(优质医学)骨科快速康复理念及应用
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5
减少创伤及应激——理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
激素
创伤
炎症反应
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
减轻应激反应的干预措施
6
已在多个领域得到应用
• 在许多择期手术中取得成功
应用范例
7
多个领域已制定了相应的指南共识
指南
指南
骨关节术后 指南
肾切除术手 册
结直肠术手
册
8
把握本质——强化围手术期处理
着眼的是整个围手术期 当前总的要求是强化围手术期处理，加速康复
不增加并发症发生率
加速康复
不增加返院率
缩短住院时间
实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.
9
中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.
护入院理患者院
对照组
12月后死亡率
研究方案：
（178）
19
J . 2008 ;56(10):1831-8.
减少患者术后并发症
髋部骨折患者行减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱 两组有差异。
0.002
并 发 症 发 生 率 （ ）
对照组 组
p<0.001
事
件
发
P=0.02
P=0.03
2009年， 工作组发布结直肠手术专家共识
2009年， （英国外科协会）发布快速康复方案实施指南
12
目录
13
能为骨科术后患者带来什么？
英国约克郡士嘉堡总医院经验
丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院经验
14
研究目的： 本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院
患者的影响。
研究设计
研究共纳入 232例患者
出现症状、30天并发症患病率、再次入院 患者依从性
* P<0.05
注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩医院连续953例结直肠癌患者
10
. 2011;146(5):571-577.
1.
麻醉方法的改进
2.
联合局部麻醉
3.
常规手术日晨口服葡萄糖水
4.
减少阿片类药物的用量
5.
早苏醒、早拔管
6.
液体治疗
7.
以病人的需求为目标的导向治疗
25 - 2009
26 - 2009
• 所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程 对患者进行宣教
• 术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的 一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院
• 宣教方式包括个人辅导、 提供宣传手册或多媒体 信息等
. 2012 ;31(6):817-30.
骨科快速康复理念及应用
1
目录
2
哪些因素影响着患者术后康复？
影响着患者术后康复进程及死亡的因素
外科手术 康复延迟
•疼痛 •应激反应/器官功能障碍 •恶心、呕吐、肠梗阻 •贫血、睡眠障碍 •疲乏 •运动受限、半饥饿 •引流管/鼻饲管、束带
3
—— 一个崭新的理念
术后快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
生
P=0.40
率
（
P=0.16
）
P=0.22
P=0.67
P=1.00
% %
20
J . 2008 ;56(10):1831-8.
缩短患者住院时间
髋部骨折患者行 ，住院时间（）显著缩短
P<0.001
21
J . 2008 ;56(10):1831-8.
总体人群：
患 者 生 存 率
减少患者死亡
参与研究患者12月内死亡率（组对照组）
8.
避免液体过多导致的胃肠道水肿
9.
以口服补充为主
10.
围术期疼痛治疗
11. 预防性镇痛：包括术前、术中和术后
12. 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛
13.
其他措施
14.
体温监测和保温
15.
抗血栓治疗
11
普外科—— 应用最早、最为成功的领域
早在2005年， 已发布欧洲版专家共识指导临床工作
缩短患者住院天数
患者住院天数比较
18
10 (2012 ) 90-94
丹麦 哥本哈根大学 比斯佩贝尔医院经验
研究医院：
丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院
入选患者
年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋
部骨折入院患者
组
535其例因中髋部3骨3折6例是社区居（3民57）；而其余1评术5价后9并例发症来自
患者年龄、性
R
别、住所、精
神状态、及手
术类型相似
传统护理组115例 组117例
结果评价
死亡率 并发症等
15
10 (2012 ) 90-94
显著减少创伤术后并发症
术后并发症发生率比较
P = 0.04
10 (2012 ) 90-94
（48/115）
（36/117）
16
术后30天死亡率比较
17
10 (2012 ) 90-94
. 2012 ;31(6):783-800.
. 2012 ;31(6):801-16.
27
J . 2014 ;101(10):1209-29.
术前咨询和培训
要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育
2011;149:830-40.
术前患者教育方法
口头或书面告知患者围手术期各 项相关事宜
告知患者预设的出院标准
门诊/24小时内手术
肩/膝关节重建术（内镜）
子宫切除术（经阴道）
胃底折叠术（腹腔镜/内镜）
脾切除术（腹腔镜/内镜）
肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）
胆囊切除术（腹腔镜/内镜）
供体肾切除术（腹腔镜/内镜）
住院较短的手术-1-4天
结肠切除术
全髋/膝关节置换术
主动脉瘤手术
肺切除和肺叶切除术
前列腺切除术
外周血管重建
功
手术
能
状
态
营养
镇痛
运动
禁食、卧床 休息
4
概念
加速康复外科( , )，也被称为快速康复外科 ( , )或快通 道外科，2001年由丹麦外科医生等系统提出并实施，其 核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减 少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。
丹麦哥本哈根大学 教授与 1997 年提出 概念Leabharlann Baidu 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
28
优化 患者手术前的
身体状况
. 2012 ;31(6):817-30. . 2012 ;31(6):783-800. . 2012 ;31(6):801-16. J . 2014 ;101(10):1209-29.
ERAS组
对照组
患者死亡率
23% 0.2 29%
社区居民： 患 者 生 存 率
J . 2008 ;56(10):1831-8.
12% 23%
0.02
骨折后时间 （天）
22
目录
23
2009年， 大不列颠及爱尔兰外科 医师协会（） 专门发布《快速康复方 案实施指南》 来指导实施
24 - 2009
1：术前措施
减少创伤及应激——理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
激素
创伤
炎症反应
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
减轻应激反应的干预措施
6
已在多个领域得到应用
• 在许多择期手术中取得成功
应用范例
7
多个领域已制定了相应的指南共识
指南
指南
骨关节术后 指南
肾切除术手 册
结直肠术手
册
8
把握本质——强化围手术期处理
着眼的是整个围手术期 当前总的要求是强化围手术期处理，加速康复
不增加并发症发生率
加速康复
不增加返院率
缩短住院时间
实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.
9
中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.
护入院理患者院
对照组
12月后死亡率
研究方案：
（178）
19
J . 2008 ;56(10):1831-8.
减少患者术后并发症
髋部骨折患者行减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱 两组有差异。
0.002
并 发 症 发 生 率 （ ）
对照组 组
p<0.001
事
件
发
P=0.02
P=0.03
2009年， 工作组发布结直肠手术专家共识
2009年， （英国外科协会）发布快速康复方案实施指南
12
目录
13
能为骨科术后患者带来什么？
英国约克郡士嘉堡总医院经验
丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院经验
14
研究目的： 本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院
患者的影响。
研究设计
研究共纳入 232例患者
出现症状、30天并发症患病率、再次入院 患者依从性
* P<0.05
注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩医院连续953例结直肠癌患者
10
. 2011;146(5):571-577.
1.
麻醉方法的改进
2.
联合局部麻醉
3.
常规手术日晨口服葡萄糖水
4.
减少阿片类药物的用量
5.
早苏醒、早拔管
6.
液体治疗
7.
以病人的需求为目标的导向治疗
25 - 2009
26 - 2009
• 所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程 对患者进行宣教
• 术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的 一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院
• 宣教方式包括个人辅导、 提供宣传手册或多媒体 信息等
. 2012 ;31(6):817-30.
骨科快速康复理念及应用
1
目录
2
哪些因素影响着患者术后康复？
影响着患者术后康复进程及死亡的因素
外科手术 康复延迟
•疼痛 •应激反应/器官功能障碍 •恶心、呕吐、肠梗阻 •贫血、睡眠障碍 •疲乏 •运动受限、半饥饿 •引流管/鼻饲管、束带
3
—— 一个崭新的理念
术后快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
生
P=0.40
率
（
P=0.16
）
P=0.22
P=0.67
P=1.00
% %
20
J . 2008 ;56(10):1831-8.
缩短患者住院时间
髋部骨折患者行 ，住院时间（）显著缩短
P<0.001
21
J . 2008 ;56(10):1831-8.
总体人群：
患 者 生 存 率
减少患者死亡
参与研究患者12月内死亡率（组对照组）
8.
避免液体过多导致的胃肠道水肿
9.
以口服补充为主
10.
围术期疼痛治疗
11. 预防性镇痛：包括术前、术中和术后
12. 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛
13.
其他措施
14.
体温监测和保温
15.
抗血栓治疗
11
普外科—— 应用最早、最为成功的领域
早在2005年， 已发布欧洲版专家共识指导临床工作
缩短患者住院天数
患者住院天数比较
18
10 (2012 ) 90-94
丹麦 哥本哈根大学 比斯佩贝尔医院经验
研究医院：
丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院
入选患者
年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋
部骨折入院患者
组
535其例因中髋部3骨3折6例是社区居（3民57）；而其余1评术5价后9并例发症来自
患者年龄、性
R
别、住所、精
神状态、及手
术类型相似
传统护理组115例 组117例
结果评价
死亡率 并发症等
15
10 (2012 ) 90-94
显著减少创伤术后并发症
术后并发症发生率比较
P = 0.04
10 (2012 ) 90-94
（48/115）
（36/117）
16
术后30天死亡率比较
17
10 (2012 ) 90-94
. 2012 ;31(6):783-800.
. 2012 ;31(6):801-16.
27
J . 2014 ;101(10):1209-29.
术前咨询和培训
要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育
2011;149:830-40.
术前患者教育方法
口头或书面告知患者围手术期各 项相关事宜
告知患者预设的出院标准
门诊/24小时内手术
肩/膝关节重建术（内镜）
子宫切除术（经阴道）
胃底折叠术（腹腔镜/内镜）
脾切除术（腹腔镜/内镜）
肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）
胆囊切除术（腹腔镜/内镜）
供体肾切除术（腹腔镜/内镜）
住院较短的手术-1-4天
结肠切除术
全髋/膝关节置换术
主动脉瘤手术
肺切除和肺叶切除术
前列腺切除术
外周血管重建
功
手术
能
状
态
营养
镇痛
运动
禁食、卧床 休息
4
概念
加速康复外科( , )，也被称为快速康复外科 ( , )或快通 道外科，2001年由丹麦外科医生等系统提出并实施，其 核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减 少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。
丹麦哥本哈根大学 教授与 1997 年提出 概念Leabharlann Baidu 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
28
优化 患者手术前的
身体状况
. 2012 ;31(6):817-30. . 2012 ;31(6):783-800. . 2012 ;31(6):801-16. J . 2014 ;101(10):1209-29.
ERAS组
对照组
患者死亡率
23% 0.2 29%
社区居民： 患 者 生 存 率
J . 2008 ;56(10):1831-8.
12% 23%
0.02
骨折后时间 （天）
22
目录
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2009年， 大不列颠及爱尔兰外科 医师协会（） 专门发布《快速康复方 案实施指南》 来指导实施
24 - 2009
1：术前措施