膀胱癌术后两种膀胱灌注方法的比较
吉西他滨与吡柔比星在膀胱癌灌注中的疗效对比
吉西他滨与吡柔比星在膀胱癌灌注中的疗效对比徐峰;汪泓;郝宝金【摘要】目的对比分析膀胱癌治疗中吉西他滨(GEM)与吡柔比星(THP)两种灌注方法的疗效.方法以2014年10月至2016年4月来我院接受灌注治疗的80例膀胱癌患者为研究对象,将接受GEM灌注的40例列为观察组,将接受THP灌注的40例列为对照组.按照随访结果以生存率和复发率等观察指标评价两组疗效.结果两组患者虽均出现复发现象,但生存率均为100%;无尿道狭窄;在膀胱刺激症状以及全身不良反应方面无显著差异(P>0.05).结论鉴于膀胱癌的病情之严重,危害之大,建议在手术治疗期间采用GEM或THP灌注,两种方法均可起到预防病情复发的显著作用,而且患者的生存率较高,值得临床采纳并推广.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2017(015)009【总页数】2页(P37-38)【关键词】膀胱癌;灌注;吉西他滨;吡柔比星【作者】徐峰;汪泓;郝宝金【作者单位】江苏省淮安市金湖县人民医院,江苏淮安 211600;江苏省淮安市金湖县人民医院,江苏淮安 211600;江苏省淮安市金湖县人民医院,江苏淮安 211600【正文语种】中文【中图分类】R737.14膀胱癌（bladder cancer）属于与泌尿系统关系密切，并且是所有泌尿系统恶性肿瘤中发病率最高的恶性肿瘤，其发病机制目前尚未明确[1]。
但有相关报道对膀胱癌患者进行研究发现了联苯胺等致癌物质，可见该类物质与膀胱癌的产生大有联系。
另有人对膀胱癌患者的生活习惯进行调查发现患者多有吸烟史，而且呼吸系统受到严重损害，据此推断长期吸烟可能导致膀胱癌。
关于膀胱癌的治疗在临床上采用经尿道膀胱肿瘤电切除术（TURBT），同时予以相应的化疗措施后膀胱癌可转归或不再复发，但对于选择何种化疗措施尚未做出统一结论。
本文现以2014年10月至2016年4月来我院接受灌注治疗的80例膀胱癌患者为研究对象，对比分析膀胱癌治疗中GEM与THP两种灌注方法的疗效。
膀胱灌注患者在体位变换和药物保留时间的疗效对比分析
膀胱灌注患者在体位变换和药物保留时间的疗效对比分析摘要】目的探讨体位变换和药物保留时间对膀胱癌术后膀胱内灌注吡柔比星(THP)的影响。
方法选取收治的458 例行患者，给予灌注吡喃阿霉素，根据体位变换以及药物保留时间的不同将其分为研究组和对照组，观察两组复发发生情况。
结果两组术后2 年复发率对比差异具有统计学意义(P<0.05)，研究组血尿、尿频尿痛、前列腺炎、尿道狭窄以及膀胱刺激症状发生率明显低于对照组，两组对比差异均具有统计学意义(P<0.05)。
结论膀胱癌术后膀胱内灌注化疗药物及时变换体位，预防肿瘤复发。
【关键词】膀胱癌术后；药物保留时间；体位变换；疗效.膀胱癌是临床上泌尿系统比较常见的恶性肿瘤，以膀胱移行上皮癌最为常见，约占所有膀胱肿瘤的86%，临床上常采用保留膀胱的手术治疗膀胱癌，但其其复发率较高，可达20%-70%[1]。
膀胱癌术后膀胱内灌注化疗药物是预防肿瘤复发和预防蔓延的最佳手段，膀胱灌注可以彻底消灭残余的肿瘤细胞，预防肿瘤细胞扩散和转移，延缓肿瘤的复发，从而可以有效提高患者的生存率，其治疗效果与灌注药物在膀胱内的保留时间以及体位变换密切相关[2]。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2007 年2 月-2012 年5 月期间收治的458 例行膀胱癌部分切除术的患者，所有病例术后经病理证实均为膀胱移性行细胞癌，其中男323 例，女135 例，年龄28-76 岁，平均年龄(51.3±1.6)岁，其中379 例为单发肿瘤，69 例为多发肿瘤。
肿瘤细胞分级参照WHO 分级标准，其中115 例G1 期，265 例G2 期，78 例G3 期。
临床分期参照UICC 标准，其中126 例T1 期，279 例T2 期，53 例T3 期。
将所有患者随机分为研究组和对照组，每组各229 例，两组在性别、年龄、肿瘤细胞分级以及临床分期等方面对比差异不具有统计学意义(P>0.05)，说明两组具有可比性。
表浅膀胱癌术后膀胱灌注吡柔比星与丝裂霉素的疗效对比
ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｌ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｓ ｕ ｐ ｅ ｒ ｆ ｉ ｃ ｉ ａ ｌ ｂ ｌ ａ ｄ ｄ ｅ ｒ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ １ ５ ２ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｓ ｕ ｐ ｅ ｒ ｆ ｉ ｃ ｉ ａ ｌ ｂ ｌ ａ ｄ ｄ ｅ ｒ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｗｈ ｏ ｗｅ ｒ ｅ ａ ｄ ｍｉ ｔ ｔ ｅ ｄ
ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｌ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｓ ｕ ｐ ｅ ｒ ｆ ｉ ｃ ｉ ａ ｌ ｂ ｌ ａ ｄ ｄ ｅ ｒ ｃ ａ ｎｃ ｅ ｒ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ
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（ Ｇｕ ａ ｎ ｇｚ ｈ ｏ ｕ Ｐａ ｎ ｙ ｕ Ｄｉ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃ ｔ Ｃｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｌ Ｈｏ ｓ ｐｉ ｔ ａ ｌ Ｕｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ。 Ｇｕ ａｎ ｇｄ ｏ ｎ ｇ ５ １ １ ４ ０ ０ ，Ｇｕ ａ ｎ ｇｚ ｈｏ ｕ．Ｃｈ ｉ ｎ ａ ）
吡柔比星与表柔比星膀胱灌注预防浅表膀胱癌术后复发的疗效比较及护理体会探究实践
吡柔比星与表柔比星膀胱灌注预防浅表膀胱癌术后复发的疗效比较及护理体会探究实践作者：贺佩佩来源：《健康周刊》2018年第14期【摘要】目的：探讨浅表膀胱癌术后复发的预防中应用吡柔比星与表柔比星膀胱灌注的疗效以及护理效果。
方法：将我院2016.03-2017.03收治的浅表膀胱癌术后复发90例患者采用随机方式分组，对照组采用表柔比星膀胱灌注治疗，观察组采用吡柔比星膀胱灌注治疗，两组均进行护理干预，分析其临床效果。
结果：观察组患者的复发时间、复发率、并发症以及治疗满意度显著优于对照组，差异性显著，P【关键词】吡柔比星；表柔比星；膀胱灌注；浅表膀胱癌术后复发；疗效；护理浅表膀胱癌在临床上治疗方式首选手术治疗，主要有膀胱部分切除术或者经尿道膀胱肿瘤电切术[1]，术后具有较高的复发率以及其他肿瘤发生，严重影响患者的生活质量。
本文中对我院浅表膀胱癌术后复发的患者采用吡柔比星和表柔比星进行治疗，有较好的临床预防作用，可满足患者的治疗需求，以下是具体报告。
1 资料与方法1.1一般资料将我院2016.03-2017.03收治的浅表膀胱癌术后复发90例患者采用随机方式分组，经检查均确诊为浅表膀胱癌，对照组45例中有29例男性和16例女性，年龄在31-85岁，平均年龄为（66.5±1.9）岁，观察组45例中有30例男性和15例女性，年龄在30-82岁，平均年龄为（66.9±2.1）岁，组间无显著性差异，P>0.05。
1.2方法所有患者均行膀胱部分切除术或者经尿道膀胱肿瘤电切术，术后1-2周进行膀胱灌注化疗，对照组采用表柔比星膀胱灌注治疗，将40ml表柔比星加入40ml5%葡萄糖注射液进行膀胱灌注，灌注时间为1h，观察组采用吡柔比星膀胱灌注治疗，将40ml吡柔比星加入40ml5%葡萄糖注射液进行膀胱灌注，灌注时间为30min，1次/周，治疗2个月后改为1次/2周，治疗4个月，之后改为1次/月，治疗6个月。
膀胱癌术后两种膀胱灌注方法的比较
膀胱癌术后两种膀胱灌注方法的比较作者：陆思杨来源：《现代养生·下半月》2015年第06期【摘要】作者结合自身从事膀胱治疗多年研究经验，对膀胱癌术后经常使用的两种膀胱灌注的治疗方法进行比较研究，探讨这两种治疗方法之间的差异性和相关性，并分析了两种治疗方法所引起的并发症及其原因。
最终选择病人自行排出尿液的方法，并提倡采用。
【关键词】膀胱癌术；膀胱灌注；比较研究1 引言随着我国社会主义现代化医疗技术的不断发展，我国医疗行业不仅仅需要治愈病人的病痛，而且需要不断对当前治疗方法进行不断的调节和改善，以期减少患者的病痛。
因此，为了实现膀胱术后病人治疗方法的改善，作者结合自身多年从事膀胱专项治疗的经验，选择了本人所在科室自二零一二年一月至二零一四年十二月之间所收治的80例患有膀胱癌，并进行了成功术后治疗的患者作为进行膀胱灌注治疗方法研究的治疗。
基于现有两种完全不同的对膀胱进行灌注的方法，作者在本文中分别对研究样本中的病人测试其在进行膀胱灌注之后膀胱对刺激征的反应性，以及与尿道宽度、窄度之间的相关性，从而总结出合适的治疗膀胱癌术后症状的正确灌注方法和建议。
2 资料与方法2.1 一般资料作者以所在科室2012年1月至2014年5月期间所收治的能够接受膀胱癌术后治疗的患者共计80例作为研究样本，其中男性病人为54例，女性病人为26例，年龄为55岁至76岁之间，他们的综合平均年龄为62岁。
对现有研究样本进行简单的分组，共随机分为两个组别，将随机选取的37例患者作为实验组，将剩余的33例病人作为参照组。
在实验组中，男性患者为24例，女性患者为13例；在参照组中，男性患者为30例，女性患者为13例。
实验组中病人的患病特征主要如下列示：（1）实验组中患有移动细胞的乳头状癌症的患者共计34例；（2）实验组中患有鳞癌的患者共计2例；（3）实验组中患有腺癌的患者共计1例。
经验证，对照组中病人患病的种类与实验组中的病人基本相似。
膀胱灌注的操作方法
膀胱灌注的操作方法膀胱灌注是一种将药物或液体直接通过导尿管注入膀胱的治疗方法。
它广泛应用于泌尿系统疾病的治疗和预防，如膀胱炎、膀胱肿瘤等。
下面将详细介绍一下膀胱灌注的操作方法。
1. 段时间准备工作在进行膀胱灌注之前，首先需要进行一些准备工作。
清洁好双手，穿戴好手套，将药物或液体准备好，确保导尿管处于无菌状态，准备好注射器和消毒液等辅助工具。
2. 导尿管准备选择合适的导尿管，根据患者的年龄和性别选择适当尺寸的导尿管。
对于成年男性，一般选择18号或20号导尿管；成年女性选择16号或18号导尿管；儿童则根据年龄大小选择合适的尺寸。
检查导尿管是否完好无损，无弯曲或裂纹，并清洁消毒好。
3. 患者准备让患者采取舒适的位置，常见的有仰卧位、半斜位或膝胸位等。
解开患者的衣物，露出膀胱区域，用消毒液清洁膀胱周围的皮肤。
4. 导尿管插入先用适当的解剖方式找到尿道口，用纱球点拭尿道口周围的分泌物。
然后使用无菌润滑剂涂抹导尿管的尖端，将导尿管缓慢地插入患者的尿道，直到尿液开始流出，再轻轻插入一些，以确保导尿管的位置在膀胱内。
5. 灌注前的准备确认导尿管已经确切插入膀胱内，固定导尿管，用无菌纱布固定导尿管及导管与皮肤连接处，避免其移位。
将药物或液体注射入注射器，连接注射器和导尿管，打开注射器阀门，让液体进入膀胱。
6. 膀胱灌注缓慢地注射药物或液体，以避免膀胱过度扩张或液体过程反流进入尿道。
注射过程中需照顾患者的感受，观察患者是否出现疼痛或不适的情况。
根据医嘱或治疗需要，注射药物或液体的量和速度有所不同。
7. 操作注意事项在操作膀胱灌注过程中，需要注意以下事项：- 保持操作环境清洁，避免感染发生。
- 注意导尿管的位置，确保其稳定正常，避免误伤尿道或膀胱。
- 注射液体的速度要缓慢，避免膀胱过度扩张，引起不适或并发症。
- 观察患者的反应和症状，如有需要及时停止灌注，以防止并发症的发生。
8. 灌注结束在完成所需的药物或液体的注射后，将导尿管轻轻拔出，让患者适当休息，并提供相关的护理。
吡柔比星灌注预防浅表性膀胱癌术后复发36例
吡柔比星灌注预防浅表性膀胱癌术后复发36例膀胱癌在我国泌尿系统肿瘤中其发病率居首位，97%的肿瘤来源于上皮组织，其中绝大多数为移行细胞癌占90.4%，约70%初发为浅表性，并且局部切除治疗效果良好，然而50%～70%的患者术后可以复发，并且15%～25%的病例向高期、高级进展，最终发展致浸润、转移，导致患者死亡[1]。
目前经尿道膀胱肿瘤电切（TURBT）加术后膀胱内灌注化疗，为浅表性膀胱肿瘤或肌层非浸润性膀胱肿瘤的治疗趋势。
选择恰当灌注时机以及适当的灌注药物，对行保留膀胱手术的膀胱肿瘤患者进行膀胱灌注非常重要，可以降低膀胱肿瘤的复发率，减少膀胱全切的几率。
2007年3月～2011年6月，我院对36例浅表性膀胱肿瘤患者术后应用吡柔比星膀胱灌注治疗，效果满意。
1 临床资料本组36例，男32例，女4例；年龄37～73岁，平均 57岁。
其中初发性肿瘤31例，复发性肿瘤 5例。
肿瘤单发 30 例，多发6 例；术前膀胱镜及CT示浅表性膀胱肿瘤，31例行经尿道膀胱肿瘤切除术，5例行经膀胱开放手术。
对肿瘤较大或疑为T2者行膀胱部分切除术，全层切除肿瘤及周围2cm正常膀胱壁，切除所有肉眼可见肿瘤，电切深达肌层。
位于输尿管口附近肿瘤切除后，给予输尿管移植。
术后病理诊断均为乳头状膀胱移行细胞癌。
2 灌注方法术后1周开始行膀胱灌注。
灌注前排空膀胱内尿液，以吡柔比星30mg加5%葡萄糖注射液40ml稀释，在严格消毒无菌条件下，经F8导尿管注入膀胱，保留30min，且嘱病人每5min变换体位1次。
每周1次，共8次。
之后每月1次，共10次。
术后1年内每3个月复查血常规，肝、肾功能，尿常规和膀胱镜检查，1年后每半年膀胱镜检查1次，如发现可疑病变即行活检并记录病理特征。
3 结果4例灌注后出现尿频、尿痛，嘱多饮水，未作其它特殊处理，2～3d后症状自行消失。
患者均获随访，随访时间为12～24个月。
复发 3例，复发率8.3%。
4 讨论浅表性膀胱癌占膀胱肿瘤的70%～80%[2]，多数可以经尿道电切或经手术切除而治愈。
法玛新膀胱癌术后灌注新选择王翌
Colombel M, et al. European Urology Supplements 2008; 7:618–626.
膀胱癌分级
WHO 1973
目前仍常用
WHO 2004
乳头状瘤
乳头状瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤
尿路上皮癌1级，分化良好 G1 乳头状尿路上皮癌，低级 尿路上皮癌2级，中度分化 G2 尿路上皮癌3级，分化不良 G3 乳头状尿路上皮癌，高级
100 无复发生存率(%) 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48
3年RFS (%)
单药组 联合组 60 72 84
手术后时间(月)
Naito S, et al. The Journal of Urology 2008; 179:485-490.
研究结果：不良反应
毒性 排尿疼痛 1级/2级 尿频 1级/2级 肉眼血尿 1级/2级 14.7/4.0 2.0/2.0 0/0 14.0/2.0 4.0/2.0 1.0/1.0 0.836 0.895 1.000 21.6/8.8 19.0/6.0 0.905 33.3/7.8 24.0/7.0 0.929 单药组 (%) 联合组 (%) P (χ2测试)
4
法玛新联合干酪乳杆菌的研究
多中心、前瞻性、随机对照研究 临床诊断为NMIBC患者 TURBT术后1周内 膀胱内灌注(法玛新30mg/30ml生理盐水) 共2次
R
法玛新组 (N=102)
术后3月内附加 6次法玛新膀胱内灌注
术后3月内附加6次法玛新膀胱内灌注 口服干酪乳杆菌3mg/天 持续1年
法玛新联合LC组 (N=100)
两种不同化疗药物膀胱灌注化疗对膀胱癌术后复发的影响
两种不同化疗药物膀胱灌注化疗对膀胱癌术后复发的影响陈世瞻;刘华祥【摘要】目的探讨羟基喜树碱和丝裂霉素膀胱灌注化疗对膀胱癌术后复发的临床效果.方法选择我院2007年1月至2011年1月膀胱癌患者共60例,以上患者均经病理组织学检查确诊为非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌,行术后膀胱灌注化疗.将以上患者随机分为观察组和对照组,各30例.观察组采用羟基喜树碱灌注化疗,对照组患者应用丝裂霉素灌注化疗,患者在灌注化疗期间定期检查血尿常规,检查肝肾功能,记录两组患者复发情况；记录两组患者在灌注化疗期间不良反应发生情况.结果观察组复发率为33.3％,对照组复发率为36.7％.两组复发率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组不良反应发生率为20.0％,对照组不良反应发生率为26.7％,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论羟基喜树碱和丝裂霉素膀胱灌注化疗均能降低膀胱癌术后复发率,灌注化疗期间不良反应轻,临床效果显著.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2012(023)016【总页数】2页(P54-55)【关键词】膀胱癌;术后;膀胱灌注化疗;羟基喜树碱;丝裂霉素【作者】陈世瞻;刘华祥【作者单位】三亚市人民医院泌尿外科,海南三亚 572000;三亚市人民医院泌尿外科,海南三亚 572000【正文语种】中文【中图分类】R737.14膀胱癌患者通过手术治疗，术后生活质量会得到有效改善，特别是经尿道膀胱肿瘤电切术具有创伤小、术后恢复快的优点，但是术后肿瘤容易复发。
为了降低术后肿瘤的复发率，可在术后实施灌注化疗，再灌注化疗药物中常用羟基喜树碱、丝裂霉素等。
本文选择我院膀胱癌术后患者行灌注化疗，观察以上两组化疗药物的灌注治疗效果，现报告如下：1.1 一般资料选择我院2007年1月至2011年1月膀胱癌患者共60例，以上患者均经病理组织学检查确诊为非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌；均为初发病例；术后行膀胱灌注化疗；同时排除心血管系统疾病患者、慢性呼吸系统疾病患者。
沙培林与丝裂霉素膀胱灌注预防膀胱癌术后复发的疗效及不良反应
沙培林与丝裂霉素膀胱灌注预防膀胱癌术后复发的疗效及不良反应狄金明;吴杰英;罗云;方友强;刘小彭;邱剑光;周祥福;高新【摘要】Objective To investigate curative effects and adverse reactions by Sapylin and mitomycin in bladder irrigation for prevention of postoperative recurrent muscle non invasive bladder cancer. Methods A total of 63 patients with primary bladder cancer were divided by different bladder irrigation drugs into Sapylin group (35 cases, Sapylin in bladder irrigation) and mitomycin group (28 cases, mitomycin in bladder irrigation). Follow-up was made to observe recurrence and adverse reactions in both groups. Results There was no statistically significant difference of recurrent rates (5.71% VS 3.57%, 8.57% VS 7.14%, 14.29% VS 21.43%) in 0.5, 1 and 2 years after operation between the two groups (P>0.05). The Sapylin group had lower incidences of frequent micturition, urgent urination and odynuria as 14.29%, 8.57% and 8.57% than 46.43%, 32.14% and 28.57% in the mitomycin group, and the difference had statistical significance(P<0.05). The difference of incidences of gross hematuria and fever (5.71% VS 10.71%, 11.43% VS 7.14%) had no statistical significance between the two groups (P>0.05). Conclusion Both Sapylin and mitomycin can provide satisfactory prevention to recurrent tumor, and Sapylin causes fewer adverse reactions of lower urinary tract symptoms.%目的：探讨沙培林和丝裂霉素膀胱灌注在预防肌层非浸润性膀胱癌术后复发中的疗效及不良反应。
膀胱癌术后膀胱内灌注方法护理
膀胱癌术后膀胱内灌注的方法及护理【摘要】目的：探讨膀胱癌术后行膀胱内灌注化疗药物的方法及护理。
方法：对26例膀胱癌术后患者采用吡柔比星膀胱内灌注化疗，预防肿瘤复发，并加强心理护理，进行回顾性总结、分析。
结果:26例患者坚持完成全程化疗，两年内复发有3例，复发率为11.5%，4例轻度尿痛，3例尿道不适，1例出现尿道狭窄，经对症处理后均治愈，有效率达95.3%。
结论:吡柔比星膀胱内灌注能有效预防肿瘤复发，减少并发症的发生，提高生存率，提高生活质量。
【关键词】吡柔比星;膀胱灌注;护理【中图分类号】r563【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0242-01膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，膀胱肿瘤70%-80%为浅表性膀胱癌，其发病率在泌尿系统肿瘤中均占首位[1]，膀胱癌术后易复发，我科自2008年3月至2011年4月，共26例患者采用吡柔比星施行膀胱内灌注化疗，预防复发，操作简便，疗效满意，现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料:本组患者26例，其中男性21例，女性5例，年龄40-90岁，平均年龄62岁，病理分类主要为移行细胞癌90%以上，26例患者术后施行吡柔比星膀胱内灌注化疗。
1.2 治疗方法，手术方式：turbt术后尽早灌注，一般术后1周内开始，将吡柔比星用量为40mg+40ml生理盐水注入膀胱内，每1周1次，共计12次，后改为每月1次，共3次[2]，生理盐水加热至42-45℃效果更佳[4]，保持足够的灌注时间，灌注后指导病人更换各种体位，（平卧位、俯卧位、左侧卧位、右侧卧位、坐位）每15分钟轮换1次，增加药物与膀胱粘膜的接触面积，保留2小时后自行排尿液，达到有效的治疗目的[3]，药物配制后立即使用。
2 护理2.1 心理护理。
患者确认膀胱癌后，接受了手术治疗，对术后反复多次的灌注化疗不理解，甚至对手术效果产生怀疑，表现为悲观、失望、烦躁、忧虑等，护士要主动热情，关心体贴患者。
腺性膀胱炎术后两种膀胱灌注法的疗效比较
要性 。故有学者强调对严重不稳定骨折 ，在 固定节段植骨融合是减少 多种 并发症 的有效措施 】
的内倾角为宜 ，无需增加角度。螺钉深度 以进入椎体４ 为宜 。螺钉植 ／ ５ 入过短影响固定强度 ，易产生脱钉 ，过长则易导致椎体前方脏器和血管 的损伤。术 中常规使用Ｃ 线机监测 ，以确保螺钉 的位置 、方 向、深 臂Ｘ
２０ Ｉ １ 临床研 究
中国医药指 南 ２ １ 年 １ ００ ２月第 ８ 弟 ３ 期 Ｇ ｉ ｆ ｈ ａ ｄ ｉ ， ｅｅ ｂｒ ００Ｖ １， ｏ ５ 卷 ５ ｕ ｅ Ｃ ｉ Ｍｅｉｎ Ｄ ｃｍ ｅ２ １，ｏ８Ｎ ． ｄｏ ｎ ｃｅ ． ３
新鲜骨折患者俯卧在脊柱手术支架上 ，其后凸畸形 能自动矫正或外力 使
１ ． ４疗效观察 建立 膀胱灌注治疗患者档案 ，详细记录灌注治疗 的时间、药名 、
腺性膀胱炎术后两种膀胱灌 注法的疗效 比较
郁 红 霞
【 要】 目的 比较 腺性膀 胱 炎术后 两种膀胱 灌注 法的疗效 。方法 将 ２ 例腺性 膀胱 炎术后膀胱 灌 注惠者 分别采 用常规 方法、 改进 方 法，每 摘 １ 例 患者 采取 以上 两种方 法各 ９ 次进 行膀胱 灌 注并观 察疗效 。结 果 改进方 法使患 者临床 不适症 状显著 降低 。结 论 改进 方法操 作 简单 ，可减 轻患者 的临床不适 症状及 药物 外渗 ，提 高惠者 的舒适度 及疗 效。
一
般无骨髓抑制等全身反应 ，仅有 少数患者 出现局部膀胱刺激征 。灌
颈部及输尿 管开 口周 围 。 目 认为腺 性膀胱 炎是一 种癌前病 变 ，有 前 些危 险因素可促进腺 性膀胱炎转化为膀 胱癌 。常规采取术后膀胱灌 注 ，但对灌注使用的药物 、剂量 、时机 、保 留时 间及疗程等各 家报道 不一 ，其疗效及不 良反应也各不相 同。因此 ，探求一种更为合理 的、 可尽量 减轻患 者临床 不适应感 的并提 高膀胱灌 注效果 的最佳 治疗方
膀胱内灌注治疗操作规范
（4）、告知患者如出现非预期不良反应应及时咨询或就诊。
（5）、禁用氟喹诺酮类、大环内脂类、四环素类、氨基糖甙类抗生素，因上述 药物可降低卡介苗疗效。 （6）、性生活：卡介苗治疗48小时内禁止性生活，其他时间需要使用避孕套。 （7）、在卡介苗灌注治疗期间，因其他疾病需要就诊或用药时，应及时告知相 关主诊医师。 （8）、其余灌注后注意事项同化学药物灌注。
葡萄糖水或蒸馏水 1.0 生理盐水或蒸馏水 1.0
丝裂霉素
羟基喜树碱 吉西他滨
20-60
10-20 1000-2000
生理盐水
生理盐水 生理盐水
1.0
0.5-1.0 20.0
60
60 60
注：根据目前发表文献无法评估哪种药物灌注疗效更好
灌注治疗方案的选择 膀胱灌注治疗流程
1、灌注前准备：
（1）、患者告知，知情同意。 （2）、医嘱核对：患者姓名、药物名称、剂量、浓度、用法及有效期。 （3）、给药前询问患者有无相关过敏史。 （4）、患者排空尿液，并与患者确认未在内2小时大量饮水、输液及服用利尿 剂。
能会增加药物吸收。如果药物沾染眼睛或黏膜，应用大量生理盐水冲洗。对与 其他形式的泄漏，需用可吸水布覆盖于泄漏处，并丢弃至专用医疗垃圾中。泄
漏区域需用大量肥皂水冲洗。
灌注治疗方案的选择 不良反应
不良反应主要是化学性膀胱炎和血尿，可表现为尿频、 尿急、镜下或肉眼血尿，严重程度与膀胱灌注剂量和频率相
关，多数不良反应在停止灌注后可自行改善和消失。其他少
适应症与禁忌症
适应症：非肌层浸润性膀胱癌（Ta、T1、Tis） 禁忌症：膀胱内活动性出血；合并膀胱穿孔；合并 急性泌尿系感染
膀胱肿瘤分期
灌注治疗方案的选择
吡柔比星与卡介苗灌注预防高危非肌层浸润性膀胱癌复发的疗效对比分析
吡柔比星与卡介苗灌注预防高危非肌层 浸润性膀胱癌复发的疗效对比分析易浩然杜洋祝恒成武汉大学人民医院泌尿外科，武汉430060通信作者：祝恒成，Email: 842137396@【摘要】目的比较吡柔比星（THP)与卡介苗（BCG)两种药物膀胱灌注预防高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC)复发的临床效果及不良反应。
方法选取2015年2月至2017年5月本院行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT)并且经术后病检确诊的高危NMIBC患者103例，随机分为BCG组(55例）和TH P组(48例），行膀胱灌注治疗，随访2年。
比较两组术后的肿瘤复发率和不良反应情况。
结果术后1年BCG组及T H P组患者复发率分别为5.45% (3/55 )和14. 58%(7/48)，术后2年两组患者总复发率分别为14. 55%(8/55)和35. 42%(17/48)，差异均有统计学意义（P< 〇.〇5)。
T H P组发生血尿、膀胱刺激征等不良反应发生率为20. 83% (10/ 48)，显著低于BCG组的69. 09%(38/55)，差异具有统计学意义（P< 0.05)e结论BCG在膀胱灌注预防高危NMIBC术后复发方面比THP具有更好的临床效果，但BCG的不良反应发生率高，应重视并妥善处理。
【关键词】膀胱肿瘤;卡介苗;吡柔比星；化学疗法，癌，局部灌注基金项目：武汉市青年科技晨光计划项目（2017050304010281)D0I： 10. 3760/cma. j. cn431460-20191216-00007Comparison of the efficacy of pirarubicin and bacille calmette-guerin in preventing recurrence of high-risk non-muscular invasive bladder cancer with intravesical instillationYi Haoran, Du Yang, Zhu HengchengDepartment o f Urology y Renmin Hospital o f Wuhan University ^Wuhan 430060, ChinaCorresponding author：Zhu Hengchengy Em ail：****************Abstract Objective To compare the clinical effects and adverse reactions of pirarubicin (THP) and bacille calmette-guerin ( BCG) in the prevention of recurrence of high-risk non-muscle invasive bladder cancer ( NMIBC). Methods One hundred and three patients with high-risk NMIBC who underwent TUBRT in hospital urology were randomly divided into BCG group(55 cases) and THP group(48 cases) from February 2015 to May 2017. In the BCG group, BCG was used for intravesical instillation, and the THP group was treated with pirarubicin for intravesical instillation. Both groups were followed up for 2 years. Postoperative recurrence and adverse reactions were observed and compared between two groups. Results The tumor recurrence rates of the BCG and THP groups at 1year after operation were 5.45%(3/55) and 14.58% (7/48). Two years after surgery, the total recurrence rates of tumor in the two groups were 14. 55% (8/55) and 35. 42% (17/48) Respectively. The difference in tumor recurrence between the two groups was statistically significant ( P < 0. 05 ). Adverse reactions such as hematuria and bladder irritation in the THP group were 20. 83% ( 10/48), which was significantly lower than 69. 09% ( 38/55 ) in the BCG group. The difference in the incidence of adverse reactions was statistically significant ( P < 0. 05). Conclusions BCG has a better clinical effect than THP in the prevention of postoperative recurrence of high-risk non-muscle invasive bladder cancer ( NMIBC) by bladder infusion. However, the incidence of adverse reactions in theBCG group is high. Adverse reactions should be taken seriously and handled properly.Key words Urinary Bladder Neoplasms； BCG Vaccine； Pirarubicin；Chemotherapy, Cancer, Regional PerfusionFund program ：Wuhan Youth Science and Technology Morning Light Project (2017050304010281)D O I：10. 3760/c m a.j. c n431460-20191216-00007膀胱癌是全球第十大常见的癌症，每年新发病 例549 000例，有200 000例因此而死亡[|、其发病 率及病死率占据泌尿外科恶性肿瘤首位[2]。
三种灌注药物预防膀胱癌术后复发的疗效观察
三种灌注药物预防膀胱癌术后复发的疗效观察赵勇;康红梅;卢丽英【期刊名称】《临床泌尿外科杂志》【年(卷),期】2000(15)6【摘要】目的 :探讨几种常用灌注药物预防膀胱癌术后复发的疗效。
方法 :将 93例患者分为 3组 ,第一组用丝裂霉素 C 2 0 mg,第二组用卡介苗 (BCG) 6 0 m g,第三组用 BCG6 0 m g加白细胞介素 - 2 (IL - 2 ) 10 0 0 0 u行膀胱灌注。
结果 :随访 6～ 72个月 ,平均 30 .5个月 ,肿瘤复发率第一组为 2 4.1% (7/ 2 9) ,第二组为2 0 .0 % (6 / 30 ) ,第三组为8.8% (3/ 34)。
第三组与前两组比较有显著性差异 (P <0 .0 1)。
结论 :丝裂霉素 C、BCG及 BCG加 IL - 2膀胱灌注预防膀胱癌术后复发 ,疗效十分肯定 ,其中 BCG加 IL -【总页数】2页(P251-252)【关键词】膀胱肿瘤;灌注疗法;手术后复发【作者】赵勇;康红梅;卢丽英【作者单位】山东省立医院泌尿外科【正文语种】中文【中图分类】R737.140.5【相关文献】1.三种不同化疗药物膀胱灌注预防浅表性膀胱癌术后复发的疗效比较 [J], 陈涤平;张宇2.5种灌注药物预防膀胱癌术后复发的疗效观察 [J], 葛宏;葛长龙;李忠善;李英民3.两种灌注药物预防膀胱癌术后复发的疗效观察 [J], 李文成;刘军;许露伟;沈明顺4.三种化疗药物膀胱内灌注预防浅表性膀胱癌术后复发疗效比较 [J], 曾翔5.膀胱灌注化疗药物预防膀胱癌术后复发的疗效观察及护理 [J], 王美清; 崔艳霞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
膀胱癌术后膀胱灌注化疗的方案及护理措施探讨
膀胱癌术后膀胱灌注化疗的方案及护理措施探讨作者：李韬来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第10期【摘要】目的：分析探讨膀胱癌术后膀胱灌注化疗的方案及护理措施。
方法：选取2010年1月～2013年6月与我院就诊的90例膀胱癌患者，随机分为三组，A组给予丝裂霉素C；B 组给予卡介苗（150ml），加白介素-2（1.0×105U）；C组给予丝裂霉素C（40mg），每周一次，共6次，此后用卡介苗（150ml），加白介素-2（1.0×105U）化疗。
化疗期间均给予优质的护理，两年后，对所有患者进行随访，并加以分析比较。
结果：A、B组复发率均达26.67%，显著高于C组（3.33%），差异有统计学意义； C组不良反应发生率为16.67%，显著低于A、B组，且差异有统计学意义；且C组膀胱刺激症状的发生率达30.00%，显著高于A、C组，差异有统计学意义。
结论：丝裂霉素C和卡介苗联合应用加上优质的护理措施，可以有效地抑制浅表性膀胱癌术后肿瘤复发以及减少化疗不良反应的发生，值得临床推广和应用。
【关键词】膀胱癌；膀胱灌注化疗；护理【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0255—02膀胱癌是指发生于膀胱黏膜上的恶性肿瘤，浅表性膀胱癌属于早期膀胱癌，目前常用的膀胱癌手术包括经尿道电切、电灼、激光切除以及经腹膀胱部分切除，根据患者具体情况，选择各类手术方式，各类术式的成功率均很高[1]。
但由于膀胱癌的两年内术后复发率高，因此术后膀胱灌注化疗是根治和预防膀胱癌复发的必要治疗方式，其中细胞毒药物和生物反应调节素是主要的化疗药物，但由于这两类药物的作用机制不同，其疗效和不良反应发生率亦有所差异，再加上术后不同的护理方式的影响，使膀胱癌手术预后有所差异[2]。
为进一步优化膀胱癌术后膀胱灌注化疗的方案及护理措施，笔者对此进行研究，并将结果报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取2010年1月～2013年6月与我院就诊的90例膀胱癌患者，其中男67例，女23例，年龄45～78岁，平均年龄（55±3.67）岁。
膀胱癌术后灌注治疗—膀胱肿瘤电切术后灌注治疗的进展
膀胱癌术后灌注治疗—膀胱肿瘤电切术后灌注治疗的进展北京大学首钢医院纪翔一、概述（一）非肌层浸润膀胱癌的概念非肌层浸润膀胱癌又称表浅性膀胱癌占初发膀胱肿瘤的 70% ，包括 Ta 、 T1 、 Tis 三期的肿瘤。
肿瘤的级别从 G1 到 G3 。
（幻灯 4 ）图表显示的是不同时期非肌层浸润膀胱癌所占比例及其病变特点。
其中 Ta 期肿瘤在非肌层浸润膀胱癌中占 70% ，主要病变特点是非浸润性乳头状癌，病变仅累及上皮； T1 期肿瘤占 20% ，肿瘤侵犯上皮下结缔组织包括固有层内血管和淋巴管，与 Ta 期肿瘤相比相对易发生扩散； Tis 期，即原位癌占 10% ，镜下表现是非乳头状的病变，呈“扁平癌”的表现，细胞核间变与高级别肿瘤相同。
固有层常出现严重的炎性浸润、水肿、出血等。
（二）非肌层浸润膀胱癌的分组（幻灯 5 ）图表说明的是根据肿瘤复发的风险和预后不同，非肌层浸润膀胱癌可以分为以下三组：低危、高危、中危。
低危包括初发、单发、 Ta/G1 。
G1 指的是低级别尿路上皮癌；高危包括任何 T1/G3 （高级别尿路上皮癌）、 Tis ；中危包括除以上两类的其他情况，也包括多发、复发的 Ta/G1 的肿瘤。
（三）非肌层浸润膀胱癌的手术治疗经尿道膀胱肿瘤切除术（ TUR-BT ）是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段，因为该治疗方式保留了膀胱，所以术后存在复发。
1. 术后复发情况： TUR-BT 术后 10% 到 67% 的患者在 12 个月内可复发， 24% 到 84% 的患者 5 年内可复发。
肿瘤复发的原因包括新发肿瘤、肿瘤种植、原发肿瘤切除不完全。
2. 复发有两个高峰期分别是术后的 100-200 天和术后的 600 天。
其中第一个高峰期主要原因是术中肿瘤细胞播散，第二个高峰期是因术后新发的肿瘤。
（四）非肌层浸润膀胱癌的灌注化疗单纯 TUR-BT 手术不能解决术后高复发和进展问题，所以非肌层浸润性膀胱癌患者术后应进行辅助性膀胱灌注治疗。
膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发
膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发膀胱癌属于泌尿科恶性肿瘤，发病率较高。
据统计，我国泌尿肿瘤发病率第一位就是膀胱癌。
膀胱癌根据病理类型分为非肌层浸润型膀胱癌以及肌层浸润性膀胱癌。
大多数膀胱癌属于非肌层浸润型膀胱癌，临床中一般会通过经尿道膀胱肿瘤切除术进行诊断治疗，能够将患者的病理分期、病理分级准确了解。
通过经尿道膀胱肿瘤切除术可以有效治疗患者，但是术后的复发率较高，大约有45%的患者会在一年内出现复发情况，说明单纯通过经尿道膀胱肿瘤切除术无法有效控制膀胱癌的复发率，所以，膀胱肿瘤复发预防措施的研究十分急迫。
膀胱肿瘤复发预防措施：①膀胱免疫灌注治疗：卡介苗被公认为非肌层浸润型膀胱癌患者的主要灌注治疗药物，卡介苗属于牛型结核杆菌减毒株，但是，该药物的抗肿瘤机制还没有明确，临床认为卡介苗介导的细胞毒反应可能是抗肿瘤的主要原因。
卡介苗一般会运用在卡介苗膀胱灌注治疗中，诱导灌注一般会在手术14d后开始实施，欧洲泌尿外科学会指南中提出，卡介苗的维持灌注时间至少要维持一年。
目前，卡介苗的最佳灌注药物、灌注剂量以及灌注方案仍然存在较大的争议，但卡介苗的肿瘤复发预防效果、肿瘤进展风险的降低效果是临床中已经得到证实的，所以，卡介苗被推荐为中危、高危膀胱癌的主要灌注治疗药物。
卡介苗的灌注治疗疗效确切，但会产生较为严重的不良反应，常见的不良反应包括：局部泌尿系统不良反应以及全身系统性不良反应。
局部泌尿系统不良反应的主要症状是尿路刺激症状，全身系统性不良反应的主要症状是流感样症状、膀胱挛缩以及结合败血症等情况。
如果部分患者通过卡介苗进行灌注治疗后，无法有效对其产生良好的临床疗效，则可以使用其他灌注药物，或者联合灌注治疗，提升治疗效果，降低肿瘤复发率。
卡介苗已经广泛应用在国内预防膀胱肿瘤复发中。
膀胱免疫灌注药物除了卡介苗，还包括干扰素等药物，干扰素的灌注治疗效果不及卡介苗，而卡介苗联合干扰素灌注治疗的临床疗效比较确切，值得注意的是，干扰素可以用于卡介苗灌注治疗失败后的挽救治疗。
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膀胱癌术后两种膀胱灌注方法的比较
发表时间：2016-04-13T10:22:39.763Z 来源：《健康世界》2015年17期供稿作者：党强
[导读] 濮阳市安阳地区医院泌尿外科 455000 在膀胱癌患者的术后膀胱灌注治疗中进行置管留置能够显著减少灌注后相应的并发症的发生率，患者的临床接受度更高，值得在临床上推广应用。
党强
濮阳市安阳地区医院泌尿外科 455000
摘要：目的：探究两种膀胱灌注方法在膀胱癌术后的临床应用比较情况。
方法：选取2011年1月至2014年12月在我院进行膀胱癌术后化疗的患者84例，按照随机分组原则将其分为对照组和观察组分别42例，其中对照组在药物灌注后立刻将导管拔除，药物在膀胱内的保留时间为尿液在膀胱内积累至排出的时间间隔，观察组患者在药物灌注后则是结合注入10ml生理盐水的气囊将尿管固定，然后外接引流袋，同时将尿管夹闭，然后至药物灌注时间后将尿管拔除，对比观察两组患者的尿道狭窄情况以及膀胱刺激征情况。
结果：观察组患者的膀胱刺激征以及尿道狭窄的并发症发生率分别为4.8％、2.4％，对照组患者的膀胱刺激征以及尿道狭窄的并发症发生率分别为33.3％、16.7％，观察组明显低于对照组，差异显著具有统计意义（P＜0.05）。
结论：在膀胱癌患者的术后膀胱灌注治疗中进行置管留置能够显著减少灌注后相应的并发症发生率，患者的临床接受度更高，值得在临床上推广应用。
关键词：膀胱癌；膀胱灌注；尿道
膀胱癌是一种泌尿系统的常见恶性肿瘤，患者在临床诊断后首先选择手术治疗，同时患者在术后还需要进行膀胱灌注行化学药物抗肿瘤治疗，目的是预防及减少术后膀胱肿瘤复发[1]。
膀胱癌患者在术后其灌注频率较高，同时治疗时程较长，因此需要进行多次导管安置，在此过程中会一定程度的加剧患者的痛苦和不适症状，同时增加其尿道并发症的发生率[2]。
本研究对一段时间内在我院治疗的膀胱癌手术患者术后进行不同种膀胱关注方法应用可行性的探究，取得了显著效果，现对此做相关报道。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2011年1月至2014年12月在我院进行膀胱癌术后化疗的患者84例，所有患者均通过病理检查确诊为膀胱癌，并且进行外科手术治疗。
按照随机分组原则将其分为对照组和观察组分别42例，其中对照组男性患者20例，女性患者22例，其年龄在52~75岁，平均年龄为64.2岁，其中移形细胞乳头状癌患者38例，鳞癌患者2例，腺癌患者2例，观察组男性患19例，女性患者23例，其年龄在53~76岁，平均年龄为63.9岁，其中移形细胞乳头状癌患者39例，鳞癌患者2例，腺癌患者1例，两组患者的性别比率、年龄、病理类型以及病情严重程度均无统计学差异，本研究内容具有可比性。
1.2方法
患者进行膀胱灌注治疗前要让患者禁水两小时，尽可能减少尿液的产生，同时在患者进行关注治疗前将膀胱彻底排空，然后对患者进行膀胱插管，在此过程中一定要保证无菌[3]。
对照组在药物灌注后立刻将导管拔除，药物在膀胱内的保留时间为尿液在膀胱内积累至排出的时间间隔，观察组患者在药物灌注后则是结合注入10ml生理盐水的气囊然后将尿管固定，外接引流袋，同时将尿管夹闭用以延长药液体的保留时间，然后至药物灌注时间后将尿管拔除，对比观察两组患者的尿道狭窄情况以及膀胱刺激征情况[4]。
1.3统计学处理方法
数据采用SPSS17.0软件进行分析处理，计量资料采用平均值表示的同时做进一步的t检验，计数资料则采用卡方检验，P＜0.05为差异显著的判断标准。
2.结果
表1 两组患者的膀胱刺激征以及尿道狭窄并发情况[n（％）]
分组例数膀胱刺激征尿道狭窄
对照组 42 14（33.3） 7（16.7）
观察组 42 2（4.8） 1（2.4）
P值 0.014 0.021
观察组患者的膀胱刺激征以及尿道狭窄的并发症发生率分别为4.8％、2.4％，对照组患者的膀胱刺激征以及尿道狭窄的并发症发生率分别为33.3％、16.7％，观察组明显低于对照组，差异显著具有统计意义（P＜0.05），详细数据见表1。
3.讨论
膀胱癌作为一种泌尿系统常见肿瘤，其多为移行的上皮细胞癌，其临床致病因素目前还未完全清楚。
膀胱癌患者如果不采取积极治疗，其生存期在18个月左右，而经过积极治疗的患者其生存期等有很多不同，部分患者存活期可长达几十年[5]。
患者在进行手术治疗后结合膀胱灌注药物治疗非常具有临床应用价值。
目前临床较为常用的药物主要有生物制剂和化学药物，例如丝裂霉素、卡介苗、干扰素以及阿霉素等，可通过诱导机体免疫从而其预防肿瘤的复发，另外还可抑制肿瘤的生长[6]。
然而部分化学药物对皮肤以及阴茎等都有较强的刺激，因此在进行膀胱灌注治疗过程中要做好防护工作。
本研究中，观察组患者的膀胱刺激征以及尿道狭窄的并发症发生率分别为4.8％、2.4％，对照组患者的膀胱刺激征以及尿道狭窄的并发症发生率分别为33.3％、16.7％，观察组明显低于对照组，差异显著具有统计意义（P＜0.05）。
因此，在膀胱癌患者的术后膀胱灌注治疗中进行置管留置能够显著减少灌注后相应的并发症的发生率，患者的临床接受度更高，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]梅红兵，王风，常江平，等.吡柔比星术后即刻膀胱灌注联合常规灌注预防表浅性膀胱癌术后复发的对照研究[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（07）：536-538.
[2]王明琼，罗德康.经尿道膀胱肿瘤电切术后应用吡柔比星两种膀胱内灌注方法治疗非浸润性膀胱尿路上皮癌的效果比较[J].肿瘤预防与治疗，2014，27（02）：77-80.
[3]梁宇，沈群山，李海波，等.吡柔比星与羟基喜树碱膀胱灌注预防膀胱癌术后复发的有效性及安全性比较[J].山东医药，2014，54
（47）：68-70.
[4]刘悦，隋欣，孔薇薇，等.鸦胆子油乳膀胱灌注联合体外热疗预防浅表性膀胱癌术后复发的疗效观察[J].临床军医杂志，2014，42（05）：535-536.
[5]朱捷，徐阿祥，洪宝发，等.两种膀胱灌注疗法影响浅表性膀胱癌术后患者生活质量和复发等预后因素的比较[J].中国临床康复，2005，09（22）：152-154.
[6]苏燕胜，郭宏林，陆向东，等.浅表膀胱癌经尿道电切术后早期膀胱灌注与常规膀胱灌注的疗效对比观察[J].现代肿瘤医学，2011，19（03）：525-527.。