低保家庭经济收入入户调查表

入户调查表

动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。

地年纯收入元。

土地是否流转，如果流转，一年收入元。

2、家庭住房是否安全？，住房平。

吃水方便吗？有无水管？。

3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。

年低保或五保收入元。

4、家里在外打工人，（谁）。

在（哪）打工？从事工作？年收入元。

5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。

（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。

8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。

10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。

11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。

12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。

农村低保对象入户调查表

（务农、务工、在校生或者无劳动能力）居民身份证号码
三、申请人家庭经济状况调查
家庭收入情况承包耕地（亩）务农收入（元/年）养殖业类别务工收入（元/年）经商收入（元/年）其他收入（元/年）子女赡养费（元/年）纯收入合计（元/年）人均纯收入（元/年）是否参加新农合是否 . 患者姓名房屋是否出租家庭拥有电器情况微波炉其他家庭成员医疗开支情况疾病名称年医疗费开支电磁炉家庭财产情况是否
寿宁县农村低保对象入户调查表
调查时间：年月日
一、申请人家庭基本状况
户籍地址常住地址同上实际常住人口数老房合住砖木砖混租房其他框架房屋建成时间其中外出务工人数 . . 家庭联系电话：
户口本中家庭人口数住房属性住房状况自建土木
二、申请人家庭成员基本情况
姓名关系性别健康状况生活状态户主
租金收入（元/年）
空调摩托车
电冰箱移动电话 .
四、需要补充说明的情况：
五、入户调查人员意见：（是否同意该户享受农村低保待遇及享受补助额）
纳入低保的主要理由
重病
重残
单亲员签名：

入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

【免费下载】城镇居民低保表格

表一
户主姓名工作单位
所属居委会
家庭住址（详址）
合
家
庭
收
入
状
况
月人均收入申
请
理
由
姓名
计
性年
别龄
城市居民最低生活保障金申请审批表
与
户
主
性别
健户类
康口
状性
关况质别
系
年龄
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

农村低保入户调查表

房屋结构
间数
面积㎡
家庭贷款
家庭负债
承包土地租种土地家用电器电话(手机)
交通工具
水地
亩
旱地
耕地
沙地
林地
亩养
亩
殖情
亩况
草地
亩
家庭实有口粮
种植纯收入
务工收入
年家庭纯收入
大牲畜牛
羊
猪
其它
头
头住
头
房情
头况
房屋总间数
房屋结构
砖混砖木土木 (间) (间) (间)
头
公斤人均实有口粮
公斤
元养殖纯收入
农村低保入户调查表
户主姓名
家庭成员基本情况
姓名
家庭人口
与户主关系
家庭住址
民族性别年龄
职业
重病重疾类型与等级
联系方式是否有劳动能力
年月日身份证号
赡(抚、扶) 养费情况
义务人姓名
关系
收入(支出赡养费)金额源自住房情况家庭财产情况
家庭经济状况及年收入核算
元
元其他纯收入
元
元年人均纯收入
元
备注
包村干部：
村干部：
入户调查人员签字(2人)：

(2)农村低保年审民主评议记录表

2、公示地点——
3、公示情况——群众无异议的有户，群众有异议的户。
记录人（签名）：村负责人（签名）：村委会公章：
注：1、本表由村委会填写
2、本表一式两份，由乡（镇）、村委会留存。
表二
农村低保对象审核民主评议记录表
乡（镇）村上报时间：年月日
评议时间
评议地点
年度审核评议小组
一、入户调查情况：
1、参加入户调查人员姓名：
2、共有低保户户，本次入户调查共户。
二、民主评议情况：
1、经民主评议，拟上报享受低保的共有户，人。
三、公示情况：
1、公示时间——公示日期年月日，公示天数天。

城市低保入户调查表

□柜式空调 □液晶电脑 □液晶彩电 □立式冰箱是否使用 6、入户调查配合情况（该项可以补充填写） □积极配合 □拒不配合 □强行遮挡 □已查明仍隐瞒
□名贵宠物
□殴打、辱骂、威胁工作人员
※ 补充说明（调查取得的表中未尽事项，如社区工作人员、邻居等反映之情况等）：
申请人签字确认：
城市低保申办家庭入户调查表（桥南街道）
■调查时间：2013 年月日时 ■填表人（调查人）：
■填写说明：请在方框内填写真实信息或在“□”上打勾。户主姓名家庭人口数性别年龄申请保障数所属社区联系电话
1、申请信息现场复核（复查户口薄、身份证等）户主身份证号家庭成员信息 □一致 □一致 □不一致 □不一致户籍地址家庭住址 □一致 □一致 □不一致（地址： □不一致（住址：））
2、申请资料是否齐全？（包括申请表、声明书、相关证明复印件、照片等） □齐全 □不齐全（无法提供；原因；）
3、登记及声明内容确认（包括家庭收入、财产申报及协查声明等） □确认属实 □需要修改（改为；） □需要补充（内容；）
4、家庭成员中特殊人员情况（如有，须在“□”上打勾并登记人员姓名）人员类型 □三无对象 □重残人员 □重病人员姓名 5、家庭经济状况现场调查（如有，须在“□”上打勾并如实注明目前使用情况）家庭住房状况 □自购商品房 □租住商品房 □经济适用房（或廉租房等） □租住民房 □借住 □70岁以上老年人 □单亲成员 □大中专学生
签字时间： 2013 年
月
日
时

低保入户调查方案

目录一、认定范围及原则 (1)二、认定程序及步骤 (1)（一）动员宣传 (1)（二）入户调查 (1)（三）上报核定 (2)三、工作要求 (2)（一）精心组织、确保稳定 (2)（二）规范操作、纠正偏差 (2)（三）严肃纪律、落实责任 (2)附件一：低保对象入户调查表 (3)附件二：低保户入户谈话记录(附谈话照片) (4)附件三：低保证明材料 (6)附件四：低保入户调查评议记录 (7)为进一步做好辖区2020年度低保对象年度入户调查认定工作，特制订如下实施方案：一、认定范围及原则此次入户调查认定的范围以《民政社会救助相关政策规定和暂行办法》标准进行。

二、认定程序及步骤（一）动员宣传制订印发辖区2020年度《民政救助相关政策规定和暂行办法》对低保认定的具体程序、方法、原则、条件及分类施保的范围进行政策解读。

（二）入户调查1、以社区为单位，由社区书记负责牵头组织成立低保认定工作调查评议小组（成员须有民政部门人员、社区书记、第三方评估人员、社区代表组成，原则上不少于7人）。

采取“听、看、查、访、算”的方法，按照入户调查人员不少于2人，实行“谁入户、谁签字、谁负责”的方法，对各社区正在享受低保的家庭及新提出申请的家庭进行入户调查；入户调查结果须有调查人和申请人签字确认。

2、入户调查人员根据调查结果并结合低保认定的相关政策提出初步意见，对于符合或接近低保办理条件的申请人，以社区为单位，提交各社区低保核查认定工作调查评议小组进行民主评议及投票表决（出席评议人员必须超过评议小组成员人数的三分之二）。

评议情况须有会议记录、表决投票的原始票据须存档。

3、各社区将评议表决后拟定的低保申请名单及入户调查材料（签字）、评议记录（复印件）及表决材料报民政所复核后，以社区为单位在各社区低保公示栏进行长期公示并拍照存档。

（三）上报核定各社区拟定的低保申请名单经公示无异议后，民政所将及时上报市民政局核定并将本年度复核认定后的资料装订成册存档。

城乡低保入户调查情况表

三、法定赡养、抚养、抚养义务人基本信息
姓名
与申请人关系身份证号
家庭居住地址户籍所在地收入
备注
被调查人签字：
被调查人意见：
城市低保 c
西宁社区城乡入户调查情况表
申请救助类别
农村低保 c
特困供养 c
医疗救助 c 临时救助 c 城镇低收入困难户 c
调查时间
调查地点

记录人
参与调查人
被调查人
性别
族别
出生日期
身份证号
户口性质
共同生活人数
职业
户籍所在地
家庭住址
家庭年收入
家庭年人均收入
一、请问被调查人家庭基本情况？
二、请问被调查人住房及财产（车及其他财产）情况

《扶贫入户调查问卷》

《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。

感谢您认真协助完成这份问卷。

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢。

农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。

①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。

①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。

（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。

纪委督导精准扶贫入户调查表

3
收入
你是低保户吗？知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元？你是五保户吗知道（）不知道（）每月领多少低保金（）元。残疾户：残疾补助是多少？（）元。你的低保卡在你手里吗
4
每月都给你发孝善养老金吗？发（）不发（）发元钱。是谁交的钱发的？自己（）、子女（）子女一年里还孝敬你或者给你零花钱、生活费元。
5
你有（）亩耕地？一年收益（）元，小麦直补领取多少钱？（）元；或者是承包出去了，一年承包费收入（）元。注：地给子女耕种了（）自己种地的（）种植大蒜（）没有种大蒜（）
清风镇纪委督导精准扶贫入户调查表
村名：贫困户姓名：年龄：岁；人口：人查日期：年月日
序号
项目
调查内容以及调查情况
存在的问题
备注
1
官兵相识
你知道你是贫困户吗？知道（）不知道（）你知道现在脱贫了吗？知道（）不知道（）
2
有没有机关干部到你家走访？有（）没有（）；知道名字吗？知道（）不知道（）；是哪个单位的知道（）不知道（）；有没有发放走访物品？有（）没有（）。
6
你村有扶贫项目吗？有（）没有（）；你享受扶贫项目收益资金（）元?未享受（）
项目名称：产业项目种植（）、光伏（）、致富带头人贷（）、致富带头人贷（）
7
除了刚才问你的低保、子女给钱、种地、国家给钱等，你还有很多地方花钱，你是从哪里弄钱花销的？
打工（），一个月（）元。以上收入合计预估（）元，达到脱贫线（）不大脱贫线（）
8
危房
查看房子情况，是否危房。危房（），在存在的问题内注明现状。危房以改造的注明：危房已改（），
未改造的注明：已经搬迁（），搬迁方式：子女家住（吗？满意（）不满意（）
0
你对扶贫工作有什么意见吗？
调查人签名：

入户调查表和新识别信息采集表(1)

大
补充意外
学普基本基本
最低
型
度
间
病
医疗保险
原通养老医疗
生活
保
保险补贴
因话保险保险
保障
险
1
户主
2
3
4 5 6 三、致贫原因(可扩充） A27a 致贫原因 1(单选项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □因丧 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 A27b 致贫原因 2(单选项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □因丧 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
联系电话：
开户银行（选填）：
银行账号（选填）：
A23 识别标准（单选）：□国家
A24 贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □特困供养贫困户
A25 军烈属： □是 □否 A26 计划脱贫年度
二、家庭成员信息
A18
A14 A15 A16 A17
A19
是
A20 A21
失是是否是否
是否
A3
A37 入户路类型
A40 危房等级 A43 是否有卫生厕所 A46 是否有龙头企业带动
□是 □否 □是 □否
A34 牧草地面积（亩） A36a 退耕还林面积(亩)
A38 与村主干路距离（公里）
A41 住房面积（平方米） A44 是否解决安全饮用水 A47 是否有创业致富带头人带动
□是 □否 □是 □否
（元）集体经济收入（元）资产出租出售（元）
计划生育金（元）低保金（元）五保金（元）养老保险金（元）生态补偿金（元）现金直补（元）残疾人补贴（元）家庭总收入：生产经营性支出：人均纯收入：

农村低保审核入户调查表

高档家具
其
它
财
产
空调
电脑
金银首饰
调
查
情
况
说
明
签字பைடு நூலகம்
被调查
人签字
调查人
调查时间：被调查人电话：
柘城县农村低保审核入户调查表
户主姓名
家庭人口
致困类别
低保证号
地址：镇（乡）行政村自然村组
保障人口
家庭成员及收入状况
姓名
身份证号码
健康
状况
残疾
等级
重病病种
职业
家庭收入情况
种植收入
养殖收入
其他收入
该家庭年总收入元，年人均收入元。
住房
情况
间数
结构
住房类型
是否装修
总面积
住
房
质
量
较好
一般
较差
家庭
财产
汽车
摩托车

城镇困难群众入户调查表(一)

联系电话：城镇困难群众入户调查表（一）
乡镇（街道）村（居）委会组（街、路）所属网格：调查时间：年月日
户主签字：调查人签字：村(居)委会主任签字：
填表说明：1.困难类型、致贫原因及家庭是否有困难职工请直接勾选内容，其中致贫原因无勾选项的请在其他处填写详细原因；
2.身体状况：填写健康或患病，如填写健康，则疾病情况及残疾情况无需填写，如患病，则在疾病情况栏填写具体病种，残疾情况以残疾证为依据；
3.就业情况：务工填明务工地点及从事何种职业；
4.住房情况：填写无房、租民房、保障性住房、自有房屋等；
5.此调查表内容需户主核实填报无误后签字，不得谎报、虚报、瞒报，否则后果由户主本人承担。

困难职工入户调查表【范本模板】

家庭年度总收入
家庭人口
家庭月人均收入
户口所在地行政区划
医保状况
是否有一定自救能力
是否为零就业家庭
家庭
主要
成员
姓名
关系
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
月收入
身份
医保状况
单位或学校
致困
原因
（签字）
基层
工会
意见
（工会
盖章)
签字：
县总工会意见
帮扶责任人
录入人
附件4
灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表
单位盖章:
职工编号
困难类别
姓名
民族
性别
政治面貌
身份证号
出生日期
健康状况
残疾类别
工作状态
劳模类型
住房类型
建筑面积
手机号码
其他联系方式
邮政编码
工作时间
所属行业
婚姻状况
户口类型
家庭住址
工作单位
单位性质
企业状况
是否单亲
本人月平均收入
家庭其他非薪资年收入
附件2
困难职工入户调查表
填报单位（盖章）:
申请人及家庭成员基本情况
姓名
身份证号码
性别
与申请人关系
民族
政治面貌
户籍性质（农民、居民）
婚姻状况
身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）
联系
电话
住址
所在单位（或就读学校)
月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）(元）
致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因）
申请人家庭财产情况
住房情况：1、家庭共有房产套,面积共平米，其中按揭套,全款套.

申请低保救助家庭入户调查表

申请低保救助家庭入户调查表
被调查人（本人签字）:调查人:调查日期：
一、该家庭申请，主要致困原因（□内打√）
1.□家庭经济困难（收入低、工作不稳定）；
2.□无劳动能力或缺少劳动力（残疾、重病、年老（包括法定退休人员）、16周岁以下或仍在校就读）；
3.□无工作（失业、无业等）
4.□其他（具体注明）
二、家庭成员基本情况
退休金（养老金）
失土农民养老金
经商收入
其他收入
财产情况
银行存款
□无□有元
股票
□无□有元
保险收益
□无□有元
理财产品
□无□有元
其他金融财产
□无□有
共有套房屋，面积平方米，产权人姓名
房屋用途□自住□出租□商用
自住房屋装修情况
共有辆车车辆类型车牌号码行驶证持有人购买时间
其他财产
家庭收入总计
金融财产总计
家庭经济状况合计
其他具体注明二家庭成员基本情况姓名性别年龄与户主关系健康状况收入务农务工经商无业残疾重病在读单亲户主姓名三家庭承包耕地亩种植类别养殖类别四家庭收入和家庭财产情况农村申请前12个月或城镇申请前6个月收入务工收入实发数土地流转收入房屋出租收入种植业收入养殖业收入子女赡养费退休金养老金失土农民养老金经商收入其他收入财产情况银行存款共有套房屋面积平方米产权人姓名房屋用途自住出租商用自住房屋装修情况共有辆车车辆类型车牌号码行驶证持有人购买时间其他财产家庭收入总计金融财产总计家庭经济状况合计备注
备注
年龄
与户主
关系
健康状况
家庭成员基本情况
收入
务农
务工
经商
无业
残疾
重病
在读