山西省医疗广告审查申请表

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医疗广告审查申请资料

医疗广告审查申请资料

医疗广告审查申请资料申请单位名称:(公章)经办人姓名:联系电话:申请受理号医疗广告审查申请表申请日期:年月日法定代表人签名:医疗机构(盖章)年月日(注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)(页码:1-1)申请受理号医疗广告成品样件表提交日期:年月日注:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

(页码:1-2)医院域名备案信息汇总表备注:在表的下方注明“以上备案信息真实有效”和年月日,并在上面加盖公章(若域名多,可续页,每页加盖公章)。

依法发布医疗广告承诺书本单位在向青海省卫生健康委申请核发《医疗广告审查证明》以及在医疗广告发布时,严格执行国家有关医疗广告法律法规,自愿作出如下承诺:一、提交的《医疗广告审查证明》相关资料真实、可信,策划的医疗广告不含任何虚假内容;二、严格按照国家有关法律、法规、规章进行医疗广告宣传,未获得《医疗广告审查证明》不得擅自发布医疗广告;三、严格按照《医疗广告审查证明》中核定的内容发布医疗广告,不擅自篡改内容发布医疗广告;四、不发布有淫秽、迷信、荒诞语言文字、画面的,贬低他人的,保证治愈或者隐含保证治愈的,宣传治愈率、有效率等诊疗效果等虚假及含有不健康内容的医疗广告,不以“专家会诊”、“专家咨询”、内部科室、新闻报道等名义和形式发布医疗广告。

以上承诺,本单位保证严格遵照《中华人民共和国广告法》、《医疗广告管理办法》等相关法律法规的要求,合法发布医疗广告,如发生刊播违法医疗广告行为,愿意接受青海省卫生健康委对本单位作出的撤销本单位所有媒体类别的《医疗广告审查证明》、在网站公示、列入医疗广告审批黑名单、一年内不再受理医疗广告审批等处理决定,同时按照青海省卫生健康委的要求,通过媒体向社会发布消除由此造成不良影响的更正通知。

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表
2、电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿,平面广告提供小样,网络广告提供
页面样件。初审合格后再提交广告成品样件(3份)。
2017年06月08日
申请受理号
医疗机构情况
第一名称
手足外科医院
地址
机构类别
二级专科医院
执业许可证
登记号
法定代表人(主要负责人)
联系电话
拟发布媒体类别
□影视□广播☑报纸☑期刊☑户外☑印刷品☑网络
广告成品样件粘贴处:
(医疗机构盖章)(审查机关盖章)
医疗广告成品样件表
注:1、申请审查时提交本文书一份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。
床位数
5 0张
接诊时间
08:00---17:00
联系电话
邮编
发布媒体类别
□影视□广播☑报纸☑期刊☑户外☑印刷品☑网络
广告时长
(影视、1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
2、医疗广告成品样件表。
3、经办人及法定代表人身份证复印件。
经办人
徐进
身份证号
法定代表人签名:医疗机构(盖章)
医疗广告审查申请表
医疗机构
第一名称
手足外科医院
发证卫生
行政部门
市卫生和计划
生育委员会
《医疗机构执业许可证》登记号
法定代表人
(主要负责人)
身份证号
校验有效期
壹年(自2017年01月17日起,至2018年01月16日止)
医疗机构地址
医疗机构类别
二级专科医院
所有制形式
私人
诊疗科目
内科.外科(骨科专业)、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科。

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表
广告时长
(影视、声音)

提交申请
材料目录
1、医疗广告成品样件(附后,共页)
2、《医疗机构执业许可证》复印件
经办人
联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章
年月日
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期:年月日申请受理号_________
广告主情况
第一名称
地址
机构类别
附件1:
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
申请日期:年月日受理号
医疗机构
第一名称
法定代表人
(主要负责人)
《医疗机构执业许可证》登记号
发证卫生
行政部门
校验有效期
自年月日起,至年月日止
地址邮编Biblioteka 电话床位数传真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式
机构类别
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------
执业许可证登记号
法定代表人(主要负责人)
联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处:
(医疗机构盖章)(审查机关盖章)
注:1、广告成品样件:影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案,网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后,本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表
申请人基本信息
•姓名:
•联系电话:
•电子邮箱:
•单位名称:
•单位地址:
广告基本信息
•广告名称:
•广告类型:
•广告形式:
•广告投放范围:
•广告投放时间:
•广告投放渠道:
广告内容描述
请在以下空白区域中描述广告的主要内容,确保信息完整、准确、真实,避免误导、虚假宣传等不良行为。

请在此处填写广告内容描述
广告效果评估
请在以下空白区域中描述广告对观众的影响及可能产生的效果,如提高品牌知名度、拓展市场、促进销售等。

请在此处填写广告效果评估
广告审查申请原因说明
请在以下空白区域中阐述您提交审查申请的原因,如落实相关政策法规、维护医疗市场秩序、保障公众权益等。

请在此处填写广告审查申请原因说明
相关证明材料
请在以下空白区域中列出您提交的相关证明材料,如广告批文、产品授权证明、医疗器械注册证、疗效明确证明等。

请在此处列出相关证明材料
受理方式
请在以下空白区域中填写您希望接收审查结果的方式,如电子邮件、电话、快
递等,确保您及时了解审查结果。

请在此处填写受理方式
申请人声明
我已阅读并了解申请流程、申请要求及相关政策法规,保证提供的信息真实、
准确、完整,如有不实之处,愿意承担相应法律责任。

•申请人签名:
•日期:。

医疗广告审查申请表(空)

医疗广告审查申请表(空)
医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
申请日期:年月日
医 疗 机 构
第 一 名 称
发 证 卫 生
行 政 部 门
《医疗机构执业
许可证》登记号
法 定 代 表 人
(主要负责人)
身 份 证 号
校验有效期
医疗机构地址
所有制形式
医疗机构类别
诊疗科目
床 位 数
接诊时间
联系电话
邮 编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□期刊
□户外□印刷品□网络
□其他
广告时长
(影视、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ音)
提交申请
材料目录
经办人
身份证号
谨此确认,以上申请材料真实合法。法定代表人签名: 医疗机构(盖章)
2021年 月 日
(注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)

医疗广告审查申请表及填写说明

医疗广告审查申请表及填写说明

附录 A
(资料性附录)
医疗广告审查许可申请表及填写说明
医疗广告审查申请表及填写说明
法定代表人签名:法定代表人使用蓝黑色或黑色签字笔或墨水笔手签医疗机构(盖章)
与《医疗机构执业许可证》副本上
名称相同的医疗机构公章
年月日
注:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表

附件1:之吉白夕凡创作
医疗广告审查申请表(含医疗广告制品样件表)申请日期:年月日受理号
医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章
年月日
医疗广告成品样件
提交日期:年月日申请受理号_________
注:1、广告制品样件:影视广告提供脚本, 平面广告提供小样, 广播广告提供文案, 网络广告提供页面样件.应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式.
2、申请审批时需提交文本书一式二份.广告样件粘贴处加盖骑缝章.核准后, 本文书一份审查机关存档, 一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证.。

医疗-广告审查申请表(2015新版)

医疗-广告审查申请表(2015新版)

申请受理号
医疗广告审查申请表
法定代表人签名:医疗机构(盖章):
年月日
(注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)
申请受理号
医疗广告成品样件表
:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告审查申请表(套表)

医疗广告审查申请表(套表)

医疗广告审查申请表单位名称:(盖章)申请日期:受理编号:安塞县卫生局制医疗广告审查申请表法定代表人签名:医疗机构(盖章):年月日(注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)医疗广告成品样件表:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件.2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件.3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章.5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告承诺书提交申请材料粘贴处提交申请材料粘贴处医疗广告审查证明事项见背面)(审查机关盖章)年月日注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印,手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件,广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。

医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致.4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号,且足以辨认。

5、发布户外医疗广告,应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化,与经审查的医疗广告成品样件内容不符的,医疗机构应当重新提出审查申请.7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为:(省、自治区、直辖市简称)(中)医广【批准年份】第(批准月份)—(批准日)—(批准顺序)号。

如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为:(京)中医广【2007】第01—30-10号。

8、本广告审查证明公示网址:安塞县卫生局网站审查机关联系方式:安塞县卫生局0911—6212633安塞县卫生监督所0911-*******。

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表申请受理号申请日期:年月日
法定代表人签名:医疗机构(盖章)年月日
(注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)
(页码:1-1)
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期:年月日
注:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

(页码:1-2)。

医疗广告审查表

医疗广告审查表
医疗 卫 生
行 政 部 门
《医疗机构执业
许可证》登记号
法 定 代 表 人
(主要负责人)
身 份 证 号
校验有效期
壹年/叁年(自年月日起,至年月日止)
医疗机构地址
医疗机构类别
专科医院
所有制形式
□全民□私人
诊疗科目
床 位 数
接诊时间
联系电话
邮 编
发布媒体类别
□影视□广播□报纸□户外□印刷品
广告时长
(影视、声音)
提交申请
材料目录
1、《医疗机构执业许可证》副本原件、复印件
2、医疗广告成品样件表
3、经办人及法定代表人身份证复印件
经办人
联系电话
身份证号
法定代表人签名:医疗机构(盖章)
年月日

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
附件1:
受理号______________ 医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
申请日期:年月日
注:1、广告成品样件:影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文案,网络广告提供页面样件。

应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。

广告样件粘贴处加盖骑缝章。

核准
后,本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

附件2:
医疗广告审查证明
注:本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

(审查机关盖章)
年月日
注意事项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印,手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播
代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件,广告主、广告
经营者、广告发布者不得进行任何改动。

医疗广告必须与卫生行政部门、中医
药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号,
且足以辨认。

5、医疗广告刊播后十日内,医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至
审查机关备案。

6、本广告审查证明公式网址:
审查机关联系方式:
附件3:
编号
医疗广告审查不合格通知书。

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)(全国适用)

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)(全国适用)

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)申请日期:年月日受理号医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章年月日医疗广告成品样件申请日期:年月日申请受理号______ __文案,网络广告提供页面样件。

应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。

广告样件粘贴处加盖骑缝章。

核准后,本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医疗广告审查证明(注意事项见背面)(审查机关盖章)年月日(背面)注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印,手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件,广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。

医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号,且足以辨认。

5、发布户外医疗广告,应按照有关规定向工商行政部门登记。

6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化,与经审查的医疗广告成品样件内容不符的,医疗机构应当重新提出审查申请。

7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为:(省、自治区、直辖市简称)(中)医广【批准年份】第(批准月份)-(批准日)-(批准顺序)号。

如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为:(京)中医广【2007】第01-30-10号。

8、本广告审查证明公示网址:审查机关联系方式:。

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表

医疗广告审查申请表申请受理号申请日期:年月日
法定代表人签名:医疗机构(盖章)
年月日
(注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)(页码:1-1)
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期:年月日
注:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

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医疗广告审查申请表
法定代表人签名:医疗机构(盖章)
年月日注:1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表;
2.诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致;
3. 拟发布医疗广告内容一次性申请审查,广告批文有效期限内不得新增发布内容。

医疗广告成品样件表
注:1.电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿及广告成品样件;
2.平面广告提供小样;
3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式;
4.申请审查时需提交本文书一式三份;
5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

医审查申请填表须知
1.《医疗广告审查申请表》与《医疗广告成品样件表》需要提交word格式的电子版,存储于光盘内提交。

(PDF格式或照片无法使用)
2.影视广告在成品样件表中打印视频脚本,在光盘内容提供与脚本一致的视频,广播在成品样件表中打印文案,光盘内提供与文案一致的录音。

影视脚本应至少包含:镜号、画面、字幕、配音、时长(每个画面的时长)等。

3.影视及平面广告画面均应标注出医疗广告审查证明文号的位置、形式。

医疗广告审查证明文号的形式为:晋医广[XXXX]XX-XX-XXX号。

4.《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》中除法定代表人签字外全部内容均应打印(包括:拟发布媒体类别在内打印√),手写无效。

5.医疗广告成品样件需与《医疗广告成品样件表》整体打印,请勿手工粘贴。

6.一张《医疗广告成品样件表》只能选择一种媒体发布类别,不得多选。

7.医疗机构申请医疗广告时,应按规定完成上一校验周期的校验工作,未完成校验的应先进行校验后方可提出申请。

8.《医疗广告审查申请表》中“诊疗科目”栏应填入《医疗机构执业许可证》副本上所有诊疗科目。

医疗广告成品样件中如涉及诊疗科目,至少应把一个诊疗科目写完整。

9.所提交的材料中复印件应加盖申请单位的公章,复印件需要复印清晰完整。

10.医疗广告申请表及成品样件表中所有内容应清晰、容易辨认,勿提供模糊、不清晰的内容。

11.本《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》下载位置:山西政务服务平台-省卫生健康委-行政许可-医疗广告审查,网址:。

12.审批通过的医疗广告已全部公示,拟申请的机构可在山西省卫生健康委员会网站查看参考(首页左下角医疗广告公示栏目),网址:/
13.※《医疗机构执业许可证》需要验看原件,请携带副本原件。

14.※在《医疗广告审查证明》有效期内,同一医疗机构不得再次提出医疗广告审查申请。

但医疗机构执业许可证登记的名称、地址发生变化时,医疗机构可提出变更名称、地址的事情。

申请变更广告批文中医疗机构名称、地址时,广告内容不变,原有《医疗广告审查证明》原件应交回作废。

15.※医疗广告内容应彩色打印。

16.※视频长度应在60秒之内。

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