慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南_指南10_2_微球蛋白淀粉样变性
慢性肾脏病患者骨代谢与其疾病治疗指南
慢性肾脏病患者骨代谢和其疾病的 治疗指南
指南包含
十六大项 111项建议 其中1/3有循证依据
慢性肾脏病患者骨代谢和其疾病的 治疗指南
●钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰竭（CRF）病 人的重要并发症之一
●大量的证据表明： CRF时的钙磷代谢紊乱及 继发性甲状旁腺功能亢进与患者的发病率及死 亡率相关
CKD分期
iPTH目标值
检测频度
(pg/ml)
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
３(GFR30-59)
35-70 (观点） 每年
4 (GFR15-29) 70-110（观点） 每３个月
5 (<15或透析） 150-300（证据） 每个月
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
正常值：10-65 pg/ml
3和4 (GFR15-59) 正常水平 (证据）
5
正常水平 (观点)
(GFR<15或透析）（尽可能在正常水平的低限
如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)
______________________________________________________________
注：血钙指校正后的总钙，低白蛋白血症病人需校正。
慢性肾脏病患者骨代谢和其疾病的 治疗指南
何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标
慢性肾脏病特别是当GFR<60ml/min/1.73m2的患者都 应该进行血钙、磷和iPTH 水平的检测（证据）
美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢 及其疾病的临床实践指南
慢性肾脏病患者骨代谢和其疾病的 治疗指南
含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）葡萄糖酸钙 （9％）
慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南_指南3_血清磷水平的评价_a7d4f4c
中国血液净化２００６年２月第５卷第２期 Chinese Journal of Blood Purification, February 12, 2006, Vol.5, No.2・９８・・继续医学教育・慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南－－指南３：血清磷水平的评价在ＣＫＤ患者（３或４期）血磷水平要保持在大于或等于２．７ｍｇ／ｄｌ（０．８７ｍｍｏｌ／Ｌ）（证据），且低于４．６ｍｇ／ｄｌ（１．４８ｍｍｏｌ／Ｌ）。
（观点）肾衰竭的ＣＫＤ患者（５期）和行血液透析和腹膜透析的患者，血磷水平应保持在３．５～５．５ｍｇ／ｄｌ（１．１３～１．７８ｍｍｏｌ／Ｌ）（证据）。
１ 背景高磷血症导致继发性甲状旁腺功能亢进，且通过下述机制升高血ＰＴＨ水平：①降低离子钙水平；②干扰１，２５（ＯＨ）２Ｄ３的产生；③直接影响ＰＴＨ的分泌。
这些过程导致高转化性骨病和过高ＰＴＨ引起的其它不良后果。
持续的高磷血症导致软组织和血管钙化，因为它至少部分与增加的钙磷乘积有关，而且和发病率和死亡率的增加有关。
在血管钙化的患者，高磷血症导致血管平滑肌的直接钙化，冠状动脉心瓣膜、肺组织的钙化，导致心脏疾病，这是ＣＫＤ患者的致死因素，所以预防高磷血症，保持血磷水血在正常范围是很有必要的。
２ 理论依据在导致ＣＫＤ患者继发甲状旁腺功能亢进的因素中，磷潴留和血磷升高是其中之一。
高磷血症是和ＣＫＤ患者发病率和死亡率升高相关的。
所以，保持ＣＫＤ患者血清磷水平的正常对预防甲状旁腺素的代谢异常，降低发病率和死亡率是很关键的。
３ 证据的强度血磷水平对ＰＴＨ分泌的影响在人类尚没有得到最后证实。
已知的动物实验资料支持磷对ＰＴＨ分泌的直接影响，而人类的资料却不明确。
一个研究表明血磷水平＞６．２ｍｇ／ｄｌ（２．０ｍｍｏｌ／Ｌ）时患者的ＰＴＨ水平有升高。
另一方面，其它研究却无法证实血磷变化时ＰＴＨ水平随之改变，血磷和血ＰＴＨ水平之间没有直接联系。
因为很多测定ＰＴＨ的试验受到维生素Ｄ和磷结合剂的干扰，所以针对人类的结论性的研究很缺少。
慢性肾脏病临床实践指南
（5）、两次或两次以上（间隔1-2周）尿蛋白 的病人则应该诊断为持续性蛋白尿，需要 进一步的诊治。 （6）、慢性肾脏病病人监测蛋白尿应使用定 量的方法。 （7 ）、尿蛋白的变化对于预后的判断有重要 的意义。 （8）、对于成人来说，最好用白蛋白来评价 蛋白尿。对于糖尿病、高血压和肾小球疾 病引起的慢性肾脏病，尿白蛋白是一个比 总蛋白更为敏感的指标。
慢性肾脏疾病是非糖尿病患者罹患心血管 疾病的一个危险因素。 GFR降低是是非糖尿病患者患心血管疾病 的一个危险因素。 蛋白尿是是非糖尿病患者罹患心血管疾病 的一个危险因素。 慢性肾脏疾病患者危险因素是减少可以降 低心血管疾病的发生及其死亡率。
美国肾脏病学会（2002）
慢性肾脏病临床实践指南
主要内容
1、慢性肾脏病定义及分期 2、肾脏病的实验室监测 3、肾功能分期与慢性肾脏病并发症相关 性 4、肾功能丧失和发生心血管病危险性分级
一、慢性肾脏疾病的定义及分期
（一） 慢性肾脏病的定义：
1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以 有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损 伤
对于成人和儿童，以血肌酐为基 础， 采用MDRD或者Cock-croftgault方程推算GFR。此二公式考虑 了血肌酐、年龄、性别、种族、体 重等的影响，对临床有较好的指导 意义。
MDRD公式：
GFR(ml/min/1.73m2) = 186×（Scr）-1.154 ×年龄-0.203 ×（0.742女性） ×（1.210非裔美国人）
二、反映肾脏疾病的实验室检查
（一）肾小球滤过率估计 （二）蛋白尿的检测 （三）尿沉渣的检测 （四）影像学检查等
慢性肾脏病骨代谢指南解读演示文稿
GFR水平（ml/min /1.73m2）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. 3. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. . 26 Apr, 2011.
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKDMBD患者中最常见的异常表现之一2。
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率 增加显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
PTH的合成和分泌增强
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
PTH、钙、磷监测
各指南间的比较
CKD分期
3期
iPTH 4期
5期或透析 3期
Ca 4期
5期或透析 3期
P 4期
5期或透析
K/DOQI1
每12个月1次 每3个月1次
慢性肾脏病骨代谢指南解读-张凌
2. 活性维生素D在慢性肾精脏选病继课发件性甲旁1亢. 中K/合DO理Q应I,用A的m 专J K家id共ne识y,DCish,inVoJlN4e2p, hNroo.l,4N, oSvu.p2p0l 035(,OVcotol 2b51e,r)N, 2o0. 0131..
SHPT的发病机制1,4
PTH的合成和分泌增强
1. 活性维生素D在慢精性选肾脏课病件继发性甲2旁. 亢JS中D合T,理T应he用ra的pe专uti家c A共p识he,reCshisinaJnNd eDpiahlryoslis2020050,82;11(21(16)):3:561948--659295..
KDIGO | 国际性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防
和治疗的临床实践指南
2003
2005
2006
2009
K/DOQI | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临
床实践指南
JSDT | 日本 3 对长期透析患者SHPT治疗
的临床实践指南
4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范， 并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
精选课件
1. A Levin et al., Kidney International 2007; 741: 31-38.
2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.
3. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 4. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南_指南13慢性肾脏病骨病的治疗
・继续医学教育・慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 －－指南１３ 慢性肾脏病骨病的治疗慢性肾脏病骨病的治疗方法与骨病的类型有关。
因此该部分指南包括３部分：指南１３Ａ介绍高转化骨病和混合性骨病；指南１３Ｂ介绍骨软化；指南１３Ｃ介绍动力缺失性骨病。
指南１３Ａ 甲状旁腺功能亢进性（高转运）骨病和混合性（高转运伴矿化缺陷）骨病对于慢性肾脏病患者（３和４期），如果连续两次测定其血浆ｉＰＴＨ水平＞７０ｐｇ／ｍＬ （７．７ｐｍｏｌ／Ｌ）（３期） 或ｉＰＴＨ＞１１０ｐｇ／ｍＬ （１２．１ｐｍｏｌ／Ｌ）（４期）的话，应限制其饮食中磷的摄入。
如果这样对降低血浆ｉＰＴＨ无效的话，需给予活性维生素Ｄ（证据）或其一种类似药物［ａｌｆａｃａｌｃｉｄｏｌ（证据）ｏｒ ｄｏｘｅｒｃａ－ｌｃｉｆｅｒｏｌ（观点）］来预防或缓解骨病（见指南８Ａ）。
慢性肾脏病第５期患者如其血浆ｉＰＴＨ水平＞３００ｐｇ／ｍｌ（３３．０ｐｍｏｌ／Ｌ），应给予活性维生素Ｄ（证据）或其类似药物（ｄｏｘｅｒｃａｌｃｉｆｅｒｏｌ，ａｌｆａｃａｌｃｉｄｏｌ，或 ｐａｒｉｃａｌｃｉｔｏｌ）（观点）来逆转ＰＴＨ的过度反应引发的骨病变（即高转运性骨病）并治疗矿化缺陷（见指南８Ｂ）。
１ 背景许多研究表明，高转运型骨病（包括纤维性骨炎和混合型尿毒症性骨营养不良）时往往伴有血浆ｉＰＴＨ水平超过４００ｐｇ／ｍｌ（４４．０ｐｍｏｌ／Ｌ），但也有时其血浆ｉＰＴＨ水平较低。
而在低转运型骨病时，血浆ｉＰＴＨ水平也可以高于４００ｐｇ／ｍＬ。
２ 理论基础对于慢性肾脏病患者骨病的认识这些年来有了很大的进步。
实际上，早在透析治疗引入之前，学者就已认识到甲状旁腺功能亢进是肾衰竭的一个并发症。
较早期对骨病的研究主要集中于了解甲状旁腺功能亢进的发病机理及其预防上。
近年来，更精确更特异的ＰＴＨ检验方法的发展使人们能对钙和ＰＴＨ的相互作用及磷在其中的重要性进行了更仔细的研究。
３ 证据的强度骨组织病理学研究 早在２０世纪６０、７０年代的研究就已经发现骨组织病理的多样性。
慢性肾脏病时矿物质代谢紊乱及骨代谢异常
Peritoneal Membrane Transport
High
Time of Dialysis
24 Hr
Removal
of Phosphate
Dialysis Modality CAPD/CCPD
To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.
50%
Serum Phosphate 1.78 mmol/L
Total Weekly Phosphate Clearance
57 L/1.73 m2
Absorbed Phosphorus
3135 mg/wk
Aqueous
Aqueous
Aqueous
Aqueous Phosphate Aqueous
<1%
Total-body phosphate
700 g
Dietary Phosphate
Efflux from Bone
Inorganic Phosphate
Protein
60 – 64 g/d
Intake Phosphorus
6270 mg/wk
Intestinal Absorption
Aqueous
Aqueous
Aqueous
Middle Molecule
Removal of Phosphate
Residual Renal
Peritoneal Dialysis
Diffusive Clearance
Convective Clearance
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不全的营养治疗（全文）一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
•非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。
•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）（二）能量【推荐意见】•CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d （钠2.3 g/d或食盐6g/d）（2D）。
•举荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
•建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
2、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1（2B）。
（二）能量【推荐意见】•推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。
三）钠【推荐意见】•CKD 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐 6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）（1A）。
慢性肾脏病(含慢性肾衰竭) 临床指南
慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）第一节慢性肾脏病（CKD）【概述】慢性肾脏病（CKD）是指1）各种原因所致肾脏损伤（结构或功能异常）≥3 个月，伴或不伴肾小球虑过率（GFR）下降，2）GFR<60ml/（min•1.73m2），≥3 个月，有或无肾脏损伤证据。
慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
【临床表现】在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。
肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。
在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至危及生命危险。
1、水、电解质酸碱平衡紊乱（1）代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒，多无明显症状；严重酸中毒可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。
（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。
可出现不同程度的皮下水肿或体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。
（3）钾代谢紊乱：肾功能衰竭期，易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时。
（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。
可诱发甲状旁腺素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。
（5）镁代谢紊乱：当GFR 明显下降时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症。
患者常无任何症状。
2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质代谢主要表现为蛋白代谢产物蓄积。
糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况。
高脂血症常表现为轻至中度高甘油三酯血症。
维生素代谢紊乱常表现为维生素A水平升高，维生素B6及叶酸缺乏等。
3、心血管系统表现常见的有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。
4、呼吸系统症状体液过多可引起肺水肿或胸腔积液；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。
慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实
・继续医学教育・慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 －－指南１１ 慢性肾脏病患者的铝过度负荷和铝中毒为预防铝中毒，应避免常规服用铝制剂，透析液中铝浓度应低于１０µｇ／Ｌ（证据）。
应用铝制剂的慢性肾脏病患者不应同时服用枸橼酸盐（证据）。
为评估铝暴露和铝中毒的风险，应至少每年检测１次血铝水平，对于服用含铝制剂的患者应每３月检测１次（观点）。
血铝基础值应低于２０µｇ／Ｌ（观点）。
如果血铝升高（６０～２００µｇ／Ｌ）、出现铝中毒的临床症状和体征（见表１），或者曾有铝接触史的患者拟施行甲状旁腺手术时，应行去铁胺（ＤＦＯ）试验（证据）。
ＤＦＯ试验：在透析最后１ｈ输注ＤＦＯ（５ｍｇ／ｋｇ），输注前及２日后下１次透析前分别抽血检测血铝水平（观点）。
表１ 铝相关疾病：特点、病因以及治疗 疾病状态 特点（临床诊断） 病因 处理 特殊治疗急性铝神经毒性 急性神经综合征： ①透析液铝＞200µg/L 检测血铝停止所有铝摄入， 标准治疗加 意识无改变； ②血液透析患者应用DFO 治疗 透析液铝＜5µg/L,每日 原因2：停用DFO 直至血铝 惊厥； （20～40mg/kg ）后出现明 透析，高流量透析器遵循 ＜200µg/L 昏迷 ； 显铝负荷（血铝＞200µg/L ） 流程图行DFO 试验及治疗 原因3：停用所用枸橼酸盐常进展至死亡 ③4期和5期的CKD 患者 同时服用铝剂与枸橼酸盐透析脑病 亚急性综合征： ①透析液铝＞30～40µg/L 检测血铝 进行DFO 试验前应明确血铝 言语异常 （透析液铝100～200µg/L 时， 停止所有铝摄入透析液 水平 空间定向力障碍 症状出现及进展速度更快） 铝＜5µg/L 高流量透析 特异性脑电图改变可以 意识改变 ②很少单纯由于铝摄入引起， 器遵循流程考虑是否 帮助诊断（见正文） 惊厥 但是摄入含铝的药物可能 需要每日透析、DFO 试验 常为间歇发作并且 促进其发生 及治疗透析后短时加重常为缓慢进展铝性骨病 隐匿表现： ①透析液铝＞30～40µg/L 检测血铝 进行DFO 试验前应明 骨痛 透析液铝水平越高， 停止所有铝摄入 确血铝水平 骨折 症状出现越快） 透析液铝＜5µg/L 可能与透析脑病共存， 近端肌肉无力 ②摄入含铝的药物可能 高流量透析器 尤其是透析液铝 （通过骨活检诊断； 加速其进展 遵循流程考虑是否需要每 ＞30～40µg/L 时 可由DFO 试验结果 日透析、DFO 试验及治疗和iPTH 水平预测）高钙血症 如果血iPTH 水平没 ①透析液铝＞30～40µg/L 检测血铝 应用低钙透析液（钙浓 有明显升高（即iPTH ②摄入含铝的药物 停止所有铝摄入透析液 度为2.0～2.5mEq/L ）可 ＞500pg/mL ）或未应 由于应用含钙的磷结合剂， 铝＜5µg/L 遵循流程考虑 使高钙血症迅速改善 用维生素D 治疗，高钙 血钙可迅速升高-很可能 是否需要每日透析、高流 血症时可能只表现出铝 表现为低骨转运 量透析器、DFO 试验及治疗中毒的其它临床特点小细胞性贫血 表现为小细胞贫血并 ①透析液铝＞30～40µg/L 检测血铝 铝负荷可能需要增加促 且没有铁缺乏的证据 ②摄入含铝的药物（一般 停止所有铝摄入透析液铝 红素的需要量，但是影 补铁治疗无效 不是铝负荷的唯一原因） ＜5µg/L 遵循流程考虑是 响程度尚不明确 否需要每日透析、高流量 透析器、DFO 试验及治疗铝负荷过重 无症状 ①透析液铝＞20～40µg/L 检测血铝 CNS 检查可能有轻度异常 （诊断通过分析骨铝含量 ②摄入含铝的药物 停止所有铝摄入透析液 去除所有铝接触可能有效 或DFO 试验后血铝特异 铝＜5µg/L 遵循流程考虑 很少需要DFO 治疗 性并且明显升高） 是否需要高流量透析器、DFO 试验及治疗 注： 枸橼酸盐的来源可为Bictra TM , Shohl ’s solution ， AlkaWeltze TM ，枸橼酸钙，或过量服用枸橼酸饮料 缩写：P AI ,血铝；DFO ，去铁胺；CNS ，中枢神经系统；HD ，血液透析如果血铝升高≥５０µｇ／Ｌ即认为试验阳性。
慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南
慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南继续医学教育慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南－－指南１０β－微球蛋白淀粉样变性２不建议进行?２－微球蛋白淀粉样变性的筛查，包括血浆?２－微球蛋白水平的测定。
（观点）①目前没有任何治疗（除肾脏移植外）可以阻止?２－微球蛋白淀粉样变性的进展或提供全面的缓解。
（证据）②在发生?２－微球蛋白淀粉样变性的患者，应考虑肾移植以阻止疾病进展或提供全面缓解。
（证据）③确诊?2－微球蛋白淀粉样变性的或高危患者应使用非铜仿膜（证据）及高流量透析器。
（观点）１背景?２－微球蛋白淀粉样变性（或称为透析相关淀粉样变性，Ａ?２Ｍ）是影响终末期肾脏病患者的一种严重并发症，可使患者进行性衰弱。
这种病变以?２－微球蛋白纤维为主的沉积为特征，首先累及关节和关节周围的结构。
临床表现包括腕管综合征、脊柱关节病、关节积血、关节疼痛和活动障碍。
到疾病晚期，可出现系统性沉积，主要在胃肠道和心脏。
Ａ?２Ｍ的死亡率很低，但可导致严重的并发症，并且是长期透析患者关节疼痛以及运动受限的主要原因。
这种疾病在长期血液透析的患者中最常被报道，但也可出现在ＣＡＰＤ患者或尚未开始透析治疗的患者。
?２－微球蛋白是分子质量１１．８ＫＤ的非糖蛋白多肽，其主要代谢部位为肾脏。
正常人血清?２－微球蛋白的浓度小于２ｍｇ／Ｌ，但在透析患者中?２－微球蛋白水平常达正常的１５到３０倍。
此种疾病的病生理机制并不清楚，多数学者认为?２－微球蛋白的长期积聚是致病的重要机制。
大部分患者在开始透析２～１０年内逐渐出现Ａ?２Ｍ的表现。
一项研究显示，在透析开始第５年时，９０％的患者出现Ａ?２Ｍ的病理证据。
由于很多患者在病理上已经罹患该种疾病但在临床上并未出现症状，并且即使出现症状也常是非特异性的，容易与其它关节疾病相混淆，因此Ａ?２Ｍ的临床诊断非常困难。
２理论依据由于?２－微球蛋白对终末期肾病患者可导致严重并发症，因此工作组将重点放在对３个问题的探讨上。
慢性肾脏疾病临床实践指南
成人计算GFR方法
MDRD 公式: (K/DOQI 2002)
GFR(ml/min/1.73m2) ＝186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742 女性) (1.210 黑人)
简化MDRD公式: (JASN 2000)
GFR=exp(5.228-1.154 x ln(Scr)-0.203 x ln(年龄) -[0.299 女性]+[0.192黑人])
CKD患者家族中ESRD频率
60% 40%
50.80%
35.30%
20%
13.90%
0%
≥90
60-90
< 60
Cockcroft-Gault Creatinie clearance
AJKD
ESRD患者家族中蛋白尿频率
60% 53.30%
40%
36.80%
20% 0%
5.20% 2.40% 2.40%
EBPG 2002
指南3. CKD的高危人群
一些人无肾损伤，GFR正常或增高，但有发生CKD的高危因素。
➢ 作为常规体检的部分，应对所有的个体都进行评估（临床 因素和社会地理因素评估） ，以确定他们是否有发展为慢 性肾脏疾病的危险。
➢ 可能发生CKD的高危人群，应检测肾脏受损的指标并进行 GFR水平的测定。
慢性肾脏疾病临床实践指南： 评估、分类和分层
K/DOQI
Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease:
Evaluation,Classification and Stratification.
DOQI
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南--指南10β2-微球蛋白淀粉样变性
慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南--指南10β2-微
球蛋白淀粉样变性
无
【期刊名称】《中国血液净化》
【年(卷),期】2006(5)6
【摘要】@@ 不建议进行β2-微球蛋白淀粉样变性的筛查,包括血浆β2-微球蛋白水平的测定.(观点)
【总页数】4页(P343-346)
【作者】无
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南--指南5 慢性肾脏病患者磷结合剂的应用 [J], 无
2.慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南-指南7对慢性肾脏病患者维生素D 缺乏与不足预防的治疗 [J], 无
3.慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南--指南8 慢性肾脏病患者的维生素D 治疗 [J], 无
4.慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南--指南11慢性肾脏病患者的铝过度负荷和铝中毒 [J], 无
5.慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南——指南13 慢性肾脏病骨病的治疗[J], 无
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慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常ppt课件
Extracellular Fluid
Inorganic Phosphate
<1%
Total-body phosphate 700 g
Source of Phosphate
Dietary Phosphate
Efflux from Bone
Inorganic Phosphate
Phosphate Balance in Peritoneal Dialysis
Removal of Phosphate
Residual Renal
Peritoneal Dialysis
Diffusive Clearance
Convective Clearance
Removal of Phosphate in PD
Dialysate Glucose Concentration
To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 血清矫正钙水平应维持在正常值的低限 (2.10 to 2.37 mmol/L)
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 如果血清矫正总钙水平超过2.54 mmol/L，可能导致血清钙升高的 治疗需要被调整
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 对于使用含钙磷结合剂的病人，可能因此导致血清钙水平的升高， 药物的剂量应予以减少，或改为使用非钙、非铝、非镁磷结合剂
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 对于使用活性维生素D甾醇的病人，可能因此导致血清钙水平的 升高，药物的剂量应予以减少，或暂停使用并直至血清矫正钙的 总水平恢复到靶目标 (2.10 to 2.37 mmol/L)
慢性肾脏疾病实践指南2013
转诊
( 1) AKI 或者 GFＲ突然下降; ( 2) GFＲ ＜ 30 mL /( min· 1. 73 m2 ) ; ( 3)持续大量蛋白尿( ACＲ ＞ 300 m /g 或 AEＲ ＞ 300 mg /24 h；( 4) 进展性 CKD，1 年内肾功能衰竭风险 达到或超过 10 ～ 20% 的进展性 CKD 患者宜即时转诊， 行肾脏替代治疗准备; ( 5) 持续尿红细胞管型，ＲBC ＞ 20 /Hp 且不能用其他原因解释; ( 6) 需要 4 种及以上药物治疗的 难治性高血压; ( 7) 持续血钾异 常; ( 8) 复发性或多发性肾结石; ( 9) 遗传性肾病。
感染预防
除非有禁忌证， 所有 CKD成人宜每年接种流感疫苗; G4 ～ G5 期和肺 炎高危人群( 如肾病综合征、 糖尿病或接受免疫抑制剂治疗者) 应接种多 价肺炎疫苗;
所有接种肺炎疫苗者宜 5 年内复种;
G4 ～ G5 期患者应接种乙肝疫苗， 并用血清学检测证实接种成 功 ； 在使用活疫苗之前应充分评估患者的免疫状态 儿童预防接种也应遵循针对 CKD 患儿的国际和地方文件。
慢性肾脏疾病 － 矿物质 － 骨代谢异常
CKD-MBD
包括肾性骨营养不良( 纤维性骨炎、 骨软化症、 无动力性骨 病) 和骨代谢异常 相 关 性 异 位 钙 沉 积。 GFＲ ＜ 45 mL/( min· 1. 73 m2) 的成人至少检测一次血清钙、 磷、 甲状旁腺激素( PTH) 、 碱性磷酸酶活性， 不建议常规 行骨密度测试， 因为双能 X 射线虽然能检测骨密度，却不 能显示骨皮质和骨小梁的微细结构，得出的数据可能具有误 导性或对治疗没有参考价值。
CKD定义
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不建议进行?２－微球蛋白淀粉样变性的筛查，包括血浆?２－微球蛋白水平的测定。
（观点）① 目前没有任何治疗（除肾脏移植外）可以阻止?２－微球蛋白淀粉样变性的进展或提供全面的缓解。
（证据）② 在发生?２－微球蛋白淀粉样变性的患者，应考虑肾移植以阻止疾病进展或提供全面缓解。
（证据）③ 确诊?2－微球蛋白淀粉样变性的或高危患者应使用非铜仿膜（证据）及高流量透析器。
（观点）１ 背景?２－微球蛋白淀粉样变性（或称为透析相关淀粉样变性，Ａ?２Ｍ）是影响终末期肾脏病患者的一种严重并发症，可使患者进行性衰弱。
这种病变以?２－微球蛋白纤维为主的沉积为特征，首先累及关节和关节周围的结构。
临床表现包括腕管综合征、脊柱关节病、关节积血、关节疼痛和活动障碍。
到疾病晚期，可出现系统性沉积，主要在胃肠道和心脏。
Ａ?２Ｍ的死亡率很低，但可导致严重的并发症，并且是长期透析患者关节疼痛以及运动受限的主要原因。
这种疾病在长期血液透析的患者中最常被报道，但也可出现在ＣＡＰＤ患者或尚未开始透析治疗的患者。
?２－微球蛋白是分子质量１１．８ＫＤ的非糖蛋白多肽，其主要代谢部位为肾脏。
正常人血清?２－微球蛋白的浓度小于２ｍｇ／Ｌ，但在透析患者中?２－微球蛋白水平常达正常的１５到３０倍。
此种疾病的病生理机制并不清楚，多数学者认为?２－微球蛋白的长期积聚是致病的重要机制。
大部分患者在开始透析２～１０年内逐渐出现Ａ?２Ｍ的表现。
一项研究显示，在透析开始第５年时，９０％的患者出现Ａ?２Ｍ的病理证据。
由于很多患者在病理上已经罹患该种疾病但在临床上并未出现症状，并且即使出现症状也常是非特异性的，容易与其它关节疾病相混淆，因此Ａ?２Ｍ的临床诊断非常困难。
２ 理论依据由于?２－微球蛋白对终末期肾病患者可导致严重并发症，因此工作组将重点放在对３个问题的探讨上。
２．１ 什么是最好的诊断手段？２．２ 那些方法可能延缓疾病的进展、预防疾病生或症状性治疗？２．３ 对该病的筛查是否具有实用性？如果是，应该在疾病的哪个阶段开始进行？诊断的金标准是在活检标本中出现刚果红染色阳性以及?２－微球蛋白免疫组织化学染色阳性。
为回答第一个问题，有研究将不同的诊断技术分别与组织活检这一金标准进行比较并对其应用价值进行评估。
针对第二个问题，许多研究致力于Ａ?２Ｍ各种治疗措施的评价上，包括降低血清?２－微球蛋白的水平、移除淀粉样物质沉积以及减轻可能导致疾病进展的炎症反应。
这些研究在寻找有效治疗方法时，常常采用多个临床终点，包括骨折、腕管综合征、骨痛、活动性以及脊椎关节病变。
尽管透析并非如先前所想是Ａ?２Ｍ的唯一病因，不同的透析膜确实可能影响Ａ?２Ｍ的病程：或者增加?２－微球蛋白的清除因而成为很有希望的治疗措施；或者加重炎症反应、使?２微球蛋白产生增加从而导致病情加重。
因此，在评价透析膜对Ａ?２Ｍ的影响时，应该对多个终点进行评估，包括血清?２－微球蛋白水平以及临床终点。
至于对Ａ?２Ｍ进行筛查是否具有实用性，应结合前两个问题的研究结果以及疾病的自然病程加以判断。
３ 证据的力度由于很多患者虽然在病理上已经出现A?2M，但并没有表现临床症状，而且疾病的进展也是经年累月的，因此对A?2M进行诊断和研究特别困难。
理想的临床研究应该是大样本和多年的随访观察。
不幸的是，目前很少有前瞻性的研究。
虽然有很多回顾性或病例对照研究符合证据报告的入选标准，但是由于透析过程和药物治疗的不断改变，应用上述试验设计评价此种慢性进展性疾病就显得力不从心。
此外，由于队列研究的分组标准不同（如病理学证据、长期透析患者或那些具有临床症状的患者）使得研究结果可能出现很大偏差。
因此，总体来说现有证据的力度比较弱。
尽管如此，仍有一些循证的指导原则是在那些符合工作组制订的入选标准的文献基础・继续医学教育・慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 －－指南１０ β２－微球蛋白淀粉样变性上建立起来的。
４ 诊断方法要确知是否有其它可替代活检的理想的诊断技术，必须设计相关试验对这些诊断性技术与病理活检进行直接比较。
然而，在１０个符合入选标准的替代性诊断技术的评价性研究中，只有３个研究采用了关节活检。
其它研究只是将诊断技术与临床症状或其它部位的病理证据进行比较（例如腕管综合征）。
１０个研究中，５个应用了闪烁法，４个应用了肩部超声，１个应用了ＭＲＩ。
这些研究均报道其应用的替代性诊断技术工作良好。
然而，大部分研究都存在小样本、缺乏对照和实验偏差的问题。
后者常常由于入选的患者较重，不能反映其诊断技术真正的敏感性／特异性。
因此，很难预测这些研究结果在透析人群中的应用价值。
此外，每一项特定的诊断技术对于?２－微球蛋白沉积的诊断以及与其它原因关节异常的鉴别诊断都依赖于操作人员的经验。
例如，一个有经验的放射科医生具有较强的应用ＭＲＩ诊断Ａ?２Ｍ的能力。
此外还需注意的是，不同的载体蛋白标记可能会影响闪烁图的结果，而且此项技术在美国尚未应用。
因此，尽管这些研究中采用的诊断方法都显得非常有效，我们仍需进一步加以确证，活检依然是诊断的金标准。
一项对比不同部位活检结果的研究显示，胸锁关节可能是评价Ａ?２Ｍ病理表现最敏感的部位。
５ 透析膜的作用为了解透析膜对Ａ?２Ｍ发生率和严重性的影响，工作组回顾了２１项符合入选标准的研究。
这些研究分别评估了一种或多种透析膜对Ａ?２Ｍ临床、生化和放射学结果的影响。
其中５项是长期前瞻性研究，１０项为回顾性研究，６项研究观察了不同透析膜在第１到第５次透析过程中从血中清除?２－微球蛋白的能力。
这些研究均未采用盲法。
５项前瞻性研究中，只有３项是随机的，并且只有一项研究观察了临床症状、体征并随访了足够长的时间。
在评价不同透析膜的研究中，多数直接比较了单独应用或近似单独应用纤维素膜（例如铜仿膜）与非纤维素的半合成膜、高效膜或高流量透析器之间的差别。
其中部分研究至少用１个临床终点证明了非纤维素膜的优势（表１），但由于异源性的问题，无法进行荟萃分析以比较纤维素膜与其它透析膜的差异。
但如果以发生腕管综合征作为单一的观察终点，荟萃分析结果显示聚丙烯腈膜优于铜仿膜。
唯一的一项前瞻性随机对照研究发现应用聚丙烯腈膜透析的患者与应用铜仿膜透析的患者比较，其腕管综合征及骨囊肿的发生率低，肩部超声探及的骨厚度减少。
５项长期前瞻性对照研究和７项回顾性研究观察了不同透析膜对血清?２－微球蛋白水平的影响。
表２中总结了所有报告的结果和荟萃分析的结果。
由于针对每一种透析膜的研究数量少且研究结果存在异源性，很难汇总不同透析膜的效应。
４项研究中有３项（其中包括１项高质量的随机对照研究）显示应用聚砜膜与铜仿膜比较，可从血中清除更多的?２－微球蛋白。
有报道显示，ＣＡＰＤ，Ｇａｍｂｒａｎｅ，Ｈｅｍｏｐｈａｎ，ＰＭＭＡ以及ＥＶＡＬ膜都比铜仿膜具有更强的清除?２－微球蛋白的能力。
表１ 不同透析膜β２－微球蛋白淀粉样变性临床和影像学改变的影响作者，年限 实验设计 随访 透析膜 例数 Ａβ２Ｍ百分率 效应值（９５％ＣＩ） 效应方向 方法学的质量Ｋｕｃｈｌｅ，１９９６ ＲＣＴ ７２个月 铜仿膜 １２ ６７％（８） ２．０５ ↑ 聚砜膜 １２ ０％（０） （０．３７～３．７３） ●Ｋｅｓｓｌｅｒ，１９９２ ｒｅｔｒｏ １２０～２５７个月 铜仿膜 ９５ ３６％（３４） －０．５４ ←→ ＰＡＮ １５ ６０％（９） －１．１６～０．０７ ○Ｖａｎ Ｙｐｅｒｓｅｌｅ，１９９１ ｒｅｔｒｏ １５～１７年 铜仿膜 １０６ １６％（９１７） ０．６８ ↑ （中位数５．５年） ＰＡＮ １１５ ５％（６） （０．１５～１．２２） ○Ｂｒｕｎｎｅｒ，１９９０ ｒｅｔｒｏ １０８～２０４个月 铜仿膜 ２７ ３７％（１０） ０．２８ ←→ （中位数１３２个月） ＰＡＮ ２７ ２６％（７） （－０．３６～０．９２） ○Ｋｏｄａ，１９９７ ｒｅｔｒｏ ９４个月 铜仿膜 ５７１ ５％（２８） －０．３８ ↓ ＰＭＭＡ／ＰＡＮ／ＰＥＰＡ／ＣＴＡ ２４８ ９％（２３） （－０．６９～－０．０６） ○Ｓｃｈｉｆｆｌ，２０００ ｒｅｔｒｏ １３６±１６个月 铜仿膜 ２９ ７２％（９２１） ０．８７ ↑ 聚砜膜／ＰＡＮ／ＰＭＭＡ ６０ ３５％（２１） （０．３３～１．４０） ○Ｍｉｏｌｉ，１９９４ ｔｅｔｒｏ ６６．５个月 铜仿膜 ３７ ２７％（１０） ０．４５ ←→ ＰＡＮ／ＣＲ ４３ １４％（６） （－０．１７～１．０７） ○Ｇｏｎｚａｌｅｘ，１９９７ ｒｅｔｒｏ ７０±５７个月 铜仿膜 ６３ ４１％（２６） ０．４９ ↑ x ±ｓ ＣＡＰＤ ４９ ２２％（１１） （０．０２～０．９５） ○Ｂｅｎｚ，１９８８ ｒｅｔｒｏ ４４．４个月 铜仿膜 ９０ １７％（１５） ０．１５ ←→ 均值 ＣＡＰＤ ６１ １３％（８） （－０．３６～０．６７） ○ 注：通过ＥＣＲＩ计算。
效应值以标准化的Ｈｅｄｇｅｓ’ｄ ｍｅｔｒｉｃ表示，距离０越远提示效应越大。
如果９５％可信区间通过０，则认为无效应↑说明 效应大小有统计学意义。
水平箭头表明结果没有统计学意义缩写：ＣＡＰＤ，持续性非卧位腹膜透析；ＣＲ，铜仿膜；ＣＴＡ，三醋酸纤维膜；ＰＡＮ， 聚丙烯腈膜；ＰＭＭＡ，聚丙烯酸甲酯膜；ＲＣＴ，随机前瞻对照研究：ｒｅｔｒｏ，回顾性，对照研究；ＳＤ，标准差；Ａβ２Ｍ，β２微球蛋白淀粉样变性病２项回顾性研究结果显示，ＣＡＰＤ患者与应用铜仿膜透析的患者比较，腕管综合征的发生率差异无显著性。
１项回顾性研究报告了ＣＡＰＤ患者脊柱关节病变和骨囊肿的发生率明显低于应用铜仿膜透析的患者。
另有报道ＣＡＰＤ与应用铜仿膜行血液透析比较，可使血?２微球蛋白水平降的更低。
但是，在理解上述结果时要注意，有关ＣＡＰＤ的研究样本量小、质量不高，因此结果可能存在偏差。
６ 检测 符合入选标准的研究都未提及是否应对患者进行Ａ?２Ｍ筛查以及筛查的频度。
要明确何时应该开始Ａ?２Ｍ的筛查，需要设计一项前瞻性的队列研究，研究对象为典型的肾衰竭患者，从开始维持性透析治疗即进行随访，对其是否发生Ａ?２Ｍ进行频繁筛查。
目前只有１项研究符合上述试验设计。
这项研究回顾性随访了１５例患者，长达１５年。
其它１６项研究都是以横断面研究的方式对这个问题进行探讨。
由于入选的病例已经开始血液透析一段时间，所以这些研究先是回顾性的，然后才开始前瞻性地监测Ａ?２Ｍ的症状和体征。
但是，由于这种研究设计很难知晓每一个患者发生Ａ?２Ｍ的准确时间，因此不能确定Ａ?２Ｍ的发生率。
只能通过横断面研究得到疾病的发病率。
这种研究设计的另一个缺陷是，其研究对象可能是一组特殊的患者－只有那些能在同一透析中心长期透析的患者才能进入研究观察（也就是说，死亡病例、肾移植病例以及转院治疗的病例都未能进入观察）。