问诊的概述

第二章

问诊

第一节概述

教学目标

掌握*

1、问诊的目的、内容、主要影响因

素与注意事项

了解0

Gordon的功能性健康型态作为收集资料和组织信息，得出护理诊断的评估框架的理论和实践意义

教学内容⏹问诊的目的

⏹问诊的内容

⏹问诊的方法和技巧⏹特殊情况的问诊

护理程序nursing process ⏹护理评估Nursing Assessment ⏹护理诊断Nursing Diagnosis ⏹护理计划Nursing planning

⏹实施I mplementation

⏹评价Evaluation

健康评估

有目的、有计划、有系统

收集

被评估者

健康资料

对资料的价值进行判断

健康资料的来源

主要来源：评估对象

次要来源：家庭成员及关系密切者

事件目击者

其他医疗保健人员

病历及即往健康记录

健康资料的类型

客观资料

主观资料护理评估

--是病人对其健康

问题的感觉，这些感觉只有病人本人

才能描述与证明。

主观资料

--评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。如恶心、头晕、腹胀。

*症状symptom

评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述

--检查者通过交谈、体检、实验等方法所获取的有关评估对象健康状况的结果，

--可证实或补充主观资料的真实性。

客观资料

--评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变。如黄疸、肿块、发热。

*体征sign

收集健康资料的方法注意事项

身体评估

目的

主要的影响因素

问诊

技巧

查阅病史

内容

一、问诊目的

定义：问诊是护士通过对病人或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从

而获得病人健康相关资料的交谈过

程。

目的：收集主观资料

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问诊

了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等。

医疗问诊

诊断疾病所需

的病史资料了解评估对象的健康观念、功能状况、社会背景、与健康状况、治疗和疾病相关的因素等。

护理问诊

诊断评估对象对健康状况、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料

收集收集一、问诊的目的(续)

二、问诊内容

⏹有关护理对象的生理的、心理的、社

会的、文化的、精神的资料。

⏹收集两部分内容：

–基础健康资料

–专科健康资料

二、问诊内容

1.一般资料

2.主诉

3.现病史

4.日常生活状况

5.既往史

6.个人史

7.家族史

8.心理社会问诊

（一）生理-心理-社会模式

1、一般资料(general data)

姓名

性别

年龄（足龄）职业

民族

籍贯

婚姻状况

文化程度

宗教信仰医疗费支付形式

通讯地址、电话

联系人及联系方式

资料来源（关系）

可靠程度

入院时间

入院诊断

入院类型与方式

会谈日期

问诊内容

2、主诉（chief complaint) 被评估者感觉

最主要、最明显的症状或体征及其性质注明自发生到就诊的时间

“咳嗽、发热1天”

“多尿、多饮、多食1年”

“右上腹绞痛，伴恶心3小时”

用被评估者的语言，而不是诊断用语“尿路感染2周”

“尿频、尿急、尿痛2周”主诉按发生的先后顺序排列

“咳嗽3天，发热1天”

3、现病史（目前健康状况）

(1)问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因

(2)主要症状的特点--部位、性质、持续时间

和发作频率、严重程度、加重或缓解因素

(3)伴随症状

(4)健康问题的发展与演变

(5)已采取的处理措施及其效果

(6)健康问题对被评估者的影响

4、日常生活状况

(1)饮食与营养型态

(2)排泄型态

(3)休息与睡眠型态

(4)日常活动与自理能力

(5)个人嗜好

5、既往健康史(past history)•既往健康状况

•既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史--所患疾病的时间、原因、诊断、治疗护理经过及转归情况

•居住或生活地区的主要传染病和地方病史•过敏史：食物、药物或环境因素中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的

情况）

问诊内容

6、个人史

•出生及成长情况

•月经史

行经期(天)

初潮年龄末次月经时间

月经周期

婚育史

7、家族史

●父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病及死亡情况

●遗传、家族、传染性疾病

8、心理社会状况

自我概念、认知功能、情绪、对疾病认识应急与应对、价值观与信念、职业状况、生活与居住环境、家庭关系

二、问诊内容问诊

(二)功能性健康型态FHP

1.一般资料

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.功能性健康型态