体外冲击波碎石治疗记录单
泌尿系结石病历模板【范本模板】
姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况：已婚年龄：35岁入院日期：2017-11—17 09:00民族：汉族记录日期：2017-11—17 10:10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天.现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热,无肉眼血尿,无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊,门诊查泌尿系超声检查,示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院.否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史:出生于格尔木生活至今,无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史,无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y，4D-5D/28D—30D，2017-11—07，26岁结婚，夫妻关系和睦,育有一女，爱人及女儿均体健.家族史:父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”.否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36。
4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常,营养良好，急性痛苦面容;精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常.眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染,角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常.双侧瞳孔等大等圆,直径约3。
体外冲击波碎石术记录表
体外冲击波碎石术记录表
记录表：X医院体外冲击波碎石术
患者信息：性别、年龄、病床、住院号、姓名。
诊断：诊断结果。
手术者：手术医生信息。
症状：患者症状，如反复肾绞痛、重复性感染、阻塞性肾积水。
治疗方式：体位，如平卧位、俯卧位；麻醉、镇痛药物使用情况，如无、镇静、镇痛等；其他药物及剂量。
碎石前的附加步骤：如输尿管结石推入肾、双J管、输尿管导管、逆行肾盂造影、经皮下肾截石术、经皮下肾脏引流、输尿管肾脏镜等。
定位耗时：定位所需时间。
结石大小：结石大小，单位为公分。
碎石耗时：碎石所需时间，左右两侧分别记录。
荧光耗时：荧光检查所需时间。
肾积水：有或无，启动方式如呼吸、心电或自发。
体外碎石冲击波强度：碎石所用冲击波强度，单位为KV。
体外冲击波碎石次数：左右两侧分别记录，总数为两侧之和。
立即结果：碎石后的立即结果，如粉碎、完全、部分或不变。
合并症：体外冲击波碎石的合并症，如疼痛、血尿、皮下淤血或血肿、高血压、心律不齐等。
皮肤完整性：体外冲击波碎石后皮肤完整性情况，如完整或受损。
患者去向：患者离院或回病房情况。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
碎石治疗同意书 2
体外碎石患者治疗、复查须知年月日患者:您在本次碎石前自述病史症状, 并曾在等医疗单位就医。
本院诊断您有（左）侧肾(上、中、下)盏粒结石；（右）侧肾(上、中、下)盏粒结石；输尿管(上、中、下)段粒结石；膀胱内粒结石；尿道内粒结石。
本次碎石治疗及收费只限于治疗部位粒结石，其它部位结石的治疗和收费均不在本次治疗及收费范围内。
您务必在碎石后按下列碎石治疗方案(以打勾为准)配合治疗：口①、每日除按时按量用药物排石外，还须饮4-6公斤水，以助排石。
口②、平均每天进行30-40分钟的锻炼(如跑步、跳跃等)。
口③、肾下盏结石患者，每日早、中晚至少做三次倒立：倒立时用手轻轻拍击患部，休息时尽量向健侧睡或卧睡。
口④、在碎石后1－2天内血尿现象，这是正常现象，请不必惊慌。
如超过时限后仍有血尿现象，请及时与我们联系。
口⑤，在碎石后1－2个星期内用纱布滤除您的小便，所有碎粒请交给我们，以便帮助分析你的结石成份，有部分病人由于身体状况等原因排石较慢，可能在4－6个星期才开始排石。
口⑥、碎石后由于小颗粒碎粒的移动可能引起疼痛或高烧，若服药不能缓解的，请及时来本院碎石科检查、治疗。
口⑦、碎石后45天内不复查者，视为治愈。
口⑧、复查前打电话预约，2小时请不要小便。
口⑨、病人在治疗期间如不服从医嘱(如治疗次数、按时按量用药、按时复查、体息及辅助运动等)，后果自行承担。
口⑩、特别叮嘱(如以上内容与特别叮嘱不相符的，以特别叮嘱为准)：您需于年月日持此须知、碎石治疗同意书及相关检查资料到我院复查。
注：如不带上述资料，本院将不予以复查，由此产生的后果由患者自行承担。
患者凭此单来我院碎石科，可以为2名患者家属/亲人提供免费B超检查及咨询患者及近亲家属签字：联系电话：体外碎石治疗同意书门诊号： 住院号： 年 月 日 姓名 性别 年龄 联系电话现住地址 结石示意图 范常规、格守医疗服务职业道德。
2、患者己充分了解该治疗原理及碎石的治疗效果，可能会出现的并发症及术后辅助治疗，对其中的疑问已得到医师的解答，以上内容患者本人已详细了解，同意碎石治疗。
泌尿外科手术记录更新
新生物切除平卧位，会阴部消毒铺巾，2%利多卡因阴茎根部局部阻滞麻醉成功，切除阴茎三处坠生物，并分别缝扎止血，剪去部分包皮，彻底止血，间断缝合包皮内外板，局部再次碘伏消毒，敷料包扎后，回病房观察伤口情况。
膀胱镜下双J管拔除取截石位，消毒、铺巾单，连接膀胱镜操作系统。
接冲洗盐水，入镜，见前尿道黏膜充满血管，有些渗血，至膀胱内见左侧输尿管口有一双“J”，右侧输尿管口涌尿正常，拔除双“J”后，观察左侧输尿管口涌尿正常，检查完毕，患者安返病房。
膀胱镜检查取截石位，消毒、铺巾单，连接膀胱镜操作系统。
接冲洗盐水，入镜，见尿道黏膜充满血管，有些渗血，观察双侧输尿管口涌尿正常，于膀胱内黏膜充血部位取两处组织作为病理学检查，检查完毕，患者安返病房。
体外冲击波碎石记录患者取平卧位碎石系统ESWL/体外碎石床，X线/B超定位于左侧输尿管上段结石，定位准确后，能量调至14KV，连续冲击1000次。
患者安返病房，告知患者注意观察排石情况。
前列腺穿刺术取侧卧位，肛门部消毒、铺巾，石蜡油润滑手指后行肛门指诊后，于前列腺部行“九针法”对前列腺部各叶行穿刺针穿刺后，取前列腺组织后，送病理检查，等待结果回归。
膀胱穿刺造瘘术取平卧位，耻骨上膀胱区备皮，消毒、铺巾单后，于耻骨上两横指且前正中线的膀胱区行5ml利多卡因注射液皮下注射后，待麻醉成功后，行耻骨上两横指且前正中线取一长约1cm的纵切口，分离开腹直肌后，先行5ml注射器穿刺后见尿液，于原位置行膀胱穿刺针穿刺至膀胱内，留置导尿管后，固定导尿管，见尿液呈淡黄色，术毕，出血量极少，患者安返病房。
膀胱粘膜/肿瘤电切术麻醉成功后，取截石位，消毒、铺巾单，连接膀胱镜操作系统。
接冲洗盐水，入镜，见尿道黏膜充满血管，有些渗血，右侧输尿管口涌尿正常，尿液基本清亮，观察左侧输尿管口涌尿正常，在保护双侧输尿管口的情况下，行膀胱三角区黏膜电灼术，留置导尿管，术毕，患者安返病房。
（若行膀胱肿瘤电切，描述肿瘤形态位置基底等情况）经皮肾穿刺造瘘术取俯卧位，右侧腰部消毒、铺巾单，于右侧十二肋下行2%利多卡因注射液10ml逐层浸润麻醉后，用尖刀片切开皮肤后，用穿刺造瘘针穿刺至肾盂内，留置一次性造瘘管后，接袋引流肾盂内积液，见积液为脓血样，初次引流量达100ml,固定一次性造瘘管于皮肤处，敷料包扎后，术毕，患者生命征平稳，无特殊不适感。
体外冲击波碎石治疗记录单完整版
体外冲击波碎石治疗记录单HEN system office room [HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688] 体外冲击波碎石治疗记录单姓名______ 性别 ______ 年龄_______ 职业家庭地址：_______________________________ 电话 ____________ 邮编联系人：___________ 电话：治疗日期：诊断：_______________ 结石数目____________ 结石大小肾积水：无、1°、11°、111°,并发感染：无/有，其他疾病：病史：起病日期__________ 疼痛：无/有，发热：无/有，血尿：无/有既往手术史：_____________________________ 其他Bp _________ 岀/凝血时间______________ 肾区叩痛___________ 腹部术前用药___________ 术中用药_________ 辅助措施工作电压_______________________ 冲击次数治疗功率____________________ 冲击频率 ___________ 治疗时间开始排石时间____________ 完全排岀时间并发症：疼痛_______ 发热________ 皮下瘀斑_________ 血尿_____ 咯血便血 ______ 心率失常__________ 胰腺炎_________ 休克B超和X线及化验检验记录：碎石治疗记录及医嘱：碎石效果：I (〈3mm) ____________ , II (3-10mm)III (>10mm) _____________ ,未碎当班医生签名:年月。
体外冲击波碎石术治疗泌尿系统结石的临床效果分析
64Vol.32No.1Journal of Aerospace Medicine Jan2021统计学意义。
2结果2. 1手术情况与对照组相比，观察组术中出血量较多,手术时间长，切口愈合时间较短(P<ao5),见表i o表1两组手术情况比较(i±.s)组别术中出血量(ml)手术时间切口愈合时间(min)(W)对照组5=53)133.25±31.2542.60±4.5817.58±4.21观察组5=53)154.67±35.4246.58±5.2813.25±1.64 t 3.301 4.145 6.977P0.0010.0000.0002.2骨折愈合情况术后3个月，观察组骨折愈合情况优于对照组(P<0.05),见表2。
表2两组骨折愈合情况比较n(%)组别标准愈合延迟愈合畸形愈合对照组5=53)35(66.03)12(22.64)6(11.32)观察组(”=53)46(86.79)5(9.43)2(3.77) Z 2.511P0.0123讨论近年来，胫骨骨折发病率呈逐年上升趋势，胫骨在人体生理结构中具有支撑体重的作用，胫骨骨折将严重影响患者正常生活及工作，临床治疗以保守治疗与手术治疗为主，保守治疗容易导致局部伤口感染、关节僵硬、骨折久不愈合等并发症;骨折发生时，如何正确诊断、分型，选择合适的手术方式与恰当的固定方法，对骨折部位准确复位、患肢功能恢复尤为重要⑵。
交锁髓内钉具有操作便捷、切口小、时间短、固定牢等特点，已被临床广泛应用，但对该手术方式术中是否需要扩髓目前临床尚存在争议"⑷。
研究结果显示，观察组术中出血量、手术时间较对照组高。
其原因在于扩髓交锁髓内钉术相较于非扩髓交锁髓内钉术,术式较为复杂，手术步骤稍繁琐,造成手术耗时延长，扩髓时造成机体失血量增多。
研究结果还显示，观察组切口愈合时间较对照组短，折愈合情况优于对照组。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。
泌尿系结石病历
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00 民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10 职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
(完整word版)泌尿外科手术记录更新
新生物切除平卧位，会阴部消毒铺巾，2%利多卡因阴茎根部局部阻滞麻醉成功，切除阴茎三处坠生物，并分别缝扎止血，剪去部分包皮，彻底止血，间断缝合包皮内外板，局部再次碘伏消毒，敷料包扎后，回病房观察伤口情况。
膀胱镜下双J管拔除取截石位，消毒、铺巾单，连接膀胱镜操作系统。
接冲洗盐水，入镜，见前尿道黏膜充满血管，有些渗血，至膀胱内见左侧输尿管口有一双“J”，右侧输尿管口涌尿正常，拔除双“J”后，观察左侧输尿管口涌尿正常，检查完毕，患者安返病房。
膀胱镜检查取截石位，消毒、铺巾单，连接膀胱镜操作系统。
接冲洗盐水，入镜，见尿道黏膜充满血管，有些渗血，观察双侧输尿管口涌尿正常，于膀胱内黏膜充血部位取两处组织作为病理学检查，检查完毕，患者安返病房。
体外冲击波碎石记录患者取平卧位碎石系统ESWL/体外碎石床，X线/B超定位于左侧输尿管上段结石，定位准确后，能量调至14KV，连续冲击1000次。
患者安返病房，告知患者注意观察排石情况。
前列腺穿刺术取侧卧位，肛门部消毒、铺巾，石蜡油润滑手指后行肛门指诊后，于前列腺部行“九针法”对前列腺部各叶行穿刺针穿刺后，取前列腺组织后，送病理检查，等待结果回归。
膀胱穿刺造瘘术取平卧位，耻骨上膀胱区备皮，消毒、铺巾单后，于耻骨上两横指且前正中线的膀胱区行5ml利多卡因注射液皮下注射后，待麻醉成功后，行耻骨上两横指且前正中线取一长约1cm的纵切口，分离开腹直肌后，先行5ml注射器穿刺后见尿液，于原位置行膀胱穿刺针穿刺至膀胱内，留置导尿管后，固定导尿管，见尿液呈淡黄色，术毕，出血量极少，患者安返病房。
膀胱粘膜/肿瘤电切术麻醉成功后，取截石位，消毒、铺巾单，连接膀胱镜操作系统。
接冲洗盐水，入镜，见尿道黏膜充满血管，有些渗血，右侧输尿管口涌尿正常，尿液基本清亮，观察左侧输尿管口涌尿正常，在保护双侧输尿管口的情况下，行膀胱三角区黏膜电灼术，留置导尿管，术毕，患者安返病房。
（若行膀胱肿瘤电切，描述肿瘤形态位置基底等情况）经皮肾穿刺造瘘术取俯卧位，右侧腰部消毒、铺巾单，于右侧十二肋下行2%利多卡因注射液10ml逐层浸润麻醉后，用尖刀片切开皮肤后，用穿刺造瘘针穿刺至肾盂内，留置一次性造瘘管后，接袋引流肾盂内积液，见积液为脓血样，初次引流量达100ml,固定一次性造瘘管于皮肤处，敷料包扎后，术毕，患者生命征平稳，无特殊不适感。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
体外冲击波碎石-14条个案护理
体外冲击波碎石术个案护理姓名：林英迎住院号：D883175性别：男年龄：35岁婚姻：已婚教育程度：大专以上过敏史：无既往史：无2015年3月18 门诊步行入院主诉：右侧腰部疼痛1周加重1天。
入院诊断：双侧输尿管结石目前诊断：左侧输尿管结石临床护理服务全过程1.做好患者入院护理（1）入院前：安排床位，病床选择准备整洁床单位，床边备胶袋（患者肾绞痛引起呕吐备用），暖水壶（装满水）。
（2）入院时：①做好交接，唯一身份识别标识;②初步评估：神志清楚、对答切题，Bp:125/75mmHg，HR:80bpm，R:20次/分;专科：肾区：双侧肾区膨隆，双肾区无叩压痛，未触及肿块；输尿管区：双侧输尿管走向无压痛，未触及肿块；膀胱区：耻骨上区无明显充盈，未触及肿块，无压痛。
尿道外口无红肿及分泌物。
双侧睾丸、附件正常，精索静脉无增粗，输精管无增粗。
③患者腰部疼痛轻度，引患者至床边休息，减少活动。
2.入院后：①入院宣教：病区环境介绍，办理门禁卡和探视卡以及订餐制度。
②入院评估: BADL（barthel指数）：100分，无需依赖，无需他人照顾。
3.协助医生体格检查（1）术前常规检查项目血Rt，尿Rt，大便Rt，血清生化全套、特殊病原学检查、心电图、胸片、腹平片、腹部B超、IVP，腹部CT。
安排检查时间，做好预约尽早协助患者完善各项治疗，为尽快完成手术做准备；外出时安排家属陪同，选择轮椅配送患者外出检查。
（2）检查结果：尿Rt：腹部CT：左肾中度积液，符合考虑左输尿管下端结石所致。
IVP：左输尿管下端结石，并梗阻点以上输尿管及左肾中度积液。
右肾形态及功能未见异常。
余项目正常入院后诊疗计划：予抗感染、解痉止痛、利尿等对症治疗。
（3月18日）完善相关检查。
（3月19日）择期行行体外冲击波碎石治疗，必要时手术治疗。
（3月20日）4.严密观察病情动态监护患者患者入院后右腰部疼痛已完全缓解，无发热不适，二便调，未见肉眼血尿。
生命体征平稳。
碎石科病程记录
首次病程记录2013-05-12-10：00患者丁忠芳，右肋腰部庝痛2小时患者2小时前突发右肋腰部庝痛，伴尿急尿痛，，右下腹痛，恶心，呕吐，难以忍受，为求进一步诊疗，特入我科。
病程中无发热，及黄疸，食欲差，大小便不正常。
查体：T 36,6℃P60次/分R19次/分BP11/70mmHg神志清，精神略差，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，偶可闻及少许湿啰音。
心浊音界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及肿大，左肋腰部压痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。
肾区叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
心电图：1窦性心律，2 T波改变，血常规WBC：6.0×109 ,Gr：60.5；RBC：3，86×1012/ ，PLT 121×109/L。
凝血四项：活化部分凝血活酶时间：46.4S，凝血酶时间:9,5S纤维蛋白原345，0mm/dL，凝血酶原时间:11.1，。
B超查见；双肾大小正常，，右肾窦分离内见约23mm液性暗区，右输尿管扩张，于其中段略下见一约10mm强回声光团后伴声影，，双肾内见多个强回声光团，其中于左肾内见一约9mm回声光团后伴声影，初步诊断: 1 ，右侧输尿管结石伴右肾积液2双肾多发结石诊断依据：1病史2、腹平软，肝脾肋下未触及肿大，，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。
泌尿系结石病历
泌尿系结石病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
体外冲击波碎石治疗记录单
体外冲击波碎石治疗记录单
患者信息:
姓名:
性别:
年龄:
病历号:
就诊日期:
主诉:
患者主诉为膀胱结石，伴有尿频、尿急、排尿疼痛等症状。
体格检查:
患者体温:℃
腹部触诊:膀胱区有明显压痛,未见明显肿块。
辅助检查:
尿常规检查:白细胞(++)、红细胞(++)、蛋白质(+)、尿胆原阴性。
B超膀胱:左侧膀胱内见明显结石影。
治疗方案:
治疗过程:
1.患者平卧于治疗床上，腹部裸露。
2.术前给予患者镇静剂，以减轻患者的焦虑和疼痛。
3.医生定位患者膀胱结石的位置，并调节体外冲击波机器。
4.医生通过导管将适量的凝胶传导介质注入膀胱中，以增加治疗的效果。
5.医生控制体外冲击波机器，向膀胱结石区域发送冲击波。
6.冲击波的强度、频率和持续时间根据患者情况进行调整。
7.治疗过程中，医生注意观察患者的反应，调整治疗参数以减轻患者
的不适感。
8.治疗结束后，将导管拔除，并观察患者的膀胱排空情况。
治疗效果:
治疗后，患者症状明显改善，尿频、尿急、排尿疼痛等症状明显减轻。
并发症及处理:
处理意见:
1.继续观察患者的排尿情况，及时处理可能出现的尿路感染。
2.根据患者膀胱结石情况，制定后续治疗计划。
处方:
1.西药:患者尿常规异常，建议患者口服抗生素，如头孢氨苄等。
2.亲友陪同:建议患者有家人或亲友陪同回家。
随访:
1.下次随访时间:
2.随访内容:随访患者的症状变化、尿常规检查结果等。
泌尿系结石病历模板(精.选)
姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。
护理病历
一、护理病历学习地点：石门坎社区卫生服务中心病历记录者：刘婷婷学号：200923341014一、一般资料姓名：李春梅性别：女年龄：58岁民族：汉职业：工人籍贯：江门婚姻：已婚文化程度：初中宗教信仰：无入院时间：2011-2-27 9：00病案号：608172主管医师：麦源入院方式：步行医疗诊断：右肾结石并积液收集资料日期：2011-2-30二、主观现时资料1、现时病情概况（1）主诉：反复肉眼血尿4个月。
（2）现时健康史：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。
当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。
本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。
入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛。
输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。
患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。
2、日常生活状况：（1）饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。
2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等外，好喝浓茶。
（2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。
（3）排泄：Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛。
Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次。
（4）生活自理：生活能自理。
（5）活动与运动：活动能力正常，步态稳。
三、既往健康资料（一）既往史1、平素健康状况：一般。
2、传染病史：否认“结核，伤寒”等传染病。
3、外伤史：否认重大外伤史。
4、手术史：否认手术史。
5、过敏史：否认药物，食物过敏史。
6、其他疾病史：预防接种史不详, 五年前曾患甲状旁腺机能亢进，已治愈，长期有关节反复疼痛。
（二）个人史1、饮食与营养：喜喝浓茶，营养状况中等。
2、休息和睡眠：欠佳。
3、排泄习惯：正常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
体外冲击波碎石治疗记
录单
Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
体外冲击波碎石治疗记录单姓名性别年龄职业
家庭地址：电话邮编
联系人：电话：
治疗日期：
诊断：结石数目结石大小
肾积水：无、I°、II°、III°，并发感染：无/有，其他疾病：
病史：起病日期疼痛：无/有，发热：无/有，血尿：无/有
既往手术史：其他
Bp 出/凝血时间肾区叩痛腹部
术前用药术中用药辅助措施
工作电压冲击次数
治疗功率冲击频率治疗时间
开始排石时间完全排出时间
并发症：疼痛发热皮下瘀斑血尿咯血
便血心率失常胰腺炎休克
B超和X线及化验检验记录：
碎石治疗记录及医嘱：
碎石效果：I (<3mm) ，II (3-10mm)
III (>10mm) ，未碎
当班医生签名：
年月日。