隐蔽工程验收记录
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(分部)隐蔽工程验收记录(表式一)
单位(子单位)工程名称
所属子分部(系统)工程名 称
/分项（子系统）工程名 相关的施工部位 (层、区、段、房、室)
总承包施工单位
项目负责人
专业承包安装单位
施工执行的技术标准(含 企
业的工艺规程、工法等) 名
相关施工图名称及其图号
项目负责人
验收日期: 从
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年月 日
起到
年 月 日止
简介隐蔽工程范围（内容）/隐蔽方式/施工方法/隐蔽前已进行的检查测试项目及其结果(可包括相关的 示图、
照电和其他备注说明)：
专业工长(施工员)签 名
专业承包安装单 位检查评定结果
项目专业质量检查员(签 名):
检查测试负责人签名
年月日
（公章）
监理（建设） 单位验收结论
专业监理工程师（签名）： (建设单位项目专业技术负责人签名):
年月日
（公章）
注：1、本表中插入的示图、照片、说明等，如幅面不能容纳（或无法表达清楚），则可随本表之后作 为本表
的附件。 2、对于重要的隐蔽工程项目，应附有必要的示图，照片和说明。
单位(子单位)工程名称
所属子分部(系统)工程名 称
/分项（子系统）工程名 相关的施工部位 (层、区、段、房、室)
总承包施工单位
项目负责人
专业承包安装单位
施工执行的技术标准(含 企
业的工艺规程、工法等) 名
相关施工图名称及其图号
项目负责人
验收日期: 从
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年月 日
起到
年 月 日止
简介隐蔽工程范围（内容）/隐蔽方式/施工方法/隐蔽前已进行的检查测试项目及其结果(可包括相关的 示图、
照电和其他备注说明)：
专业工长(施工员)签 名
专业承包安装单 位检查评定结果
项目专业质量检查员(签 名):
检查测试负责人签名
年月日
（公章）
监理（建设） 单位验收结论
专业监理工程师（签名）： (建设单位项目专业技术负责人签名):
年月日
（公章）
注：1、本表中插入的示图、照片、说明等，如幅面不能容纳（或无法表达清楚），则可随本表之后作 为本表
的附件。 2、对于重要的隐蔽工程项目，应附有必要的示图，照片和说明。