跨省异地就医登记备案表
基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。
贵阳市社会保险基金管理局。
异地就医登记备案表-模板
医疗机构 级别
医疗 类别
住院
慢特病
门诊
备注
参保人所就诊医院须为联网定点医疗机构。
单位经办人 （本人）签名
经办日期
经办机构:
经办人:
经办日期:
附件6
异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
□城镇职工
□城乡居民
人员类别
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
□取消备案
□省内□省外
身份证号码
社会保障卡 卡号
参保地 家庭住址
异地联系 地址
联系电话1:
联系电话2
转往省
（市、区）
地区 （市、州）
就医地医疗 机构
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
姓 名
社会保障号码
登记类别
□新增□注销
申请期限
□半年□一年□两年□常年
联系电话
异地长期居住地址
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
承 诺 书
本人是参保人________________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报信息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
参保人本人签名：
代办人签名：
年 月 日
深圳市医疗保险基金管理中心
经办人：
联系电话：
经办日期:
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
江西省医疗保险异地备案表(样表)
江西省医疗保险异地备案表
异地备案告知
1.参保人须根据自己的实际情况，如实申请备案类型。
门诊特殊慢性病是否需填写医疗机构以参保地规定为准。
此表无需备案地经办机构和定点医疗机构盖章
2.异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工伤备案生效后停止参保人在参保地就医购药刷卡结算，异地备案期间原则上非客观原因一年内不能变更（取消）异地备案。
3.转诊转院与异地急诊备案后可在备案地所有定点医疗机构刷卡直接结算，但限门诊与住院各结算一次。
4.跨省异地定点医疗机构名单可通过国家社会保险公共服务平台查询。
5.参保人员在备案地的医保就医购药均应遵守就医地和参保地的有关医疗保险规章制度。
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
本人是参保人________________，已阅读上述温馨提示内容，并承诺本人填报内容属实，如有编造、欺骗行为，本人愿意承担相关法律责任。
参保人本人签名（指纹）：
代办人签名：
年月日
经办机构（盖章）:
联系电话：
经办日期:
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
姓名Hale Waihona Puke 社会保障号码登记类别
□新增□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
异地居住地址
联系电话
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
宁夏石嘴山市跨省异地就医登记备案表
异地联系地址
邮政编码ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
县（区） 医疗机构级别
医疗机构
本人 （被委托人） 签名
填表日期
注：1、本表一式一份；2、身份证复印件一份。3、社会保障卡在中国银行开通金融功能，并提供 卡的原件及复印件一份，您社会保障卡医保账户里的金额，将在每年的2月份，转发到您社会保障 卡的银行账户里。4、非本人办理，需提供代办人的身份证复印件一份。 经办机构: 石嘴山市社保局 经办人: 经办日期:
宁夏石嘴山市跨省异地就医登记备案表
姓 名 性 1.异地安置退休人员（ 2.异地长期居住人员（ 人员类别 3.常驻异地工作人员（ 4.异地转诊人员 社会保障号码 (身份证号码） 参保地 家庭住址 联系电话 转往省 （市、区） 地区 (市、州) 医疗机构名称 （ ） 2.变更（ ） 社会保障卡卡号 ） 别 ） 1.新增（ ） 登记类别 ） 险 种 职工医保
异地就医备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.其他符合参保地规定人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障码
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区（市、州）县（源自）参保地经办机构名称
参保地经办机构电话
温馨提示
1.省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2.跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保
地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
4.未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。
5.异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
注：各市和异地就医定点医疗机构应将本表嵌入本地业务系统，待参保人完成备案后，直接为参保人打印，不得要求参保人再填写。
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
本人是参保人_张三_，已阅读上述温馨提示内容，并承诺本人填报内容属实，如有编造、欺骗行为，本人愿意承担相关法律责任。
参保人本人签名（指纹）：张三
代办人签名：
XX年X月X日
经办机构（盖章）:
联系电话：
经办日期:
深圳市外来就业创业人员跨省异地就医备案登记表
姓 名
张三
社会保障号码
XXXX(身份证号)
登记类别
新增□变更
申请期限
□半年□一年□两年 常年
异地居住地址
北京市XXX
联系电话
139XXX
转往省
（市、区）ຫໍສະໝຸດ 北京市地区(市、州)
海淀
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.跨省异地就医直接结算办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
西安市跨省异地就医登记备案表.
性 别
险种
1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
登记类别
2.异地长期居住人员
1.初办3.ຫໍສະໝຸດ 驻异地工作人员2.变更4.异地转诊人员
社会保障号码
(身份证号码)
社会保障卡号
参保地 家庭住址
居住地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（直辖市、
自治区）
地区
（市、州）
备案截止时间
年 月 日
医疗机构（1-3类人员不填）
医疗机构名称
医疗机构级别
本人
（被委托人）
签名
填表日期
经办人： 经办日期：
附件1：
备案编号：
西安市跨省异地就医登记备案表
备注：1、社会保障卡号本人如没有可不填；
2、备案截止时间最大可填写30年。
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姓名
性别
人员类别
1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员
登记类别
险种
1.职工医保 2.城乡居民医保 3.城镇居民医保 4.新农合
1.新增 2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号 (可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4. 未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保 地现有规定办理。
本人 （被委托人）
签名
填表日期
经办机构:
经办人:
经办日期:
备注：此 表一式两份， 医保中心、本 人各一份。
联系电话2
转往省 （、区）
地区 (市、州)
温馨提示
县（区）
1. 跨省异地就医执行就医地目录。参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直 接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2. 办理备案时直接备案到就医地城市或省份。参保人员根据病情。居住地。交通等情况， 自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。