关节镜下膝前交叉韧带损伤的诊治

骑缝钉或直接缝合的方法已基本不用
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移植物和骨组织的愈合
两种基本形式
➢软组织和骨的愈合 ➢骨和骨的愈合
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自体、异体材料重建ACL的组织学过程
自体、异体材料
移植组织坏死 胶原纤维支架
新生组织
塑性成为替代韧带
血管化和爬行替代
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自体移植材料 修复和塑形的问题
股骨附着点的定位
➢右膝11点钟位置 ➢左膝1点种位置 ➢股骨髁间窝靠后壁
胫骨附着点的定位
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➢ 胫骨解剖附着点
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ACL重建移植物的固定
半腱肌
➢两端带齿的垫圈加螺丝 ➢两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣
钢板上（endobutton)
膑韧带
➢骨界面螺钉（Kurasaka钉） ➢endobutton
正常人ACL强度
100%
带骨块的1/3宽髌韧带 163-175
宽45mm的阔筋膜张肌
102
半腱肌
75
股薄肌
49
股四头肌和髌韧带相连部 21
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1983年Noyes
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自体组织
两种观点
➢Fu－中1/3膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，
可早期进行康复训练。
➢Archorn－4股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损
固定用骑缝钉
英国Leeds大学
日本庆应(Keio)大学
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Leeds-Keio人工韧带
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Kennedy韧带增强装置（LAD）
1982年Kennedy设计 由高韧度聚丙烯制成 抗拉强度1,700N Marshall和MacIntosh改良为自体组织一起重建 中1/3髌韧带带两端骨块，用LAD将其包裹缝合
特点
➢ 起于胫骨隆突的 前内方 止于股骨外髁内 侧面的后方
➢ 有前内支和后外 支两束纤维组成
外侧髁 粘膜韧带
脂肪垫
膑骨
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股骨滑车 内侧髁 后交叉韧带 前交叉韧带 关节囊
股四3头肌腱
性能：高度粘弹力性 可拉长25%后恢复原 长度
正常ACL的解剖
营养：血供为膝中动 脉、膝外动脉、膝下 动脉，还有滑液
神经：胫神经的一部
分降支，具有本体感
觉神经未梢，能对肌
肉韧带反射即刻作出
反应
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日常生活中ACL的强度
上楼梯
70N
平地步走
210N
慢跑时
630N
下陡坡
485N
青年人运动时可达1,730N
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正常ACL的生物力学
对抗胫骨前移 ➢ 第一层阻挡－关节囊及其韧
带复合体，其中ACL占86％。
➢ 第二层阻挡－膝侧副韧带和
半月板
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ACL的损伤机制
➢ 撞击 ➢ 减速损伤 ➢ 膝关节急速扭转
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ACL重建
目的 复制ACL原来的解剖，并能承 受膝关节原先所接受的负荷。
核心 等长重建－精确定位胫骨和股 骨的附着点。
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材料
自体材料：膑韧带、半腱肌等 异体材料：跟腱、膑韧带
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关节镜下用“LCR”钉固定修复 膝ACL损伤
部分断裂或松驰的病人 刨削器修整股骨髁以暴露骨面 将“LCR”钉卡住韧带钉入附着点
1982年Lanny Johnson
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Lanny Johnson的LCR钉
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LCR钉的使用方法
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自体材料的生物力学强度
种类
➢ 带骨块的膑韧带 ➢ 带骨块的跟腱
特点
➢强度上和自体韧带相仿 ➢需合适的保存和灭菌方法 ➢注意预防疾病传播
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关节镜下ACL的 同种异体材料移植术
髌韧带两端带骨块 干燥冷冻处理
（也可用髂胫束，跟腱和其他高强度 胶原组织）
1987年 Jackson
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异体材料的制备
伤伸膝装置。
Marder
两组比较，随访二年，认为功能上无明显差别。
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关节镜下自体髌韧带重建 膝ACL损伤
膝前方小切口
中1/3髌韧带两端骨块
Kurosaka挤压镙钉作固定
（也可用可吸收镙钉）
1963年 Jones 关节切开术
1988年Jackson 作关节镜手术
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异体材料
1982年在美国开始应用 1986年FDA规定适用于重建失败病例
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Gore-Tex人工韧带
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Gore-Tex人工韧带 术后X线片
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关节镜下Leeds-Keio人工韧带 重建膝ACL损伤
支架性人工韧带
由单股涤纶纤维编织制成
袋部和管状部
钻孔作隧道，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状 部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入 骨隧道
关节镜下膝前交叉韧带损伤治 疗的一般原则
上海市第六人民医院骨科 蒋垚
历史回顾
1917年
1963年 1967年
Hey Grores Jones Hunghston
1988年 Jackson
报道了膝关节内重建 髌韧带重建术
膝关节不稳
和ACL损伤 关节镜下自体膑韧带 作ACL重建
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正常ACL的解剖
无菌条件下取标本 液氮下灭活48小时以上 超低温冰箱-80度下复温10天以上 标本用塑料袋密封后同位素钴60照射消毒 -80度下保存 用时用温水复温
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异体髌韧带
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关节镜下Gore-Tex人工韧带 重建膝ACL损伤
永久性人工韧带 抗拉强度为4448N 由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多 小袢，并在两端形成垫圈作固定 当时认为有较好的组织相容性 多孔有利于纤维组织和骨长入
术后早期 组织缺血坏死 血运重建 胶原纤维再生和成熟
修复过程 大约要一年时间 此时受到较大应力易使手术失败
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ACL损伤的诊断
后送入骨隧道 Kurosaka钉固定 适时取出股骨端固定
Hale Waihona Puke Baidu
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LAD人工韧带
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人工韧带
强度过大则弹性不够易产生疲劳折断 弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢
复原有的长度，失去韧带原有的张力 材料老化 易受关节液侵蚀 生物相容性差 目前已完全否定
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ACL移植物的定位
效果较好
假体材料：人工韧带
韧带增强装置
基本放弃
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关节镜下用自体髂胫束重建 膝ACL损伤
ACL不全损伤的加强手术 大腿外侧作散点状切口取14-17cm长 2.5-4cm宽的自体髂胫束 作成条索状引入骨隧道 两端用骑缝钉作固定
1977年武田 1981年Insall
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自体髂胫束的制备