山西省医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表

法定代表人签名：医疗机构（盖章）

年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表；

2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致；

3. 拟发布医疗广告内容一次性申请审查，广告批文有效期限内不得新增发布内容。

医疗广告成品样件表

注：1.电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿及广告成品样件；

2.平面广告提供小样；

3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式；

4.申请审查时需提交本文书一式三份；

5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医审查申请填表须知

1.《医疗广告审查申请表》与《医疗广告成品样件表》需要提交word格式的电子版，存储于光盘内提交。（PDF格式或照片无法使用）

2.影视广告在成品样件表中打印视频脚本，在光盘内容提供与脚本一致的视频，广播在成品样件表中打印文案，光盘内提供与文案一致的录音。影视脚本应至少包含：镜号、画面、字幕、配音、时长（每个画面的时长）等。

3.影视及平面广告画面均应标注出医疗广告审查证明文号的位置、形式。医疗广告审查证明文号的形式为：晋医广[XXXX]XX-XX-XXX号。

4.《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》中除法定代表人签字外全部内容均应打印（包括：拟发布媒体类别在内打印√），手写无效。

5.医疗广告成品样件需与《医疗广告成品样件表》整体打印，请勿手工粘贴。

6.一张《医疗广告成品样件表》只能选择一种媒体发布类别，不得多选。

7.医疗机构申请医疗广告时，应按规定完成上一校验周期的校验工作，未完成校验的应先进行校验后方可提出申请。

8.《医疗广告审查申请表》中“诊疗科目”栏应填入《医疗机构执业许可证》副本上所有诊疗科目。医疗广告成品样件中如涉及诊疗科目，至少应把一个诊疗科目写完整。

9.所提交的材料中复印件应加盖申请单位的公章，复印件需要复印清晰完整。

10.医疗广告申请表及成品样件表中所有内容应清晰、容易辨认，勿提供模糊、不清晰的内容。

11.本《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》下载位置：山西政务服务平台-省卫生健康委-行政许可-医疗广告审查，网址：。

12.审批通过的医疗广告已全部公示，拟申请的机构可在山西省卫生健康委员会网站查看参考（首页左下角医疗广告公示栏目），网址：/

13.※《医疗机构执业许可证》需要验看原件，请携带副本原件。

14.※在《医疗广告审查证明》有效期内，同一医疗机构不得再次提出医疗广告审查申请。但医疗机构执业许可证登记的名称、地址发生变化时，医疗机构可提出变更名称、地址的事情。申请变更广告批文中医疗机构名称、地址时，广告内容不变，原有《医疗广告审查证明》原件应交回作废。

15.※医疗广告内容应彩色打印。

16.※视频长度应在60秒之内。