电子病历范本
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住 院 病 历姓名： 科别： 床号： 住院号：姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻状况： 籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度：病 史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史输血史：无 其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物：以下病史记录内容真实准确患者（或委托人）签名：年 月 日住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
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X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
门诊电子病历模板
局部淋巴结肿大，疼痛和压痛，畏寒、发热、头痛。形成 脓肿。
头痛发热、四肢酸痛、食欲不振、咽部干燥、灼热感或异 物感，咽部疼痛、吞咽不便。同时伴有鼻塞流涕、声嘶 等症状。 咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷咳痰哮喘症状 与哮喘相关的 症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。发作性伴 有哮鸣音的呼气性呼吸困难。被迫采取坐位或呈端坐呼吸 ，干咳或咯大量白色泡沫痰，出现紫绀等。
眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、出汗等症状同时出现。
月经停止，乳房有刺痛、膨胀和搔痒感，常有恶心、呕吐 的 感觉，皮肤颜色有变化，阴道黏膜变色，容易疲倦，频尿 。
兴奋期：表现为颜面潮红或苍白，眼结膜充血，欣快和兴 奋，谈话滔滔不绝，行为失控、易怒、易喜、易悲、易感 情用事，常有恶心、呕吐。共济失调期：动作笨拙，步态 不稳，语言不清。昏睡期：面色苍白，皮肤湿冷，口唇青 紫，呼吸减慢有鼾音 ，体温下降 ，由躁动进入昏睡或昏 迷 ，大小便失禁，甚至呼吸循环中枢抑制而死亡。
有的病人结膜上出现小出血点或出血斑分泌物呈粘液脓性有时在睑结膜表面形成一层灰白色假膜角膜边缘可有灰白色浸润点严重的可伴有头痛发热疲劳耳前淋巴结肿大等全身症状早期会感到双眼发烫畏光自觉眼睛磨痛像有沙子般的紧接着眼皮红肿流泪早晨起床时眼皮常有分泌物粘住不一睁开有的结膜炎上出现小血点严重伴有头痛发热疲劳等症状双眼睑无肿胀充血结膜结状充血结膜囊内未见异常分泌物角膜下方可见点状上皮浸润前方清深浅正常
病儿每天的大便次数超过三次，大便呈稀水样、粘液样或 脓血样。有时还伴 有发热、恶心、呕吐等症状。由于频繁 腹泻和呕吐，病儿体内失去大量水分和电 解质，因而可发 生脱水。脱水时常表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，皮肤 干燥和 体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。
天前受凉后出现恶心，呕吐 次，为胃内容物，发热 度， 随后出现腹痛，腹泻？样便，？泡沫，每天 次。
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X X X X 中医医院住院病历可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
xx年电子病历书写规模版(三篇)
xx年电子病历书写规模版电子病历的书写规范是医疗机构进行临床工作的重要组成部分。
本文将为您介绍xx年电子病历书写规范模板，以便医务人员能够更好地记录患者的病情和治疗过程。
以下是一个____字的电子病历书写规范模板：一、患者基本信息1. 姓名：（填写患者的姓名）2. 性别：（填写患者的性别）3. 年龄：（填写患者的年龄）4. 职业：（填写患者的职业）5. 联系电话：（填写患者的联系电话）6. 住址：（填写患者的常住地址）二、主诉1. 主诉：（填写患者主要的症状和问题）2. 病史：（填写患者的既往病史和家族病史）三、现病史1. 发病时间：（填写患者病情的发生时间）2. 病程：（填写患者疾病的进展和变化）3. 相关检查：（填写患者相关的病理检查、实验室检查和影像学检查结果）四、体格检查1. 一般情况：（填写患者的意识状态、面色、体型等）2. 体温：（填写患者的体温测量结果）3. 血压：（填写患者的血压测量结果）4. 心肺听诊：（填写患者的心音和肺音检查结果）5. 腹部触诊：（填写患者的腹部触诊检查结果）6. 其他特殊检查：（如神经系统检查、皮肤检查等）五、初步诊断1. 初步诊断：（填写医生对患者疾病的初步判断）2. 鉴别诊断：（填写医生对患者疾病的鉴别判断）六、治疗方案1. 药物治疗：（填写医生为患者开具的药物处方）2. 手术治疗：（如有手术治疗需求，填写手术方案）3. 康复治疗：（如有康复需求，填写康复方案）4. 其他治疗：（如放疗、化疗等）七、随访计划1. 随访时间：（填写医生为患者制定的随访时间计划）2. 随访内容：（填写医生计划在每次随访中进行的检查和询问）八、注意事项1. 饮食：（给出患者的饮食建议）2. 用药：（嘱患者按时、按量用药）3. 活动：（根据患者疾病情况，给出活动建议）4. 避免：（根据患者疾病情况，给出避免某些行为或食物的建议）以上是xx年电子病历书写规范模板，希望能对医务人员在书写电子病历时有所帮助。
电子病历模板 (3)
电子病历模板电子病历模板通常包含以下主要部分：
1. 患者信息：
- 姓名
- 年龄
- 性别
- 联系方式
2. 就诊日期及时间
3. 主诉：
- 患者自述的症状和问题
4. 现病史：
- 患者当前的症状、持续时间、发病频率等详细描述
5. 既往史：
- 过去的疾病、手术、药物使用等个人健康史
6. 家族史：
- 与患者相关的家族遗传病史
7. 体格检查：
- 包括测量患者的身高、体重、血压、心率等生理指标的结果
8. 检查结果：
- 包括实验室检查、放射学影像等检查的结果
9. 诊断：
- 医生对患者病情的判断和诊断
10. 治疗计划：
- 针对患者症状和诊断制定的治疗计划，包括用药、手术等治疗方案
11. 随访计划：
- 患者需要回访医生的时间和方式
12. 医生签名：
- 医生对整个电子病历的确认和签名，以表明其认可和负责
这只是一个电子病历模板的基本框架，具体的模板可能会根据医院、科室和患者的需求有所不同。
电子病历模板
电子病历模板
姓名：张三
住院号：801252
科室：内科
一、门（急）诊诊断
高血压发病（2月初例发）
二、病史
患者张三，男，40岁，未婚，于今年2月初时出现疲劳、头晕症状，前来就诊。
2月中日出现上述症状加重，因而就诊本院，血压偏高（212/118mmHg），体查有右侧气管 key 点：异常收缩、隆起，提示可能为高血压发病。
三、化验检查
* 临床化验：血常规检查结果：白细胞
14.32，中性粒细胞
51.48%,血尿素氮138mmo/l，血压偏高（212/118 mmHg），尿常规正常；
* 电解质：钠140mmol/L，钙2.58mmol/L，钾5.00mmol/L；
* 肝脏：葡萄糖3.58mmol/L，总胆红素27.6μmol/L，嗜酸性粒细胞比值为6.9；
* 甲状腺：促甲状腺素8.9pmol/L，游离甲状腺素22.0pmol/L，抗甲状腺素促性抗体为阴性；
* 激素：睾酮7.12nmol/L，促卵泡激素1.26IU/L
四、诊断
高血压发病（2月初例发）
五、治疗
* 中药：降压、补肾、益气、改善缺血；
* 西药：降血压、利尿；
* 特殊治疗：静息休息
六、病情变化
在本院内科住院7天后，血压逐渐下降，且上述症状得到改善。
七、出院诊断
高血压病，尚未停药。
电子病历模板
1。
主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2。
现病史:患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”(具体不详)，体温可降至正常。
2天后患儿热退，但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促.为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。
今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物,非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。
{}［][]［][］［］｛｝3.查体:{T：［36。
8]℃； P：[120］次/分； R：［30]次/分； BP：[0］/［0］mmHg}.[发育正常]，[营养中等］。
神志[],精神［可]，［自动体位］,［抱入病房]，［查体合作］。
全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。
头部［无畸形，前囟未闭。
平坦(15*15mm）]。
[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜［无黄染］，结膜[无充血水肿］,｛角膜透明｝，｛双侧瞳孔等大等圆，直径约为［4］mm｝，对光反射{灵敏},[眼球活动自如］，耳廓{正常，无畸形},｛外耳道通畅}，｛无异常分泌物｝，［鼻外形正常无畸形］，［无鼻翼煽动］，｛双侧鼻腔鼻塞｝,｛右清水样分泌物｝，{口唇［红润，无皲裂及色素沉着]｝，[伸舌居中]，口腔粘膜［无异常，牙0枚]，［扁桃体未发育]，咽部［充血中度]，咽反射［正常］。
[颈软，无抵抗］，［未见颈静脉怒张］，颈动脉［搏动正常］，［未闻及明显血管杂音]，气管［居中],甲状腺{未发育},［未触及明显震颤]，{未见包块}。
［胸廓对称无畸形]，胸骨［无压痛］,肋间隙［正常］，{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动［两侧对称]，语颤［两侧对称，正常],｛未触及胸膜摩擦感｝，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音｝。
心前区［无隆起］，心尖搏动［不能明视]，[未触及震颤］。
电子病历模板
姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
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电子病历范本标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
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电子病历模板(
[泌尿]电子病历模板（泌外）主诉：进行性排尿困难1年，加重3天现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。
无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。
未予治疗。
近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。
3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。
于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。
现为进一步诊断治疗，来我院就诊。
门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。
自发病以来，神志清，精神、食欲可。
大便无异常。
既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。
系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显着肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。
造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。
无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。
肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。
个人史：出生并生活于陕西西安。
无疫地接触史，无放射物毒物接触史。
无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。
婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。
生育史：1-0-0-1。
家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。
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家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
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鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
电子病历范本
住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
电子病历范本
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
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住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
电子病历模板
电子病历模板
电子病历模板是用于记录患者的医疗信息的标准化结构。
以下是一个常用的电子病历模板的示例：
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 身份证号码：
- 入院日期：
2. 主诉：
- 患者主要症状或不适的描述。
3. 病史：
- 既往疾病史：包括既往医疗、手术史等。
- 家族病史：家族中有无类似疾病的病史。
- 过敏史：对药物、食物、环境等过敏反应的描述。
4. 体格检查：
- 身高、体重、血压等基本体征的测量结果。
- 头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各部位的检查结果。
5. 辅助检查：
- 实验室检查：血液、尿液、生化指标等各类实验室检查的结果。
- 影像学检查：如X线、CT、MRI等检查的结果。
6. 初步诊断：
- 根据患者症状和检查结果进行初步诊断。
7. 治疗计划：
- 医生对患者的治疗方案和用药建议。
8. 随访计划：
- 患者的复诊时间安排。
9. 医生签名：
- 主治医生签名和日期。
请注意，以上只是一个电子病历模板的示例，实际使用时需要根据具体情况进行调整和填写。
电子病历模板的设计应根据医疗机构的需求和标准，以及相关的法律和规定进行制定。
电子病历范本
住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
电子病历模板
电子病历模板
患者简介
张某，男，20岁，汉族，学生，住地址：xxx小区xxx
主诉
张某于2020年6月1日14:00左右查体，发现头部有疼痛感，体温为38.5度，出现发冷，寒战样征，眩晕，头部有轻度晕厥，反复呕吐，食欲不振，有轻微呼吸困难感。
现病史
患者由于头部疼痛厉害，于2020年6月2日17:00就诊，拟诊为急性部分性脑血管发作。
患者曾因考试压力而多做体力活动，未便宜休息，头部较为易疼，经常有头晕，眩晕，呕吐，体温较易升高，食欲不振等症状。
查体
体温38.5℃，血压138/91mmHg，呼吸频率20次/分，心率 110次/分，肝脾未触及。
头部淋巴结未触及, 颈椎侧弯肌力弱，其余正常。
神经系统检查：左上肢及右侧棘象头反射消失，腹壁反射未触及，对光反射及谵妄正常。
诊断
急性部分性脑血管发作。
医嘱
抗凝治疗:每日静滴吗啡
抗感染：每日口服新霉素
抗癫痫：每日口服磺胺
抗肠炎：每日口服消炎痛片
抗抑郁药：每日口服西药抗抑郁片
补水盐：每日静脉滴注复方氯化钠
物理预防：多休息，少运动，饮食调节，心理辅导
观察及检查
血压，心电图，磁共振，新鲜血清，CRP，血清谷丙转氨酶，血尿酸等。
复诊指示
若脑血管发作反复，症状持续时间较长，应及时进行复查，了解治疗效果。
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X X X X 中医医院
住院病历
姓名：科别：床号：
住院号：
姓名：性别：
年龄：民族：
婚姻状况：籍贯：
出生地：
入院日期：
病历叙述者：
可靠程度：
病史
主诉：
既往史：平素健康状况：良好
传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史
预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗
及乙脑
过敏史：否认过敏史
外伤史：否认外伤史
手术史：否认手术史
输血史：无
其他：
个人史：长期居留地：四川
地方病地区居住情况：无特殊
冶游史：否认冶游史
职业及工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无
吸烟：
饮酒：
药物：
X X X X 中医医院
住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在
母亲：健在
兄弟姐妹及子女：无特殊
其他：
月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：
体格检查
一般情况：
体温：脉搏：次/分呼吸：次/分
血压： / mmHg 身高： cm 体重：kg
发育：正常营养：良好表情：自如
步态：正常神志：清楚配合检查：合作
体位：自主
皮肤黏膜：
色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无
头部：
头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院
住院病历
姓名：科别：床号：
住院号：
颈部：
颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常
颈静脉：正常气管：居中
肝—颈静脉回流征：阴性
甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓：未见异常
乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：
视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
听诊：双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
触诊：双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感。
心脏：
视诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。
触诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。
叩诊：心界不大
听诊：心率：次/分心律：齐 A2 > P2心音S1：有力心音S2：有力
心音S3：无奔马律：未闻及
杂音：各瓣膜区未闻及杂音。
开瓣音：未闻及心包摩擦音：无
周围血管：无异常血管征
腹部：
视诊：外形：腹部外形正常
脐部：正常
腹围：
腹式呼吸：正常
腹壁静脉曲张：无
腹壁其他情况：无
触诊：全腹柔软
压痛反跳痛：无反跳痛，无肌紧张
波动感：无
振水声：无
肝脏：肝脏肋下未触及
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住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
胆囊：未触及，Murphy征阴性
脾脏：脾脏肋下未触及
肾脏：未触及
输尿管压痛点：无压痛
叩诊：肝浊音界：正常肾区叩痛：无。
移动浊音：阴性
听诊：肠鸣音：肠鸣音无明显增强和减弱。
生殖器：外生殖器未查
肛门直肠：肛门直肠未查
脊柱四肢：
脊柱外形：未见异常
棘突压痛：无
四肢：四肢未见异常，活动无受限。
关节：各关节未见异常，活动无受限。
神经系统：
肌张力：肌张力正常肢体瘫痪：无肢体瘫痪
肌力：四肢肌力五级腹壁反射：腹壁反射正常引出
膝腱反射：双侧膝腱反射正常引出
肱二头肌腱反射：双侧正常引出
肱三头肌腱反射：双侧正常引出
跟腱反射：双侧正常引出Babinski征：阴性
Kernig征：阴性踝阵挛：阴性
Hoffmann氏征：阴性 Gordon 氏征：阴性
O[[enheim氏征：阴性 Lasegue 氏征：阴性
髌阵挛：阴性
其他：无
专科情况
视：
听：
触：
叩：
实验室及器械检查结果
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住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
病历摘要
初步诊断
诊断：
是否待诊：
诊断编号：
诊疗计划
记录者：
审阅者：
记录日期：。