呼吸机相关性肺炎邱海波PPT课件
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呼吸机相关性肺炎ppt课件
呼吸机相关性肺炎
ICU马宁宁
• 一、定义 • 二、诊断标准 • 三、发病机制 • 四、相关因素 • 五、治疗原那么 • 六、预防及护理
• 定义：呼吸机相关性肺炎〔VAP)指病人在建立人工气道〔 气管插管或气管切开〕及机械通气48h以后或撤机拔管后 48h内发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并 发症，尤其是ICU内常见的感染之一。
• 2.声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在， 构成了细菌贮存库，每0.1ml可带入10亿个细菌，成为VAP病 源的重要来源。 ——指南推荐：声门下分泌物引流
• 3.呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷 凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重 要的致病菌侵袭途径。
声门下分泌物引流
• 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道 ， 冲洗前一定要检查气囊， 使气囊压力保持在该患平安 压力范围上限， 并且保证充分引流的前提下的吸引负压。
最小闭合技术
• 如无测压表可采用最小闭合技术：即气囊充气后， 吸气时 恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处， 边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然 后抽出0.5 ml气体， 假设又可听到少量的漏气声， 那么可 再向气囊内注气， 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法 可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤， 而且不易引起 误吸。
• 4.呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，频繁的更 换呼吸机管道〔24h~48h〕增加了污染的时机；研究认为每 7d更换1次为宜，或者是更长两周时间，只要疑似被污染， 就要更换管道。
• ——指南推荐：建议每例新病人使用新的管道；如果管 道被污染，及时更换。
• 5.消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、 串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶 吸入或直接进入并定植于下呼吸道。
ICU马宁宁
• 一、定义 • 二、诊断标准 • 三、发病机制 • 四、相关因素 • 五、治疗原那么 • 六、预防及护理
• 定义：呼吸机相关性肺炎〔VAP)指病人在建立人工气道〔 气管插管或气管切开〕及机械通气48h以后或撤机拔管后 48h内发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并 发症，尤其是ICU内常见的感染之一。
• 2.声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在， 构成了细菌贮存库，每0.1ml可带入10亿个细菌，成为VAP病 源的重要来源。 ——指南推荐：声门下分泌物引流
• 3.呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷 凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重 要的致病菌侵袭途径。
声门下分泌物引流
• 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道 ， 冲洗前一定要检查气囊， 使气囊压力保持在该患平安 压力范围上限， 并且保证充分引流的前提下的吸引负压。
最小闭合技术
• 如无测压表可采用最小闭合技术：即气囊充气后， 吸气时 恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处， 边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然 后抽出0.5 ml气体， 假设又可听到少量的漏气声， 那么可 再向气囊内注气， 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法 可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤， 而且不易引起 误吸。
• 4.呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，频繁的更 换呼吸机管道〔24h~48h〕增加了污染的时机；研究认为每 7d更换1次为宜，或者是更长两周时间，只要疑似被污染， 就要更换管道。
• ——指南推荐：建议每例新病人使用新的管道；如果管 道被污染，及时更换。
• 5.消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、 串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶 吸入或直接进入并定植于下呼吸道。
呼吸机相关性肺炎教学课件ppt
降阶梯治疗
一般采用静脉注射方式给药，并根据感染严重程度和药敏试验结果确定疗程。
用药途径及疗程
04
呼吸机相关性肺炎的案例分析
治疗及转归
对患者进行痰培养和药敏试验，确定病原菌为肺炎克雷伯菌，对多种抗生素耐药，经过针对性治疗，患者病情好转。
案例一：机械通气患者发生肺炎的病例
患者基本信息
患者为中年男性，因车祸导致重度颅脑损伤，进行机械通气治疗。
2023
呼吸机相关性肺炎教学课件PPT
CATALOGUE
目录
呼吸机相关性肺炎概述呼吸机相关性肺炎的病因与预防呼吸机相关性肺炎的诊断与治疗呼吸机相关性肺炎的案例分析呼吸机相关性肺炎的临床表现与病理生理教学总结与展望未来研究方向
01
呼吸机相关性肺炎概述
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）患者发生的一种肺炎，通常在通气治疗48小时至拔管后72小时内出现。
诊断方法
治疗方法
抗感染治疗
根据药敏试验结果选择敏感抗生素进行治疗，一般采用静脉注射方式给药。
抗生素的选择与使用
根据细菌培养和药敏试验结果，选择对病原菌敏感的抗生素进行治疗。
根据药敏试验结果选择敏感抗生素
在病原菌尚未明确时，根据患者病情和所在医院常见病原菌情况，选择经验性用药方案。
经验性用药
在初始治疗时，采用广谱、强效的抗生素联合治疗，待药敏试验结果出来后，根据结果调整为单药治疗或降阶梯治疗。
诊断及治疗过程
患者入院后，经口气管插管，进行机械通气，约3天后，患者出现高热、咳嗽、气促等症状，经肺部听诊有啰音。
案例三：通过口腔插管引发肺炎的病例
05
呼吸机相关性肺炎的临床表现与病理生理
临床表现
呼吸机相关性肺炎宣讲课件
气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原 微生物类型的初步判别(1C)
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
8
三、血培养和胸腔积液的培养
血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断 的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入 较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分 来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
16
4.预防应激性溃疡：一项大型队列研究[234] 显示，呼吸衰竭(机械通气>48h)是消化道出 血的独立危险因素。
目前预防应激性溃疡的药物主要有胃黏膜保 护剂(硫糖铝)和胃酸抑制剂(抗酸剂、质子泵 抑制剂和H受体拮抗剂)
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对VAP的诊 断量化，有助于临床诊断VAP。
Байду номын сангаас
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
4
肺部感染评分(CPIS)
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
5
二、微生物学诊断
1．标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期 获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意 义。
妥布霉素；A：两性霉素B)凝胶或2％
PTA糊涂抹口咽，4次／d；口服包含
100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素
+500mg两性霉素B的10ml悬液，4次／d； 2009年的一项高质量RCT研究共纳入机械
预防晚发的内源性二重感染；(3)严格的
通气患者5000余例比较SDD／SOD对
卫生制度预防潜在病原体的传播。气管
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
8
三、血培养和胸腔积液的培养
血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断 的敏感性一般不超过25％，且ICU患者常置入 较多的导管，即使血培养阳性，细菌亦大部分 来自肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％。
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
16
4.预防应激性溃疡：一项大型队列研究[234] 显示，呼吸衰竭(机械通气>48h)是消化道出 血的独立危险因素。
目前预防应激性溃疡的药物主要有胃黏膜保 护剂(硫糖铝)和胃酸抑制剂(抗酸剂、质子泵 抑制剂和H受体拮抗剂)
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对VAP的诊 断量化，有助于临床诊断VAP。
Байду номын сангаас
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
4
肺部感染评分(CPIS)
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
5
二、微生物学诊断
1．标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期 获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意 义。
妥布霉素；A：两性霉素B)凝胶或2％
PTA糊涂抹口咽，4次／d；口服包含
100mg多粘菌素E+80mg妥布霉素
+500mg两性霉素B的10ml悬液，4次／d； 2009年的一项高质量RCT研究共纳入机械
预防晚发的内源性二重感染；(3)严格的
通气患者5000余例比较SDD／SOD对
卫生制度预防潜在病原体的传播。气管
2/19/2021
呼吸机相关性肺炎宣讲
呼吸机相关性肺炎ppt课件
11
合格痰标本阈值
痰定量培养的细菌浓度≥107 cfu/ml ， 气管导管内吸引（ETA）≥ 105CFU/ml ， 经气管镜支气管肺泡灌洗（BALF）≥ 104/ml， 经气管镜保护性毛刷（PSB）≥103/ml 每个高倍镜视野检出≥2%的白细胞有微生物吞噬现象， 中性粒细胞＞25个/低倍镜，上皮细胞数＜10个/低倍镜，或二者比值＞2.5
铜绿假单胞菌
皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下，慢性结构性肺病，重 度肺功能减退等
鲍曼不动杆菌
严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植
CRE
CRE定植，近90d内使用过碳青霉烯类药物、高龄、病情 危重、外科手术等
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
22
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
MDR菌感染低风险
MDR菌感染高风险
单药或联合治疗
联合治疗
抗铜绿假单胞菌青霉素类（哌拉西林等)
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制合剂（喊拉西林/他唑巴坦.头孢哌酮舒巴坦钠等
抗铜绿假单胞菌的第艺四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肪、 头孢噻利
β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 等)
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南，比阿培南 等)
治疗
一
加强人工气道的湿化和痰液 的引流
二
早期恰当抗菌药物治疗，后期抗 菌药物的调整，避免抗菌药物过 量和减少细菌耐药
三 其他综合治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流
01 合适的温度和湿度非常重要！ 02 吸痰
03 体位引流
初始经验性治疗
病原（目标）治疗
抗感染
经验性抗感染治疗原则
分类 证据充分的耐药危险因素 HAP VAP 可能的耐药危险因素 HAP/VAP
合格痰标本阈值
痰定量培养的细菌浓度≥107 cfu/ml ， 气管导管内吸引（ETA）≥ 105CFU/ml ， 经气管镜支气管肺泡灌洗（BALF）≥ 104/ml， 经气管镜保护性毛刷（PSB）≥103/ml 每个高倍镜视野检出≥2%的白细胞有微生物吞噬现象， 中性粒细胞＞25个/低倍镜，上皮细胞数＜10个/低倍镜，或二者比值＞2.5
铜绿假单胞菌
皮肤黏膜屏障破坏，免疫功能低下，慢性结构性肺病，重 度肺功能减退等
鲍曼不动杆菌
严重基础疾病，鲍曼不动杆菌定植
CRE
CRE定植，近90d内使用过碳青霉烯类药物、高龄、病情 危重、外科手术等
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
22
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
MDR菌感染低风险
MDR菌感染高风险
单药或联合治疗
联合治疗
抗铜绿假单胞菌青霉素类（哌拉西林等)
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制合剂（喊拉西林/他唑巴坦.头孢哌酮舒巴坦钠等
抗铜绿假单胞菌的第艺四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肪、 头孢噻利
β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 等)
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南，比阿培南 等)
治疗
一
加强人工气道的湿化和痰液 的引流
二
早期恰当抗菌药物治疗，后期抗 菌药物的调整，避免抗菌药物过 量和减少细菌耐药
三 其他综合治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流
01 合适的温度和湿度非常重要！ 02 吸痰
03 体位引流
初始经验性治疗
病原（目标）治疗
抗感染
经验性抗感染治疗原则
分类 证据充分的耐药危险因素 HAP VAP 可能的耐药危险因素 HAP/VAP
呼吸机相关性肺炎PPT课件
性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研
究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。 多种病原菌导致的混合感染在VAP中占相当比例。晚近一项研
究显示124例VAP中，由单一病原菌致病的有65例（52%），另59 例（48%）为混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%） 有两种病原菌，10例（8%）有三种病原菌，7例（6%）有四种病 原菌。
2019/8/26
8
3、影响VAP病原菌分布的因素
2019/8/26
9
3.1基础疾病 慢性阻塞性肺病（COPD）患者易合并流感嗜血杆菌、卡他莫 拉汉菌和肺炎双球菌所导致的VAP； 肺囊性纤维化、支气管扩张症患者易合并由铜绿假单胞菌、金 黄色葡萄球菌导致的VAP； 创伤和神经系统疾病患者易合并金黄色葡萄球菌所致的VAP。
们及时准确地应用抗菌药物。
2019/8/26
12
4、VAP的发病机制
VAP发病涉及两个环节，即病原菌的 定植和误吸。
2019/8/26
13
4.1 Johanson等研究发现，微生物在口咽部的定植在气管 插管患者中很普遍，并指出细菌的定植是VAP的"前奏"。该研究 显示，ICU内213例患者中有95（45%）人在住院一周内，从口 咽部标本培养出需氧革兰氏阴性杆菌（GNB），其中22例 （23%）后来发生VAP；而118例没有GNB定植的患者中仅4例 （3.4%）发生肺炎。下列因素如基础病情严重、住院/ICU时间 长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部 疾病等均增加了GNB定植的机会。气管插管破坏了上下呼吸道 之间的自然屏障，使在口咽部、副鼻窦、声门下区、牙菌斑、气 管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺。如果肺的 防御机制不能抵抗细菌的侵袭力，终将发生肺炎。
究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。 多种病原菌导致的混合感染在VAP中占相当比例。晚近一项研
究显示124例VAP中，由单一病原菌致病的有65例（52%），另59 例（48%）为混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%） 有两种病原菌，10例（8%）有三种病原菌，7例（6%）有四种病 原菌。
2019/8/26
8
3、影响VAP病原菌分布的因素
2019/8/26
9
3.1基础疾病 慢性阻塞性肺病（COPD）患者易合并流感嗜血杆菌、卡他莫 拉汉菌和肺炎双球菌所导致的VAP； 肺囊性纤维化、支气管扩张症患者易合并由铜绿假单胞菌、金 黄色葡萄球菌导致的VAP； 创伤和神经系统疾病患者易合并金黄色葡萄球菌所致的VAP。
们及时准确地应用抗菌药物。
2019/8/26
12
4、VAP的发病机制
VAP发病涉及两个环节，即病原菌的 定植和误吸。
2019/8/26
13
4.1 Johanson等研究发现，微生物在口咽部的定植在气管 插管患者中很普遍，并指出细菌的定植是VAP的"前奏"。该研究 显示，ICU内213例患者中有95（45%）人在住院一周内，从口 咽部标本培养出需氧革兰氏阴性杆菌（GNB），其中22例 （23%）后来发生VAP；而118例没有GNB定植的患者中仅4例 （3.4%）发生肺炎。下列因素如基础病情严重、住院/ICU时间 长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部 疾病等均增加了GNB定植的机会。气管插管破坏了上下呼吸道 之间的自然屏障，使在口咽部、副鼻窦、声门下区、牙菌斑、气 管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺。如果肺的 防御机制不能抵抗细菌的侵袭力，终将发生肺炎。
呼吸机相关性肺炎-邱海波
个体化治疗
根据患者的具体情况和个体差异，制定个性化的 治疗方案，以满足患者的特殊需求。
考虑患者的年龄、基础疾病、病情严重程度等因 素，制定合适的治疗方案。
根据治疗效果和病情变化，及时调整治疗方案， 以提高治疗效果和患者的生活质量。
05
邱海波教授的研究与贡献
研究领域与成果
邱海波教授专注于呼吸机相关性肺炎的研究，致力于探究其发病机制、预防和治疗 方案。
呼吸道管理
定期为患者进行吸痰、口腔护理，保持呼吸 道通畅，减少细菌定植。
预防交叉感染
加强医护人员手卫生，定期对呼吸机管道进 行消毒，防止交叉感染。
护理措施
密切监测患者生命体征
定期监测患者体温、呼吸、心率等指 标，及时发现感染征象。
保持呼吸道通畅
协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预 防痰液淤积。
营养支持
邱海波教授的学术观点得到了广泛的 认同和采纳，对呼吸机相关性肺炎的 防治产生了深远的影响。
他主张采取综合性的预防措施，包括 加强患者护理、改善医院环境卫生和 规范机械通气操作等，以降低呼吸机 相关性肺炎的发生率。
对呼吸机相关性肺炎的贡献
1
邱海波教授在呼吸机相关性肺炎的防治方面做出 了卓越的贡献，他的研究成果为临床医生提供了 有效的治疗手段和方案。
给予患者足够的营养支持，提高机体 免疫力，降低感染风险。
心理护理
关注患者心理状态，给予心理支持， 减轻焦虑和恐惧情绪。
患者教育
告知患者呼吸机相关性肺炎的预防措施
向患者及家属介绍预防呼吸机相关性肺炎的重要性及具体措施。
指导患者进行呼吸功能锻炼
指导患者进行深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能锻炼，促进肺功能恢复。
患者使用呼吸机48小 时后出现发热、脓性 痰或白细胞计数升高。
呼吸机相关性肺炎ppt课件
资料仅供参考，实际情况实际分析
谢谢聆听！
2019 33
2019 27
4）适时的吸痰 根据患者有无咳嗽或憋气；气道内有痰 鸣音；呼吸机气道压力升高或报警；血氧饱 和度突然降低；清醒患者主动要求吸痰；频 繁呛咳时吸痰吸痰前根据痰鸣音部位协助患 者取合适体位，使病变部位处于高位，并进 行叩背，使痰液充分引流后加以清除，可减 少吸痰次数，减少对气道的机械性刺激，降 低感染的发生。
2019
-
20
操作时，有2名护士协助，患者床头抬高 30~45度，气囊充气加压密闭插管与气管的 间隙，1名护士用注射器将口腔护理液从患者 一侧口角向口腔内注入，停留10s，另1名护 士用吸痰管抽吸，反复冲洗、抽吸3~5次，彻 底清洁口腔，擦洗时先解除固定的胶布，1人 固定气管导管，1人擦洗，防止导管移动或脱 出，擦洗完毕，重新固定气管导管。
2019 28
做好基础护理
床头摇高形成30-45°：VAP发生率仰卧 23%，半卧5%，按时皮肤护理，防止压疮发 生，口腔护理，每天4次，霉菌感染时，用 2.5%碳酸氢钠溶液漱口。对较长时间机械通 气患者，应对口腔内分泌物进行常规细菌培 养（每周一次），根据培养结果，适当选择 口腔局部用药；定期痰培养、药敏试验，选 择合适的抗生素。
2019 4
国际采用的诊断标准
传统诊断标准的基础上考虑了氧合指数和痰
培养及涂片查找病原菌，当临床肺部感染计 分（CPIS）＞6分时可确诊。
2019
-
5
VAP发生的相关因素
机体免疫力低下
细菌在上呼吸道定植、吸入和黏附 胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸 呼吸机及相关装置引起的感染 人工气道的直接影响
体位的影响
呼吸机相关性肺炎-邱海波讲义教材
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气 道梗阻--肺不张
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死
肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
2020/8/18
20
• 吸痰
痰液的引流
• 体位引流
2020/8/18
21
治疗
➢加强人工气道的湿化和痰液的引流
➢早期恰当抗菌药物治疗
➢后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 降阶梯治疗
• 嗜肺军团菌和真菌
2020/A8/1m8 J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
6
危险因素
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903
2020/8/18
7
引起感染的病原菌是否为MDR
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准
• 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
2020/8/18
13
简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 Leabharlann 道分泌物微生物学培养和药敏
2020/8/18
15
Select appropriate AB
Survcillance assisted vs Strictly empirical
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659
2020/8/18
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死
肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
2020/8/18
20
• 吸痰
痰液的引流
• 体位引流
2020/8/18
21
治疗
➢加强人工气道的湿化和痰液的引流
➢早期恰当抗菌药物治疗
➢后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 降阶梯治疗
• 嗜肺军团菌和真菌
2020/A8/1m8 J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
6
危险因素
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903
2020/8/18
7
引起感染的病原菌是否为MDR
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准
• 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
2020/8/18
13
简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 Leabharlann 道分泌物微生物学培养和药敏
2020/8/18
15
Select appropriate AB
Survcillance assisted vs Strictly empirical
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659
2020/8/18
呼吸机相关性肺炎PPT课件
剂量
1.0-2.0 q8-12h
GM
7mg/kg•d
2.0 q8h
TBM
7mg/kg•d
AMK 0.5 q6h或1.0 q8h 抗PA-FQS
20mg/kg•d
1.0 q8h
LVF
750mg qd
CIP 万古霉素
400mg q8h 15mg/kg q12h
2 q8h 4.5 q6h
利奈唑胺
600mg q12h
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细
胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)
微生物学培养和药敏
2024/7/14
14
Select appropriate AB
Survcillance assisted vs Strictly empirical
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659
18
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气 道梗阻--肺不张
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死
肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
2024/7/14
19
• 吸痰
痰液的引流
• 体位引流
2024/7/14
20
治疗
➢加强人工气道的湿化和痰液的引流
➢早期恰当抗菌药物治疗
➢后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 降阶梯治疗
2024/7/14
15
新的诊断技术
• 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度
• 血清前降钙素
• C反应蛋白(CRP)
2024/7/14
呼吸机相关性肺炎 ppt课件
9
细菌在上呼吸道定植、吸入和 黏附
机械通气患者，吞咽反射及咳嗽反射减 弱甚至消失，人工气道的建立，使气道粘膜 基底部暴露，口咽部与下呼吸道的屏障功能 直接受到损害，黏性分泌物增加，气管插管 后口咽分泌物在气囊上方积聚经气管内壁与 套管气囊间隙大量进入下呼吸道，引起感染。
10
胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸
7
VAP发生的相关因道定植、吸入和黏附
胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸
呼吸机及相关装置引起的感染
人工气道的直接影响
体位的影响
吸痰操作
医务人员因素以及空气环境
8
机体免疫力低下
机械通气患者常并发各种疾病，营养状差， 长期卧床或意识不清，广谱抗生素、激素的 使用，患者抵抗力低下，人工气道、机械通 气等侵入性操作，机体防御屏障破坏，增加 了发生的风险。
20
采取积极有效的预防措施才是预防VAP的关键。
21
16
VAP的病原学特征
17
VAP预防4原则 1.减少口咽部和上消化道的定植 2.防止吸入口咽分泌物 3.保护胃粘膜的完整性 4.减少外源性污染
18
怀疑有VAP，均应立即 ✓ 更换管路 ✓ 对呼吸机进行清洁消毒 ✓ 气管切开，可以有效地清除气管内痰液，
且减少气管内痰渍及细菌生长环境
19
胃肠道是杆菌最主要的定植场所，正常 的胃液值为1，胃腔的细菌极少，由于经常 使用H-2受体阻滞剂或抗酸剂，以防应激性 溃疡的发生，可导致胃液值上升，由于放置 胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌的关闭， 易引起反流；此外，食管括约肌的持久松弛， 胃内细菌沿管壁上移至咽部，在进入下呼吸 道引起感染。
11
呼吸机及相关装置引起的感染
14
吸痰操作 无菌意识差，未做到勤洗手，未按操作规程吸痰。
细菌在上呼吸道定植、吸入和 黏附
机械通气患者，吞咽反射及咳嗽反射减 弱甚至消失，人工气道的建立，使气道粘膜 基底部暴露，口咽部与下呼吸道的屏障功能 直接受到损害，黏性分泌物增加，气管插管 后口咽分泌物在气囊上方积聚经气管内壁与 套管气囊间隙大量进入下呼吸道，引起感染。
10
胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸
7
VAP发生的相关因道定植、吸入和黏附
胃内酸碱度降低和细菌定植、误吸
呼吸机及相关装置引起的感染
人工气道的直接影响
体位的影响
吸痰操作
医务人员因素以及空气环境
8
机体免疫力低下
机械通气患者常并发各种疾病，营养状差， 长期卧床或意识不清，广谱抗生素、激素的 使用，患者抵抗力低下，人工气道、机械通 气等侵入性操作，机体防御屏障破坏，增加 了发生的风险。
20
采取积极有效的预防措施才是预防VAP的关键。
21
16
VAP的病原学特征
17
VAP预防4原则 1.减少口咽部和上消化道的定植 2.防止吸入口咽分泌物 3.保护胃粘膜的完整性 4.减少外源性污染
18
怀疑有VAP，均应立即 ✓ 更换管路 ✓ 对呼吸机进行清洁消毒 ✓ 气管切开，可以有效地清除气管内痰液，
且减少气管内痰渍及细菌生长环境
19
胃肠道是杆菌最主要的定植场所，正常 的胃液值为1，胃腔的细菌极少，由于经常 使用H-2受体阻滞剂或抗酸剂，以防应激性 溃疡的发生，可导致胃液值上升，由于放置 胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌的关闭， 易引起反流；此外，食管括约肌的持久松弛， 胃内细菌沿管壁上移至咽部，在进入下呼吸 道引起感染。
11
呼吸机及相关装置引起的感染
14
吸痰操作 无菌意识差，未做到勤洗手，未按操作规程吸痰。
呼吸机相关性肺炎ppt课件
+ 严格的口腔护理能降低VAP的研究很少 + 调查表明大多数护士使用泡沫拭子而不
是牙刷给气管插管病人进行口腔护理
CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN VAP Practice Alert (美国护士协会 VAP 操作警戒完) 整最新版课件 Grap M. Amer J of Critical Care 2003;12:113-1192.1
+ 当微生物吸附在气囊表 面，会引起细菌繁殖， 然后转移至气管及肺部
完整最新版课件
29
改变气管插管气囊形状
传统 ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的 气管直径在不同位置也有不同。因此，使用 传统柱形 ETT可能不可以有效的吸留/密封气 管，微量吸入仍然可以发生。
完整最新版课件
30
+ 超薄ETT气 囊是由聚氨 酯组成，可 降低皱褶形 成，降低微 量吸入
(1)发热，体温>38 ℃或较基础体温升高1℃以上； (2)外周血白细胞计数 >10×109/L或 <4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物； (4)气管内吸引物培养阳性。
该标准的敏感性为69%，特异性为75%.
完整最新版课件
7
症状：发热 ，脓性的呼 吸道分泌物
临床 表现
实验室检查：血 常规、血培养、 痰培养、纤支镜 检查
此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！ 部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！
呼吸机相关性肺炎
完整最新版课件
1
内容概要
一、概述 二、诊断及临床表现 三、发病机制 四、治疗 五、VAP的非抗生素防治策略
是牙刷给气管插管病人进行口腔护理
CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN VAP Practice Alert (美国护士协会 VAP 操作警戒完) 整最新版课件 Grap M. Amer J of Critical Care 2003;12:113-1192.1
+ 当微生物吸附在气囊表 面，会引起细菌繁殖， 然后转移至气管及肺部
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29
改变气管插管气囊形状
传统 ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的 气管直径在不同位置也有不同。因此，使用 传统柱形 ETT可能不可以有效的吸留/密封气 管，微量吸入仍然可以发生。
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30
+ 超薄ETT气 囊是由聚氨 酯组成，可 降低皱褶形 成，降低微 量吸入
(1)发热，体温>38 ℃或较基础体温升高1℃以上； (2)外周血白细胞计数 >10×109/L或 <4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物； (4)气管内吸引物培养阳性。
该标准的敏感性为69%，特异性为75%.
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7
症状：发热 ，脓性的呼 吸道分泌物
临床 表现
实验室检查：血 常规、血培养、 痰培养、纤支镜 检查
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呼吸机相关性肺炎
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1
内容概要
一、概述 二、诊断及临床表现 三、发病机制 四、治疗 五、VAP的非抗生素防治策略
VAP呼吸机相关性肺炎ppt课件
呼吸机相关性肺炎（VAP）
概念： 是指呼吸衰竭病人在气管插管 或气管切开下接受机械通气至 少48小 时以后至撤机拔管48小时内发生的肺炎， 主要是细 菌性肺炎。 其发生率是普通 病人的6-21倍，每 插管1天，发生机率 增加1-3%。死亡 率比普通病人高2-1倍。
呼吸机相关性肺炎诊断
传统的诊断标准 定义：患者使用呼吸机48小 时后发生的肺部炎症。
义和急性医疗机构感染分型标准中有关诊断 说明：当确定报告一个患者医疗保健相关肺 炎多次发生时应查找首次治愈的证据。只有 病原体的增加或改变不能为新感染的出现。 要结合新出现的症状体征和放射学和其他诊 断检查结果。（痰培养连续2次培养出新的 细菌，如果症状体征影像化验检查无改变也 不算N1，可考虑污染或定值。）
临床表现： 患者出现发热大于38度 呼吸道脓性分泌物； 肺部可闻及湿罗音； 外
周血白细胞增多； x线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的
侵润性阴影 病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌；
国际采用的诊断标准 ：传统诊断标准的基 础上考虑了氧合指数和痰 培养及涂片查找 病原菌，当肺部感染记分 CPIS＞6分时可确 诊
1. 严格手卫生。每个洗手时机执行到位。提高医护人员对手 卫生依从性。
2.对床头抬高依从性。患者无禁忌症床头抬 高30--45o。
3.口腔护理：每4--6h一次。选合适的口护方法和气道，还包括插管气囊上 方分泌物的吸引。 另外气囊下方痰的吸引（两个人配合一人气囊打气，另一 人 同时吸 痰)。
5.每天一次停用镇静剂，评估病情是否能撤机。 6.尽早停用预防应激性溃疡的药物。
7.湿化气道，气囊压力（不再常规放气），管 路更换，积水杯处理，参数调节。
• N1诊断要点：详细的病史（既往史.现病史.流行病
概念： 是指呼吸衰竭病人在气管插管 或气管切开下接受机械通气至 少48小 时以后至撤机拔管48小时内发生的肺炎， 主要是细 菌性肺炎。 其发生率是普通 病人的6-21倍，每 插管1天，发生机率 增加1-3%。死亡 率比普通病人高2-1倍。
呼吸机相关性肺炎诊断
传统的诊断标准 定义：患者使用呼吸机48小 时后发生的肺部炎症。
义和急性医疗机构感染分型标准中有关诊断 说明：当确定报告一个患者医疗保健相关肺 炎多次发生时应查找首次治愈的证据。只有 病原体的增加或改变不能为新感染的出现。 要结合新出现的症状体征和放射学和其他诊 断检查结果。（痰培养连续2次培养出新的 细菌，如果症状体征影像化验检查无改变也 不算N1，可考虑污染或定值。）
临床表现： 患者出现发热大于38度 呼吸道脓性分泌物； 肺部可闻及湿罗音； 外
周血白细胞增多； x线检查：显示肺部有侵润性阴影或出现新的
侵润性阴影 病原学检查：支气管分泌物分离到病原菌；
国际采用的诊断标准 ：传统诊断标准的基 础上考虑了氧合指数和痰 培养及涂片查找 病原菌，当肺部感染记分 CPIS＞6分时可确 诊
1. 严格手卫生。每个洗手时机执行到位。提高医护人员对手 卫生依从性。
2.对床头抬高依从性。患者无禁忌症床头抬 高30--45o。
3.口腔护理：每4--6h一次。选合适的口护方法和气道，还包括插管气囊上 方分泌物的吸引。 另外气囊下方痰的吸引（两个人配合一人气囊打气，另一 人 同时吸 痰)。
5.每天一次停用镇静剂，评估病情是否能撤机。 6.尽早停用预防应激性溃疡的药物。
7.湿化气道，气囊压力（不再常规放气），管 路更换，积水杯处理，参数调节。
• N1诊断要点：详细的病史（既往史.现病史.流行病
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2020/6/23
.
13
简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存在 ARDS
2020/6/23
.
16
新的诊断技术
• 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度
• 血清前降钙素
• C反应蛋白(CRP)
2020/6/23
.
17
治疗
➢加强人工气道的湿化和痰液的引流
➢早期恰当抗菌药物治疗
➢后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药
2020/6/23
Without VAP
2020/6/2Y3oung PJ, et al. Anaesthesia 1999, 5.4: 1183-97
4
VAP病死率：24%－76%
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:
2020/6/23 867-903
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细
胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)
微生物学培养和药敏
2020/6/23
.
15
Select appropriate AB
Survcillance assisted vs Strictly empirical
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
2020/6/23
中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521
.
3
VAP对预后的影响
Mortality (%)
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
With VAP
1. 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 2. 本次住院5天以上； 3. 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4. 存在卫生保健相关性肺炎危险因素：
①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天内进行过慢性透析治疗、 家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗
• 嗜肺军团菌和真菌
2020/A6/2m3 J Respir Crit Care Med, 2005,. 171:388–416
6
危险因素
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903
2020/6/23
.
7
引起感染的病原菌是否为MDR
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia，
VAP)
邱海波 杨从山
东南大学附属中大医院 ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所
2020/6/23
.
1
内容概要
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
2020/6/23
.
2
概念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染
险因素)、体格检查和X线胸片等
明确感染的病原微生物
2020/6/23
.
10
诊断方法
• 金标准：
组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性
临床诊断标准(常用）
临床肺部感染评分(CPIS)
2020/6/23
.
11
临床诊断标准
✓ 必要条件：胸片出现新的浸润影 ✓ 同时满足下列两项或两项以上：
发热 白细胞升高或降低 脓性痰 ✓ 敏感性为69%，特异性为75%
≤ 240 且 无 ARDS
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 局灶性浸 片状)浸润 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
2020/6/23
.
14
Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82
微生物学诊断
细菌浓度
PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml
2020A/6/m23 J Respir Crit Care Med, 200. 5, 171:388–416
8
发病机制
✓上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 ✓吸入含有细菌的微粒 ✓血行感染 ✓由周围脏器直接感染而来 ✓气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
2020/6/23
.
9
诊断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危
2020/6/23
.
12
临床肺部感染评分
(clinical pulmonary infection score，CPIS)
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸 片、氧合指数和半定量培养
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准
• 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
.
18
湿化的必要性
•上呼吸道具有加温加湿的作用
100
ห้องสมุดไป่ตู้
80
60
温度
40
相对湿度
绝对湿度
20
0
空气
鼻腔
口腔
•呼吸道不显性失水250ml/24h
隆突和肺泡
注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时
2020/6/23
应携带的潮湿气体相比. 的相对比例 (%)
19
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气 道梗阻--肺不张
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死
肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
.
5
病原学
• 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道 革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变 形杆菌和粘质沙雷杆菌)
• 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌 所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯 杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽 窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等