血管活性药物的应用-重医附一院心内科-李响(最终版本)

如多巴胺剂量达到20µg/kg· min，患者血压仍难以维持，应加用去 去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应
休克患者多巴胺初始剂量为5~10µg/kg· min，逐渐增至血压、尿量 及其他组织灌注指标改善。剂量过大（20~40µg/kg· min）可导致 心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物 丧失反应。
4~8µg/min 监测血压和尿量，调整用药速度。极量25µg/min。
预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭， 可同时静滴小剂量多巴胺（1~2µg/min）或者酚妥拉明。
去甲肾上腺素 （ Norepinephrine, NE ）
使用时注意
为防止注射局部 组织坏死， 可用中心静脉导 管方法或选择 大静脉给药
多巴胺受体 多巴胺受体（80%~100%） 1受体（5%~20%）
1受体作用为主 1受体作用逐渐增强 10～20ug/kg/min 1受体作用占优势 >20ug/kg/min 血流动力学效应类似于去甲肾上 腺素
多巴胺使用注意事项
剂量>5µg/kg· min时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重， 应采取能改善组织灌注的最低剂量

肾上腺素是α、β受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦 房结的β1和β2受体。临床常作为强心急救药。

去甲肾上腺素是α受体激动药，对心脏β1受体作用较弱， 对β2受体几乎无作用。临床常作为升压药应用。
多巴胺 V.S 去甲肾上腺素
结 论

28天死亡率没有显著差异 心源性休克亚组分析：多巴胺 组有更高的死亡率和更多的心 律失常（AF）发生率
血管平滑肌
α1 β2 β1
β2
平滑肌收缩 平滑肌舒张 释放肾素
气管扩张
常用血管活性药物的作用机制
肾上腺素能激动药分类及机制
血管功能调控：受体调控2
其他受体
胆碱能受体
血管紧张素受体
腺苷受体
内皮素受体
血管功能调控：NO调控
一氧化氮（NO)是近年来被确定 的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,
通过以下途径引 起血管扩张
多巴胺使用注意事项
1 2 3
采用有效的最低 剂量，最大剂量 <30µg/kg· min
用注射泵或输液 泵给药，以确保 剂量的精确控制 和输入速率均一
有指征的患者应 尽早使用
4
5 加快心率，增加心肌氧耗 （某些情况下可导致心肌 缺血）和乳酸产生增加， 增加肺循环阻力（有时可 使心排量下降）
6
7
停药前逐渐减 量，以防低血 压，同时要使 容量负荷达到 优化
减少神经末梢去 甲肾上腺素的释 放
激活鸟苷酸环化 酶促进 cGMP的 形成，后者可降 低胞 浆内钙离子 水平。许多血管 扩张剂（如硝普 钠、硝酸甘 油等） 都是通过NO而发 挥作 用
常用血管活性药物的种类
种
常用分类
临床常用药物
多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素； 地高辛、西地兰；米力农；左西孟旦
多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上 腺素、间羟胺、甲氧胺、麻黄碱
硝普钠？硝酸甘油？
血管活性药物的定义

传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管
收缩剂和血管扩张剂两大类，通过调节血管舒缩状态，改
变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。

临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环 以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血 管升压药、正性肌力药和血管扩张剂三类
血管活性药物的选择 —时机与种类
重医附一院 心内科 李响 2017.7
带着问题去学习？

血管活性药物如何分类？
正性肌力药？升压药？扩管药？

肾上腺素能受体？
1、
2、1、 2、DA1、 DA2

名字相似，如何区别？何时用？如何选？
多巴胺？多巴酚丁胺？
肾上腺素？去甲肾上腺素？异丙肾上腺素？
心排血量增加。 可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般 保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加 本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾
上腺素的释放，而是直接作用于心脏。
多巴酚丁胺（Dobutamine）
临床上多利用其强心作用。多用于：
1．充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心 衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉 压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。 2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。

《2015年FICS成人心源性休克管 理建议》：去甲肾上腺素作为维持 灌注压的首选措施 网上争议：实验设计？临床实践？ 机制：当低血压由心输出量下降引 起时，应该首选多巴胺；而低血压 如果由外周血管阻力降低所致，应 该首选去甲肾

国内指南优先推荐：去甲肾上腺素
----2016中国急诊感染性休克临床实践指南
5~10µg/kg/min 兴奋β受体 正性肌力+扩血管 强 心
中等剂量
10~20µg/kg/min
兴奋α受体
内脏血管收缩 升 压 大剂量
适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。
多巴胺（Dopamine, Dopa）
0.5~2ug/kg/min 2~5ug/kg/min 5~10ug/kg/min
心律失常
3.对肾脏血管的收缩作用较弱，
外周升压药。其作用与去
甲肾上腺素相似，但较弱
但仍能减少肾脏血流量
4.可肌肉注射
多巴酚丁胺（Dobutamine）
多巴酚丁胺为多巴胺同系物，为选择性心脏β 1-受体兴奋剂 对心肌产生正性肌力作用，主要作用于β 1受体，对β 2及α 受体作用相对较小。
能直接激动心脏β 1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使
该试验纳入了1679例休克患者，随机分组 为多巴胺组（858例）和去甲肾上腺素组（ 821例），分别使用多巴胺20 μg/（kg· min ）或去甲肾上腺素0.19 μg/（kg· min），当 使用上述药物仍不能维持患者的血压时， 则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上 腺素或加压素。该研究的主要终点是28天 死亡率，次要终点包括不需要器官支持的 天数和不良事件的发生率。
----2016急性循环衰竭中国急诊临床实践 专家共识
盖棺定论？多巴胺 or 去甲肾上腺素，抢救 心源性休克首选谁？ --- 2017-01-11 中国医学论坛报今日循环
异丙肾上腺素（Isoproterenol）
异丙肾上腺素为纯-肾上腺素能受体激动剂，主要激动β受体， 对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用。 它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快。 作为一线药物用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其 他传导异常以 及心脏移植后去神经支配心脏的患者。其 2-受体兴 奋作用及刺激心 房肽分泌作用能引起血管显著扩张。 异丙肾上腺素可诱发心律失 常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压， 可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者。
剂量通常从0.5~1.0µg/min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。
间羟胺（Metaraminat）
间羟胺（阿拉明）

间羟胺 V.S 去甲肾上腺素
1.升压作用弱而持久 2.对心律影响较小，较少引起
直接兴奋-受体，主要通 过促进神经突触释放储存
的儿茶酚胺而间接发挥作
用，使血管平滑肌收缩， 具有较强升血压作用，为

由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和 增强心肌收缩力者
血管功能的调控和血管活性药物作用机理
ONE
•血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素 能受体而发挥作用
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•这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋 白），可被胺类或肽类化学物质激活
THREE
•激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们 的亲和力状态
血管活性药物的调控
血管受体调控
间接 调控
血管 调控药物
NO的作用
神经调控
血管功能调控：受体调控1 肾上腺素能 受体
•-肾上腺素能 受体（ 1， 2） •-肾上腺素能 受体（ 1， 1）
•多巴胺受体 （DA 1, DA 2）
肾上腺素能受体的分布和生理功能

1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜， 激活后主要引起小动脉收缩
大剂量可引起恶心、呕吐， 不可与碱性 如漏出血管可引起皮肤皮 药物混用 下组织坏死（及时发现可 （如速尿） 局部应用普鲁卡因或酚妥 拉明）
肾上腺素 （Epinephrine，Epi）
心肺复苏首选药物
★
在第一或二个周期胸外按压中， 尝试静脉注射肾上腺素
盐酸肾上腺素
机制：主要作用于α 、β 受体（冠脉分布最密集） 作用：增加心肌和外周血管阻力,兴奋心室高低起搏点→HR↑
心排量↑→冠脉、脑血流↑灌注压↑→改善心肌缺血→
利于心脏复跳 剂量：经典用法：肾上腺素１mg 中剂量：肾上腺素2~５mg 递增量：肾上腺素１mg~３mg~５mg
iv/稀释后气管注入 每3-5min一次
高剂量：肾上腺素0.1mg／kg
肾上腺素 （Epinephrine，Epi）
强效的正性肌力药物。可加快心率，提高每搏量， 并增加心肌血流 量，也有明显的致心律失常作用， 作用于小动脉及毛细血管具有极 强效的血管收缩作用。 对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著， 对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用。 低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降。 心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药， 低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。

1-受体存在于心肌， 激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导

2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌
激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛

DA1受体存在于肾脏和肠系膜
激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。
常用血管活性药物的作用机制
肾上腺素受体亚型分布和生理效应
组织 受体亚型 α1 α2 β1 β2 心脏 泌尿道 肾 支气管平滑肌 β1 >β2 生理效应 血管收缩 血管收缩 冠脉舒张 血管舒张 收缩力加强
3．急性心梗并低心排量。
4．感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心 功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。
多巴胺 V.S 多巴酚丁胺
多巴胺和多巴酚丁胺均属拟交感神经药，
对血管有扩张作用又有心脏正性肌力作用。
多巴胺
•在适当剂量时可有选择性血管扩张作用，使休克时血液分配比较合理。 在选择性扩张肾血管方面有较明显的优点。
多巴酚丁胺
•对血管具有收 缩和扩张的双重作用（与剂量有关），能选择性地增强心 肌收缩，又无显著的心率增加，用药后心排血量增加而心肌氧耗量增加 极少，在心源性休克合并心衰时似乎优于多巴胺。
常用收缩血管活性药物总结
药物
肾上腺素 1mg/1ml
受体
α β
适应症
心脏骤停 过敏性休克 心血管意外伴休 克紧急处理
正性肌力药
升压药物
扩血管药物 硝普钠、硝酸甘油
多巴胺（Dopamine, Dopa）
去甲肾上腺素的化学前体，既有α 受体激动作用，又有β 受 体激动作用，此外还有特异性受体—多巴胺受体1和受体2的 作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用 是浓度相关性。
2~5µg/kg/min 多巴胺样作用 肾血管扩张 利 尿 小剂量
用法
心脏骤停：1mg,iv，可每 3～5分钟重复1次； 过敏性休克：0.3mg～ 0.5mg/次，支气管哮喘： 0.25mg～0.5mg/次im/ih
注意事项
pH依赖，不宜加入碱性 液，处于低血容量性休 克时，应在恢复血容量 的情况下给予
去甲肾上腺素 1mg/ml 2mg/2ml 间羟胺 （阿拉明） 10mg/ml 多巴胺 20mg/2ml 多巴酚丁胺 20mg/2ml
性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质 在中性尤其碱性溶液中迅速氧化变色而失效
去甲肾上腺素 （ Norepinephrine, NE ）
是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。 强力受体兴奋剂，收缩血管 (动脉和静脉）， 1兴奋剂（促进心肌收缩） 有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体）， 冠脉供血不足者慎用。 低血容量休克禁用或慎用， 除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。
注意血容量补充 （根据中心静脉压）
小剂量和低浓度 给药，不宜长时间 持续用药，以免 血管剧烈收缩， 加剧微循环障碍
肾上腺素 V.S 去甲肾上腺素

血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分
泌，两者对心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这
是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素 能受体，结合能力不同所致。
α α β