

(二)提升美国产业的竞争力

对于美国企业来说,其要为每个员工支付大部分医疗保险费用,而这部分费用将转嫁到企业所生产的产品上。最经典的例子就是,每辆通用汽车承担了大约1500美元的医疗保险费用,这样,严重钳制了美国企业在世界上的竞争力,减少了企业的盈利,特别是在金融危机之后,美国经济低迷,企业更是难以承受高额的医疗保险费用,因此,奥巴马认为医改将 为美国未来的持续发展建立全新的基础 。

(三)建立全民医疗保障体系

建立全民医疗保障体系一直是美国民主党人的梦想。奥巴马不仅要建立全民负担得起的医疗保险,能以最低的成本为美国人民提供最好的医疗服务,而且这个医疗保障体系能够每年为美国政府节

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