《功能性便秘》PPT课件
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18
辅 助 检 查：
❖ 影像学检查：
腹部X线平片能显示肠腔扩张、粪便存 留及气液平面。消化道钡餐可显示钡剂 在胃肠道内运行的情况来了解其运动功 能状态。钡剂灌肠可发现巨结肠。CT或 MRI主要用于肠道有无肿块或狭窄的患者。
19
乙 状 结 肠 冗 长
20
降 结 肠 重 复 畸 形 巨 结 肠 改 变
❖ 精神抑郁或过分激动，使条件反射发生障碍，高级中 枢对副交感神经抑制加强，使分布在肠壁的胸腰支交感 神经作用加强，因而产生便秘。
❖ 不良的生活习惯，睡眠不足，持续高度精神紧张状态 等，亦可造成结肠的蠕动失常或痉挛性收缩，因而造成 便秘。
10
临床分型
按动力异常可分：
❖ 慢传输型：缺乏便意或粪质坚硬，全胃肠或结 肠通过时间延缓或结肠动力下降。
❖ 排便习惯的适应 养成定时排便的习惯，可防 止粪便堆积。鼓励患者早餐后排便，如仍不能排 出可在晚餐后再次排便，使患者逐渐恢复正常的 排便习惯。在排便习惯的训练中可结合药物清洁 肠道。
36
治疗
药物治疗：
目的是软化粪便，促进肠道动力，刺激排便。临 床上可根据便秘的程度、类型和性质，选用合适的通 便剂，要强调合理用药和个体化用药，选用药物应以 减少毒、副作用及药物依赖为原则。
功能性便秘
1
便秘是由多种病因引起的消化系统一个常见的临床 症状，表现为粪便干结，排便困难或不尽感、粪便重 量和次数减少。正常人排便习惯因人而异，由2-3天1 次，到每日2-3次。但粪便并不干燥坚硬和不适感。如 果排便间隔超过48小时，不伴任何痛苦时，也不应称 为便秘。
功能性便秘亦称习惯性便秘是指原发性持续性便秘, 在临床上把它视为一个独立的疾病。近几年来许多资 料显示所谓的功能性便秘的定义并不准确，如便秘病 人的结肠壁常有肌纤维和肌间神经丛变性、出口梗阻 型便秘多有直肠粘膜脱垂、会阴下降综合征、直肠前 突、盆底松弛综合征或盆底痉孪综合征等器质性病变。 随着临床经验的总结和检查方法的改进，这些疾病可 能各自成为独立的病种。
72h: 15%, 45% above sigmoid 40%below sigmoid
排 便 造 影
28
功能检查
❖ 肛门直肠测压〔ARM〕 采用灌注或气囊法测定， 测定肛门内、外括约肌功能。有助于诊断和评估 出口梗阻性便秘，也可用于生物反馈治疗的一种 监测手段； ❖ 盆底肌电图可显示盆底肌电活动，用于诊断盆 底肌功能障碍如盆底痉孪综合征可发现耻骨直肠 肌和外括约肌在模拟排便时异常放电； ❖ 球囊逼出试验可将球囊置于受试者直肠壶腹 部 ,注入37℃温水50m1，嘱受试者取习惯的排便 姿势尽快将气囊排出，正常5min内排出，有助于 判断直肠及盆底肌的功能有无异常。
❖ 生物反馈治疗 对有直肠括约肌及盆底肌功能紊 乱的便秘患者，可采用生物反馈治疗。该法是一种 以意念去控制机体功能的训练，包括气囊生物反馈 法和肌电生物反馈法两种。经训练患者可改善便秘 临床症状，也可以改变异常的肛门直肠动力参数。
38
生物反馈治疗
适应症：
❖ 盆底痉挛综合征导致的便秘； ❖ 尿失禁； ❖ 以下原因引起的大便失禁：
21
结 肠 扩 张 见 气 液 平
22
直肠癌致肠腔狭窄
23
功能检查
适合经上述检查初步诊断为功能性便秘患者：
❖ 结肠转运时问(CTT) 为便秘诊断的主要方法之一， 口服不同形态的不透X线标志胶囊，分别于24小时、48 小时、72小时（必要时）摄腹部平片计算排出率。正常 情况下72小时排出率大于90%。根据腹部平片中的骨性 标志判断标志物在结肠中的位置。在脊柱右侧，第五腰 椎与骨盆出口连线以上部位的标志物定位右半结肠；在 脊柱左侧，第五腰椎与骨盆出口连线以上部位的标志物 定位左半结肠；上述连线以下部位的标志物则定位于乙 状结肠。标志物大部分留在乙状结肠以上者为慢传输型， 位于乙直部则为出口梗阻型。 ❖ 排便造影(BD) 能对直肠肛门部的功能性和器质性病 变，特别是对功能性出口梗阻所致的慢性便秘常可作出 明确诊断。
29
肛 门 直 肠 测 压 导 管
30
肛 门 直 肠 测 压 小 气 囊 导 管 放 置 位 置
31
盆底痉挛综合征患者测压图
32
功能性便秘的诊断标准
慢性便秘患者缺乏确切病因，又无可解释症状 的器质性疾病证据，同时在过去12个月中至少达3 个月连续或不间断出现以下2项或2项以上症状者 可诊断为功能性便秘：
❖ 容积性泻药；润滑性泻剂；高渗性泻剂；盐类泻 剂；刺激性泻剂；促动力药；微生态制剂。
❖ 老年便秘患者直肠内多存留大量粪便，可适当应 用开塞露或肥皂水灌肠软化粪便。
37
治疗
❖ 心理治疗 便秘患者常伴有抑郁和焦虑症，可加 重便秘，因而需接受心理治疗。虽然抗抑郁药有引 起便秘的不良反应，但有些便秘较重终日虑及如何 排便，精神异常紧张者经治疗无效可给予抗焦虑或 抗抑郁药物联合治疗。
(a)肛门外括约肌肌张力减弱； (b)直肠感觉障碍； (c)直肠受牵张刺激后肛门内、外括约肌反 应协调性丧失。
39
40
治疗
外科治疗
主要适合经内科治疗无效，而且各种检查显示有 明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑 手术治疗，如继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠 无力、直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱 垂、盆底痉挛综合征等。
4
5
6
结 肠 内 的 团 块 移 动
7
发病机制
排便生理过程任一环节出现故障均可 引起便秘。此外，粪便的容积和稠度、 直肠顺应性、内外括约肌功能、耻骨直 肠肌与肛直肠角、直肠感觉等均可影响 排便过程。
8
病因
功能性便秘的发生可能与心理因素、 先天性异常、炎症刺激、滥用泻药及长 期有意识抑制排便，或与支配肛门内外 括约肌的神经功能异常有关 。
24
Example 1: Slow transit constipation
72h: 0%, 85% above sigmoid
Example 2: outlet obstructive constipation
72h: 0%, 80% below sigmoid
Example 3: Mixed constipation
15
临床表现
患者多以排便困难、排便次数减少、或排便不 尽感为主诉就诊： ❖ 排便次数减少：每周排便常少于3次，严重者2 －4周排便l次； ❖ 排便困难：部分患者每日排便可多次，但排便 时间每次长达30min以上，粪便硬结如羊粪，数量 很少。排使时需用力,有时需用手法帮忙； ❖ 常伴有排便不畅感、排便后无空虚感或常有里 急后重欲便不畅等症状。
❖ 排便用力； ❖ 粪便成块或硬结； ❖ 排便不尽感； ❖ 需用手才能帮忙； ❖ 每周排便少于3次。
33
❖ 对中年以上的病人，排便习惯一向规律，逐渐发生顽 固性便秘时，则必须给以及时和彻底地检查，以便除外 结肠癌。
❖ 年幼开始就有顽固性便秘时，应想到过长结肠和先天 性巨结肠症的可能。
❖ 便秘作为症状之一，可见于各种疾病所造成的排便动
41
Thank you
42
16
临床表现
❖ 左下腹有胀压感、上腹饱胀不适、暖气、反胃、 恶心、腹痛、腹鸣、排气多等； ❖ 少数病例有骼骨部、臀部、大腿后侧隐痛与酸 胀感觉，是由于粪块压迫第三、四及五髓神经根 前支所致； ❖ 功能性便秘体检时多无阳性发现。在痉挛性便 秘时往往可扪及痉挛收缩的肠管。直肠便秘时在 左下腹常可触到粪块，肛门指诊时触到坚实粪块， 排便后指诊发现因壶腹扩张四处空旷，而不易触 到肠壁。
9
பைடு நூலகம்因
❖ 由于不良的饮食习惯，使得食物中所含机械或化学的 刺激不足（如蔬菜中的纤维素）或因摄食量过少，使肠 道所受刺激不足，反射性蠕动减弱，造成便秘；
❖ 在结肠的总蠕动后，粪块进人直肠，从而引起排便反 射。但当便意经常被忽视，排便场合和排便姿势不适当， 以及经常服用强泻剂或洗肠等，均可造成直肠反射敏感 性减弱。有效的神经冲动减少，导致便秘；
力的不足。如长期慢性消耗性疾病造成的恶液质、衰弱、
营养不良、腹水、巨大卵巢囊肿的压迫、慢性肺气肿、
膈肌麻痹等常可引起腹肌、膈肌、提肛肌以及平滑肌的
无力，都有可能引起便秘。脊髓及马尾部损伤常造成排
便反射障碍。肛裂、痔、肛周的炎症等引起肛门括约肌
的痉挛以及肛门疤痕性狭窄等，均可引起便秘。至于铅、
砷、汞、磷等中毒，碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、鸦片
等药物的使用，各种原因造成的肠腔狭窄等情况，虽然
都可发生便秘，但它常掩盖不了原发病的主要表现，因
此与习惯性便秘作鉴别常无困难。
34
治疗：
❖ 原则： 以饮食、排便习惯的调节为主，
辅以药物治疗，避免滥用泻剂，注 意用药个体化。
35
治疗
❖ 饮食习惯的适应 鼓励患者晨起多饮水、菜汁、 水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物如麦胶、 水果、蔬菜、玉米等，适当增加活动量。非比麸 （Fiberform）为小麦纤维素，由于纤维本身不 被吸收，能使粪便膨胀刺激结肠运动。
17
辅助检查
❖ 血常规、便常规、粪便隐血试验：为便秘患者 常规检查，可提供结直肠及肛门器质性'病变的线 索。 ❖ 直肠指检：可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、 直肠脱垂、直肠肿块等病变，并可了解肛门括约 肌的肌力状况。 ❖ 内镜检查： 可观察结肠和直肠粘膜情况，排 除器质性病变。部分患者可见结肠粘膜呈弥漫性 黑褐色斑点，称结肠黑变征，为肠黏膜脂褐素沉 着，多与长期服用泻药有关。积粪过久可致直肠 黏膜痉挛。
2
发病情况
便秘为临床上极为常见的症状，我国北 京地区成年人便秘的发生率为6%、女性是 男性的4倍。以老年人多见，65岁以上老年 人便秘的发生率约为30%，近年来青年人便 秘发生率也有逐年上升的趋势。且精神因 素是高危因子之一。
3
排便的生理过程
生理情况下，排便包括产生便意和排便动作的 过程。结肠混合运动和集团运动将粪便推进到直 肠。当直肠充盈时，直肠壁受压力刺激并超过阈 值时引起便意。这种冲动沿着盆神经和腹下神经 传至到腰骶部神经脊髓的排便中枢再上传至丘脑 达大脑皮层。约环境允许，则耻骨直肠肌、肛门 括约肌松驰，提肛肌收缩促使排便。此外，腹肌 和膈肌有足够的力量协助排便动作。
❖ 出口梗阻型： 排便不尽感、排便费力或排便 量少，常伴肛门直肠下坠感。常有肛门括约肌 功能障碍、盆底肌失调等。
❖ 混合性：慢传输型和出口梗阻型同时存在。
11
排出道梗阻的形态原因
12
排出道梗阻的形态原因
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排 出 道 梗 阻 的 功 能 原 因 ： 盆 底 痉 挛 综 合 征
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巨结肠/巨直肠
辅 助 检 查：
❖ 影像学检查：
腹部X线平片能显示肠腔扩张、粪便存 留及气液平面。消化道钡餐可显示钡剂 在胃肠道内运行的情况来了解其运动功 能状态。钡剂灌肠可发现巨结肠。CT或 MRI主要用于肠道有无肿块或狭窄的患者。
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乙 状 结 肠 冗 长
20
降 结 肠 重 复 畸 形 巨 结 肠 改 变
❖ 精神抑郁或过分激动，使条件反射发生障碍，高级中 枢对副交感神经抑制加强，使分布在肠壁的胸腰支交感 神经作用加强，因而产生便秘。
❖ 不良的生活习惯，睡眠不足，持续高度精神紧张状态 等，亦可造成结肠的蠕动失常或痉挛性收缩，因而造成 便秘。
10
临床分型
按动力异常可分：
❖ 慢传输型：缺乏便意或粪质坚硬，全胃肠或结 肠通过时间延缓或结肠动力下降。
❖ 排便习惯的适应 养成定时排便的习惯，可防 止粪便堆积。鼓励患者早餐后排便，如仍不能排 出可在晚餐后再次排便，使患者逐渐恢复正常的 排便习惯。在排便习惯的训练中可结合药物清洁 肠道。
36
治疗
药物治疗：
目的是软化粪便，促进肠道动力，刺激排便。临 床上可根据便秘的程度、类型和性质，选用合适的通 便剂，要强调合理用药和个体化用药，选用药物应以 减少毒、副作用及药物依赖为原则。
功能性便秘
1
便秘是由多种病因引起的消化系统一个常见的临床 症状，表现为粪便干结，排便困难或不尽感、粪便重 量和次数减少。正常人排便习惯因人而异，由2-3天1 次，到每日2-3次。但粪便并不干燥坚硬和不适感。如 果排便间隔超过48小时，不伴任何痛苦时，也不应称 为便秘。
功能性便秘亦称习惯性便秘是指原发性持续性便秘, 在临床上把它视为一个独立的疾病。近几年来许多资 料显示所谓的功能性便秘的定义并不准确，如便秘病 人的结肠壁常有肌纤维和肌间神经丛变性、出口梗阻 型便秘多有直肠粘膜脱垂、会阴下降综合征、直肠前 突、盆底松弛综合征或盆底痉孪综合征等器质性病变。 随着临床经验的总结和检查方法的改进，这些疾病可 能各自成为独立的病种。
72h: 15%, 45% above sigmoid 40%below sigmoid
排 便 造 影
28
功能检查
❖ 肛门直肠测压〔ARM〕 采用灌注或气囊法测定， 测定肛门内、外括约肌功能。有助于诊断和评估 出口梗阻性便秘，也可用于生物反馈治疗的一种 监测手段； ❖ 盆底肌电图可显示盆底肌电活动，用于诊断盆 底肌功能障碍如盆底痉孪综合征可发现耻骨直肠 肌和外括约肌在模拟排便时异常放电； ❖ 球囊逼出试验可将球囊置于受试者直肠壶腹 部 ,注入37℃温水50m1，嘱受试者取习惯的排便 姿势尽快将气囊排出，正常5min内排出，有助于 判断直肠及盆底肌的功能有无异常。
❖ 生物反馈治疗 对有直肠括约肌及盆底肌功能紊 乱的便秘患者，可采用生物反馈治疗。该法是一种 以意念去控制机体功能的训练，包括气囊生物反馈 法和肌电生物反馈法两种。经训练患者可改善便秘 临床症状，也可以改变异常的肛门直肠动力参数。
38
生物反馈治疗
适应症：
❖ 盆底痉挛综合征导致的便秘； ❖ 尿失禁； ❖ 以下原因引起的大便失禁：
21
结 肠 扩 张 见 气 液 平
22
直肠癌致肠腔狭窄
23
功能检查
适合经上述检查初步诊断为功能性便秘患者：
❖ 结肠转运时问(CTT) 为便秘诊断的主要方法之一， 口服不同形态的不透X线标志胶囊，分别于24小时、48 小时、72小时（必要时）摄腹部平片计算排出率。正常 情况下72小时排出率大于90%。根据腹部平片中的骨性 标志判断标志物在结肠中的位置。在脊柱右侧，第五腰 椎与骨盆出口连线以上部位的标志物定位右半结肠；在 脊柱左侧，第五腰椎与骨盆出口连线以上部位的标志物 定位左半结肠；上述连线以下部位的标志物则定位于乙 状结肠。标志物大部分留在乙状结肠以上者为慢传输型， 位于乙直部则为出口梗阻型。 ❖ 排便造影(BD) 能对直肠肛门部的功能性和器质性病 变，特别是对功能性出口梗阻所致的慢性便秘常可作出 明确诊断。
29
肛 门 直 肠 测 压 导 管
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肛 门 直 肠 测 压 小 气 囊 导 管 放 置 位 置
31
盆底痉挛综合征患者测压图
32
功能性便秘的诊断标准
慢性便秘患者缺乏确切病因，又无可解释症状 的器质性疾病证据，同时在过去12个月中至少达3 个月连续或不间断出现以下2项或2项以上症状者 可诊断为功能性便秘：
❖ 容积性泻药；润滑性泻剂；高渗性泻剂；盐类泻 剂；刺激性泻剂；促动力药；微生态制剂。
❖ 老年便秘患者直肠内多存留大量粪便，可适当应 用开塞露或肥皂水灌肠软化粪便。
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治疗
❖ 心理治疗 便秘患者常伴有抑郁和焦虑症，可加 重便秘，因而需接受心理治疗。虽然抗抑郁药有引 起便秘的不良反应，但有些便秘较重终日虑及如何 排便，精神异常紧张者经治疗无效可给予抗焦虑或 抗抑郁药物联合治疗。
(a)肛门外括约肌肌张力减弱； (b)直肠感觉障碍； (c)直肠受牵张刺激后肛门内、外括约肌反 应协调性丧失。
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40
治疗
外科治疗
主要适合经内科治疗无效，而且各种检查显示有 明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑 手术治疗，如继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠 无力、直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱 垂、盆底痉挛综合征等。
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结 肠 内 的 团 块 移 动
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发病机制
排便生理过程任一环节出现故障均可 引起便秘。此外，粪便的容积和稠度、 直肠顺应性、内外括约肌功能、耻骨直 肠肌与肛直肠角、直肠感觉等均可影响 排便过程。
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病因
功能性便秘的发生可能与心理因素、 先天性异常、炎症刺激、滥用泻药及长 期有意识抑制排便，或与支配肛门内外 括约肌的神经功能异常有关 。
24
Example 1: Slow transit constipation
72h: 0%, 85% above sigmoid
Example 2: outlet obstructive constipation
72h: 0%, 80% below sigmoid
Example 3: Mixed constipation
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临床表现
患者多以排便困难、排便次数减少、或排便不 尽感为主诉就诊： ❖ 排便次数减少：每周排便常少于3次，严重者2 －4周排便l次； ❖ 排便困难：部分患者每日排便可多次，但排便 时间每次长达30min以上，粪便硬结如羊粪，数量 很少。排使时需用力,有时需用手法帮忙； ❖ 常伴有排便不畅感、排便后无空虚感或常有里 急后重欲便不畅等症状。
❖ 排便用力； ❖ 粪便成块或硬结； ❖ 排便不尽感； ❖ 需用手才能帮忙； ❖ 每周排便少于3次。
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❖ 对中年以上的病人，排便习惯一向规律，逐渐发生顽 固性便秘时，则必须给以及时和彻底地检查，以便除外 结肠癌。
❖ 年幼开始就有顽固性便秘时，应想到过长结肠和先天 性巨结肠症的可能。
❖ 便秘作为症状之一，可见于各种疾病所造成的排便动
41
Thank you
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临床表现
❖ 左下腹有胀压感、上腹饱胀不适、暖气、反胃、 恶心、腹痛、腹鸣、排气多等； ❖ 少数病例有骼骨部、臀部、大腿后侧隐痛与酸 胀感觉，是由于粪块压迫第三、四及五髓神经根 前支所致； ❖ 功能性便秘体检时多无阳性发现。在痉挛性便 秘时往往可扪及痉挛收缩的肠管。直肠便秘时在 左下腹常可触到粪块，肛门指诊时触到坚实粪块， 排便后指诊发现因壶腹扩张四处空旷，而不易触 到肠壁。
9
பைடு நூலகம்因
❖ 由于不良的饮食习惯，使得食物中所含机械或化学的 刺激不足（如蔬菜中的纤维素）或因摄食量过少，使肠 道所受刺激不足，反射性蠕动减弱，造成便秘；
❖ 在结肠的总蠕动后，粪块进人直肠，从而引起排便反 射。但当便意经常被忽视，排便场合和排便姿势不适当， 以及经常服用强泻剂或洗肠等，均可造成直肠反射敏感 性减弱。有效的神经冲动减少，导致便秘；
力的不足。如长期慢性消耗性疾病造成的恶液质、衰弱、
营养不良、腹水、巨大卵巢囊肿的压迫、慢性肺气肿、
膈肌麻痹等常可引起腹肌、膈肌、提肛肌以及平滑肌的
无力，都有可能引起便秘。脊髓及马尾部损伤常造成排
便反射障碍。肛裂、痔、肛周的炎症等引起肛门括约肌
的痉挛以及肛门疤痕性狭窄等，均可引起便秘。至于铅、
砷、汞、磷等中毒，碳酸钙、氢氧化铝、阿托品、鸦片
等药物的使用，各种原因造成的肠腔狭窄等情况，虽然
都可发生便秘，但它常掩盖不了原发病的主要表现，因
此与习惯性便秘作鉴别常无困难。
34
治疗：
❖ 原则： 以饮食、排便习惯的调节为主，
辅以药物治疗，避免滥用泻剂，注 意用药个体化。
35
治疗
❖ 饮食习惯的适应 鼓励患者晨起多饮水、菜汁、 水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物如麦胶、 水果、蔬菜、玉米等，适当增加活动量。非比麸 （Fiberform）为小麦纤维素，由于纤维本身不 被吸收，能使粪便膨胀刺激结肠运动。
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辅助检查
❖ 血常规、便常规、粪便隐血试验：为便秘患者 常规检查，可提供结直肠及肛门器质性'病变的线 索。 ❖ 直肠指检：可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、 直肠脱垂、直肠肿块等病变，并可了解肛门括约 肌的肌力状况。 ❖ 内镜检查： 可观察结肠和直肠粘膜情况，排 除器质性病变。部分患者可见结肠粘膜呈弥漫性 黑褐色斑点，称结肠黑变征，为肠黏膜脂褐素沉 着，多与长期服用泻药有关。积粪过久可致直肠 黏膜痉挛。
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发病情况
便秘为临床上极为常见的症状，我国北 京地区成年人便秘的发生率为6%、女性是 男性的4倍。以老年人多见，65岁以上老年 人便秘的发生率约为30%，近年来青年人便 秘发生率也有逐年上升的趋势。且精神因 素是高危因子之一。
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排便的生理过程
生理情况下，排便包括产生便意和排便动作的 过程。结肠混合运动和集团运动将粪便推进到直 肠。当直肠充盈时，直肠壁受压力刺激并超过阈 值时引起便意。这种冲动沿着盆神经和腹下神经 传至到腰骶部神经脊髓的排便中枢再上传至丘脑 达大脑皮层。约环境允许，则耻骨直肠肌、肛门 括约肌松驰，提肛肌收缩促使排便。此外，腹肌 和膈肌有足够的力量协助排便动作。
❖ 出口梗阻型： 排便不尽感、排便费力或排便 量少，常伴肛门直肠下坠感。常有肛门括约肌 功能障碍、盆底肌失调等。
❖ 混合性：慢传输型和出口梗阻型同时存在。
11
排出道梗阻的形态原因
12
排出道梗阻的形态原因
13
排 出 道 梗 阻 的 功 能 原 因 ： 盆 底 痉 挛 综 合 征
14
巨结肠/巨直肠