院感质控活动记录模板

院感质控活动记录

(最新版)科室质控活动记录册

科室质量控制活动记录册（QC小组活动记录）科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

月份质控小组活动记录活动日期：主持者：参加人员（签名）：记录者：质量专题：质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）：质量对策（改进目标和措施）：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医院感染管理质控记录(总4页)

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质控记录册科室＿＿＿年度＿＿＿医生组＿＿＿岑巩县妇计中心医院感染管理委员会印制妇产科医院感染管理小组名单科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。医院感染监控护士职责

质控小组活动记录本

麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度

第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责麻醉科质量与安全管理小组组长：方裕兴组员：国乔广海余蕴辉宏文熊湘平方春何如平麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

第二部分麻醉科岗位安排及任务分工（含质量与安全管理分工）科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）：主任：方裕兴科秘书：宏文科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平科感控员：何如平欧阳锋（护理）经管、药品管理小组：熊湘平何如平设备管理：方裕兴远舰毛宇控烟员：广海余乐（护理）消防治安员：广海许炜医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉信息管理员：方春何如平镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电

医院感染管理质控记录

医院感染管理小组质控记录册科室＿＿＿年度＿＿＿医生组＿＿＿岑巩县妇计中心医院感染管理委员会印制妇产科医院感染管理小组名单管理小组姓名职称职务组长尚晓琴主治医师科主任副组长杨娟护师护士长质控医生周静住院医师质控护士杨莉护师科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。

三甲医院评审医技科室质控模板

医疗质量与安全管理手册影像科濮阳市安阳地区医院

医疗质量与安全管理手册目录一、科室人员基本情况二、管理小组名单三、科室质量与安全管理指标四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录，医疗质量与安全总体评价及改进五、科室工作质量目标完成情况统计六、科室学习培训七、八、

科室人员基本情况

科室质量与安全管理小组组长：*** 副组长：*** 质控员：*** 成员：………….. 人员具体分工：科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。

科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。 3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。 4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。 5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。 6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。 7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。 8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。 9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。

医疗质量持续改进记录本模板

医疗质量管理与持续改进记录表

科室：肿瘤中心年度：2012年医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写

(完整word版)中医院科室质控活动记录册.docx

中医院科室质量控制活动记录册科室 ______________ 记录年度______________

中医院临床科室医疗质量主要指标统计指标要求统计指标要求统计指标要求标准标准标准治愈好转率≥90%入院三日确诊率≥95%出院者平均住院日≤21 天病床周转次数≥20 次入出院诊断符合率≥90%中医病证诊断准确率≥95%门诊病历合格率≥95%住院甲级病历率≥90%上级医师指导优良率≥95%急诊留观时间≤3 天处方书写合格率≥95%危重病人抢救成功率≥80%基础护理合格率≥90%危重病护理合格率≥90%护理技术操作合格率100%法定报告传染病漏=0中医护理技术临床≥2 项护理文书书写合格率≥95%报率应用 , 每个护理单元门诊处方中，中药≥60%住院病人服用汤剂≥50%院内健康教育、中医100%处方占总处方比例占病人比例药知识宣传覆盖率全院各级各类人员＞80%具备适应证的住院100%中医重点专科及开展≥80﹪医院感染知识培训病人服用中药汤剂特色病证管理的科合格率或应用针灸、推拿等室：中医治疗率非药物疗法的比例非药物中医技术≥5 项中医特色病种≥3中医病历率≥上月中药收入占药品总≥指标药品收入占总收入≤ 指平均单病种医疗费用≤平均收入比例比标值与诊疗有关的患者100%重大医疗过失和医100%药品不良反应报告率100%告知率疗事故报告率急会诊出诊时间10 分钟重大、疑难、致残、100%医疗事故（差错、纠100% 新开展手术报审率纷）正确处理率床位使用率85%-93%输血适应症合格率≥90%输血评价记录率100%手术前后诊断符合≥95%Ⅰ类切口抗菌药物≤48清洁手术切口甲级愈≥97%率预防应用时间小时合率院内感染率≤8%清洁手术切口感染≤医疗器械消毒灭菌合100% 率 1.5%格率 CT、核磁大型设备≥70%副主任医师（科主≥2 周急救药品完好率100%检查阳性率任）查房／次死亡病例讨论时间7 天内三基培训、考核合格100%出院病人满意度＞90% 率参考资料： 1、国家中医药管理局《中医医院管理评价指南（2008版）》 2、河南省中医管理局《河南省县级中医医院基本标准》

科室医院感染质控要求指导

各科室医院感染质量控制要求 1.各科室医院感染监控小组由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成。 2.各科室认真学习《晋中二院医院感染考核标准》。 3.各科室根据院感科下发的《晋中二院各科室医院感染质控检查表》，每月进行一次全面检查，并结合修订的《晋中二院医院感染考核标准》进行质控，做好记录。 4.科室按照医院感染管理科制定的医院感染业务学习安排，每月组织一次医院感染知识的学习，要求各科室建立院内感染业务学习记录本，并将学习内容记录于业务学习记录本上。 5.在科室主任、护士长领导下以PDCA的方式进行科室医院感染监控小组活动，参会人员亲自签名；认真检查本科室在医院感染管理中存在的问题，制定相应的改进措施；每月要对上月小组活动中提出改进措施的落实情况进行检查和效果评价，并认真记录。 6.各科室认真填写《院内感染监控小组活动记录》，根据科室医院感染实际情况准确填写本月科室医院感染情况：如出院人数、共发生医院感染例数、漏报例数、感染部位前三位数、感染病例细菌培养送检例数、多重耐药菌检出例数以及手术部位感染例数等数据统计，科室人员熟悉以上统计数据。说明： 1.《晋中二院医院感染考核标准（2014年12月修订）》、《晋中二院各科室医院感染质控检查表》、各科室月报表、埃博拉视频等内容已发至院感科公共邮箱：eygrglk@https://www.360docs.net/doc/5417811118.html,密码： 6218008 2.请各科室于2015年1月到院感科领取《院内感染业务学习记录本》以上内容请各科室从2015年1月开始遵照执行

8、。加（晋中二院科室院感监控小组检查项目）医院感染监控小组人员名单

组长：副组长：监控医师：监控护士：科室医院感染管理小组职责各科室必须建立医院感染管理小组，由科主任、护士长和监控医师、监控护士组成，在科室主任领导下开展工作，其主要职责是：

医务科质控活动记录册

医务科质控活动记录册 Prepared on 22 November 2020

医务科质量控制活动记录册科室_医务科__ 记录年度_2017年度院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。一、健全院科两级质管理组织。（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的形式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。（二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本科室年度目录一、科室医院感染管理小组组织建设 (1) 医院感染管理小组质量控制要求 (1)

科室医院感染管理小组成员名单 (1) 医院感染管理小组职责 (2) 二、科室医院感染管理质量评价细则 (3) 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3) 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4) 检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6) 门诊医院感染管理检查表（100分） (7) 彩超室医院感染管理检查表（100分） (8) 儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9) 儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10) 婚检科医院感染管理检查表（100分） (11) 12 分）..............................100药剂科医院感染管理检查表（医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)

一、科室医院感染管理小组组织建设医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。

2017科室质控管理记录本(麻醉)

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017

科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，

制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等

科室质控会议记录及整改措施

科室质控会议记录及整改措施 ********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印目录 1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录(每月一次) 7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点)7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录(每季度一次) 8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结 1 ****重点疾病和重点手术指标分解 **********质量与安全指标体系科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人;

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量; 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控; 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录; 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理 2 常规、规范，强化质量和安全意识; 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组名单篇二:医疗质控会议记录科室: 医疗质控会议记录时间:2012年8月13日地点:中心会议室

医院感染管理质控记录教案资料

医院感染管理小组质控记录册科室＿＿＿年度＿＿＿医生组＿＿＿岑巩县妇计中心医院感染管理委员会印制

妇产科医院感染管理小组名单管理小组姓名职称职务组长尚晓琴主治医师科主任副组长杨娟护师护士长质控医生周静住院医师质控护士杨莉护师科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做

好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。

科室医院感染管理质控记录册

科室感染管理小组活动记录册科室 ______________ 记录年度 ______________

科室感染管理小组

科室感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。 6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。 7、贯彻落实医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的医院感染管理工作或医院管理年活动的相关工作要求。

科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制； 2、感染管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

二月份感染管理小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

医院科室质控记录模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________ 年度 ______________ ******医疗质量管理科编印目录

1.**********重点疾病和重点手术指标分解 2.**********质量与安全指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作计划 7.医疗质量自查记录病历自查记录（每月一次）核心制度落实自查记录（每月一个重点）诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次） 8.科室工作质量目标完成情况统计 9.科室质量与安全会议记录 10.科室季度医疗质量与安全教育记录 11.年度工作总结 ****重点疾病和重点手术指标分解

科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重糖尿病短期并发症重糖尿病长期并发症重为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重脑出血重脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手甲状腺癌联合根治术手胃远端、近端切除术，全胃切除术手肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手双侧输卵管-卵巢切除术手全子宫切除术手盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩

2016-2017质控活动记录本

质控小组活动及持续改进记录本

重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

医院感染管理质控记录册12个月

医院感染管理小组活动记录册记录年度 2015年

医院感染管理小组名单

科室感染管理小组工作制度 1、感染管理小组在院长领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、检查，开展每月感染管理控制； 2、感染管理小组的活动应每个月一次，每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的各项工作监督实施，强化安全意识。

一月份感染管理小组活动记录主持者：高娟参加人员（签名）：全体医护人员记录者：郑志红本次活动内容：高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在的问题： 1.监测与反馈:院感监测正常进行。2.医务人员院感的预防和控制：开展了防护知识培训。 3.手卫生：已宣传培训。4.科室的清洁、消毒与隔离：制度已建立。问题：有执行不规范的现象。质控发现的问题：1.无个人防护用品登记和职业暴露登记、报告、追踪。2：部分医务人员执行不规范。改进目标和措施：1.医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品登记总务科负责，职业暴露登记、报告由各科负责，院感科督导。 3.手卫生：各科督促医务人员要严格执行规范，相关内容记录在院感记录本上。4科室的清洁、消毒与隔离：督促医务人员规范执行制度，记录完整。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：措施到位，改进明显，但记录不尽完善

科科室质控小组活动记录

科科室质控小组活动记录 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】

梅州市中医医院骨伤三科医疗质量与安全管理小组活动记录日期：2014年11月主持人：陈浩明参加人员：骨三科全体医护人员活动主题：核心制度：首诊负责制度活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能

加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。梅州市中医医院骨伤三科医疗质量与安全管理小组活动记录日期：2014年12月主持人：陈浩明参加人员：骨三科全体医护人员活动主题：核心制度：首诊负责制度

科室质控活动记录手册(临床版)

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________

目录科室质控小组名单 (1) 科室质控小组职责 (2) 科室质控小组工作制度 (2) 每月医疗质量控制计划主题 (3) 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4) 1月份质控小组活动记录 (5) 2月份质控小组活动记录 (8) 3月份质控小组活动记录 (11) 4月份质控小组活动记录 (13) 5月份质控小组活动记录 (15) 6月份质控小组活动记录 (17) 上半年质控小组活动总结 (19) 7月份质控小组活动记录 (21) 8月份质控小组活动记录 (23) 9月份质控小组活动记录 (25) 10月份质控小组活动记录 (27) 11月份质控小组活动记录 (29) 12月份质控小组活动记录 (31) 年度质控小组活动总结 (33) 科室质控组织变更信息 (35)

精品文档 . 主要指标计算公式 1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100% 2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100% 3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100% 4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100% 5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100% 6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]× 100% 7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100% 8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100% 9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100% 10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100% 11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数 12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100% 13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%

医院感染管理质控工作手册范本

医院感染管理质控手册科室： —————— 年度： ——————

院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于 24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。

目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第三季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录（1、2、3） 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及控制对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第四季度（同上） 10、科内院感年度工作总结

2017科室医疗质量与安全小组活动记录文本

科室医疗质量与安全小组活动记录一月份质量与安全小组活动记录时间：2017年1月5日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：院感管理活动内容及结果： 1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况； 2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。存在问题及原因分析： 1、手卫生不到位； 2、执行无菌操作不力； 3、自身防护不认真。改进措施： 1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒； 2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽； 3、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生

及时上报处理； 4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次； 5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。

二月份质量与安全小组活动记录时间：2017年2月10日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果： 1、抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时；

2、检查交接班记录是否及时书写； 3、检查交接班记录内容是否准确反映值班情况； 4、是否完善交接班记录书写合格率的统计工作； 5、现场考核，抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。存在问题及原因分析： 1、接班人员未能提前到班 2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞。改进措施： 1、再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次； 2、学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班； 3、交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点； 4、完善交接班记录书写合格率的统计工作。