应激性高血糖及血糖监测

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强化胰岛素治疗的策略是达到正常的血糖 水平为目标，但往往增加严重低血糖的发 生率； 因此目前提倡采用“安全、平稳、有效的 血糖控制策略，同时密切监测血糖，减少 严重低血糖等不良事件的发生。
危重患者高血糖治疗的新指南 ---2009年5月
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对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于 10.0mmol/L,就应开始胰岛素治疗； 对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者， 建议血糖控制范围在7.8~10.0mmol/L； 为达到并维持控制危重患者的血糖，首选 静脉输注胰岛素；
胰岛素强化治疗 ------胰岛素 主要的生理效应
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介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置
促进蛋白质和脂肪的合成 抑制糖异生、脂肪分解 胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌 、脂肪组织。
胰岛素强化治疗 ------危重病患者中胰岛素的有益作用
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（1） 降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高
高血糖的调控？
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皮下注射吸收很不规则，不同部位 的吸收可有差别。 危重患者多数存在皮下循环不良。 研究表明：与皮下注射胰岛素相比 ，胰岛素持续静脉给药能显著降低 接受冠脉搭桥术糖尿病人的病死率 及并发症发生率
高血糖的调控？
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胰岛素的用量宜“个体化”，根据患者的 血糖水平调整胰岛素用量的同 时，兼顾以下因素对血糖的影响： 患者疾病病程的演变 患者应激水平的改变 药物对血糖的影响 营养支持与糖代谢紊乱
血糖管理中的注意事项？
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注意低血糖的发生：
老年病人、意识障碍或接受镇静地病 人对胰岛素敏感较高，易发生低血糖 凌晨3-4点钟，人体的各种激素分泌水 平偏低，当液体中葡萄糖浓度低于先 前50%时，胰岛素的用量也应相应的减 少50%； 更换不同液体如：平衡液、10%葡萄糖 等；
血糖监测的影响因素：
高血糖的调控？ 危重病人的应激性高血糖状况的评估： 了解疾病的严重程度 年龄 既往用药情况 （如糖皮质激素等） 既往糖尿病史 住院前采用的控制方案 多数情况下的血糖水平 入院时的糖化血红蛋白测定 糖的摄入
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高血糖的调控？
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胰岛素的选择 正规胰岛素起效快、溶解度高 、作用时间较短，易于调节， 是唯一可经静脉注射的胰岛素 ，做为首选。
高血糖的调控？
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胰岛素素常用给药方式: 皮下注射 ； 胰岛素泵持续皮下注射； 微量泵持续静脉给药； 有专家提出：危重病人的血糖调控时，胰 岛素应选择单独的静脉通路持续泵人
高血糖的调控？
皮下 起效时间 0.5-1小时 达高峰时间 2-4小时 持续时间 5-7小时 半衰期 2 小时
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静脉 10-31分钟 15-30分钟 30-60分钟 5-10分钟
低血糖处理
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<3.3mmol/L停止输注胰岛素，静推 20~30ml50％GS 每半小时查血糖直到达到或高于 5.2mmol/L 重新开始输注胰岛素，新的速度应该 是原来的速度的50％。 处理后仍低于3.8mmol/L,立即通知主 管医生。
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监测血糖
面临问题？
为什么要监测血糖？
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应激性高血糖及血糖 监测
SHG的概念
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机体遭受感染、创伤、大出血、大手 术及急性中毒所致出现的非特异性全 身反应称为应激。 机体在应激情况下会出现一系列神经 内分泌紊乱，破坏了原有生理状态下 的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱 ，应激性高血糖（SHG)即是其中之一 。
高血糖的鉴别
危重患者高血糖治疗的新指南 ---2009年5月
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有效的胰岛素输注计划是安全、有效 的，低血糖发生率低； 为降低低血糖发生率、达到理想血糖 控制，对于胰岛素输注患者很有必要 频繁进行血糖监测。
低血糖 低血糖的定义 血浆血糖浓度低于2.8mmol/L。
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严重低血糖定义为血浆血糖浓度低于 2.2mmol/L。
低血糖
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低血糖表现有： 肾上腺交感神经症状：如心慌、手抖、
出冷汗，面色苍白。
中枢神经系统症状：如：剧烈头痛，全
身肌肉抽动，昏迷。 如仍得不到及时救治，最终将导致死亡。
低血糖及血糖波动的危害
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低血糖可诱发或加重各种心律失常， 导致急性心肌梗死和缺血性脑卒中的 发生。
血糖波动有可能是患者疾病严重程度 的反映，在疾病影响下自身调节的不 稳定性的表现；
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小结
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综上所述： 应激性高血糖为主的糖代谢紊
乱及其可能造成的危害已经越来越受到广泛 重视，近年来的研究显示，胰岛素治疗能够 降低感染的发生率和改善机体的能量代谢， 进而改善危重症患者的预后。因此胰岛素治 疗做为改善机体代谢状态的一项重要方法， 是目前危重病研究领域中的一个新课题，需 要医护人员共同参与，并进行深入的研究。
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如何监测血糖？ 如何调控血糖？ 血糖管理的注意事项？
为什么要监测血糖？
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血糖监测：是临床上能够直接了解机 体实际的血糖水平，有助于判断病情 ，反映饮食控制、运动治疗和药物治 疗的效果，从而指导治疗方案调整的 一门科学技术。 血糖监测的准确性将直接影响到血糖 控制方案的严格执行及患者的预后
出现异常高血糖是应注意
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静脉注射部位有无红肿 胰岛素是否加入三升袋中 三通连接部位有无渗漏 静脉通路有无堵塞，有无其他含糖 液体滴入 若出现无法解释的高血糖应考虑胰 岛素失效的可能
胰岛素的抽取和保存
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保存：开瓶后的胰岛素要注明日期、时间 、姓名，储存在2-8℃冰箱冷藏室内，保存 时间尚有争议，一般不超过两周。 抽取：严格无菌操作，使用前认真检查核 对型号、有效期及性状确保计量准确，胰 岛素及输液瓶盖用75%酒精消毒。
SHG

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1999年WHO颁布的高血糖诊断标准， 危重患者空腹血糖≥7.0mmol/L；
2次以上随机血糖≥11.1mmol/L,即可 诊断为应激性高血糖或糖尿病。
SHG机理
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严重的 应激
糖异生增加 Leabharlann Baidu岛素抵抗
血糖异常↑
对应激性高血糖的认识
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1、作为应激后机体代谢调整的组成部分，急性期 胰岛素抵抗和继发性高血糖本质是满足炎症反应 与组织修复的代谢底物供应。 2、并不是所有危重患者和不同阶段都会发生应激 性高血糖（也称为应激性糖尿病或外科糖尿病， 指血糖≥11.12mmol/L)。 3、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪 等代谢底物的利用均会出现变化，对代谢平衡的 影响比单纯高血糖更为复杂。 4、高血糖与病情的关系：高危因素。
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有研究表明，对于危重症患者血糖异常升 高，不能轻言”应激”导致有血糖升高来进 行解释，应该进一步明确或者排除患者是 否患有糖尿病，尤其是否认既往糖尿病， 有糖尿病病史的患者。
高血糖的鉴别
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GHb是鉴别应激性高血糖和糖尿病性高 血糖的指标
GHb高低与血糖水平呈正相关，它可以 代表测定前4~12周体内平均血糖水平 ，弥补了常规血糖测定只代表瞬间血 糖不足。
低血糖及血糖波动的危害
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其次，血糖波动有可能反映了医疗上存在 着对血糖控制不够重视或对血糖监测的不 够充分，设置了不当的治疗目标，治疗方 案调整不够及时，在一定程度上导致严重 的低血糖发生增加了血糖波动，从而导致 ICU患者死亡风险的增加； 最后，血糖波动作为氧化应激的激发因素 ，影响了细胞的增值和分化以及凋亡程序 中的某些通路，造成血管内皮功能严重的 损害，影响患者的预后。
血糖监测方法 有研究显示，不同手指指端血糖值有
差异；文献指出左手无名指指尖两侧 指甲角皮肤薄处为佳；
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采血部位
0.1洗必泰>75%酒精不主
张用碘酒
指端皮肤消毒方法 采血时进针深度
豆粒大小 即可
为2~3mm,采用自然流出 的方法
采血量
试纸干燥保存，防潮防湿 ，不要触碰试纸的测试区
血糖试纸
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1、输注液体的影响：如输注葡萄糖的指端 采血血糖偏高，输注胰岛素的指端采血， 血糖偏低。药物因素如：维生素C可使测定 仪所用试纸在反应中产生的过氧化氢还原 而使血糖测定结果偏低。 2、采血方法的影响：如血液流出方式、消 毒试剂的选择 3、患者自身的影响：如水肿、指面皮肤角 质化增厚导致的采血不足 4、血糖仪及试纸的影响：血糖仪未及时校 正，血糖试纸受潮
机体抗感染能力，促进伤口愈合； （2）促进组织对葡萄糖的摄取； (3）抗炎作用，减少氧自由基的产生； （4）抑制胰岛素样生长因子（IGF-I）结 合蛋白，提高血浆IGF-I水平；
胰岛素强化治疗 ------危重病患者中胰岛素的有益作用
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（5）增加肌肉蛋白合成； （6）抑制细胞凋亡，促进破坏组织修 复； （7）保护缺血组织；
如何监测血糖？
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临床上常用的测定方法： 1、全自动生化分析仪测定法 2、连续动态血糖监测系统 3、快速血糖仪测定法
如何监测血糖？
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因快速血糖测定仪取血简单方便，可 瞬间获取血糖值及其相关代谢信息， 故临床较常用。 快速血糖仪的测定结果是以生化分析 仪血浆葡萄糖浓度表示 临床常用的比色感应和氧化酶原理法 测定
高血糖对机体的潜在危害
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高血糖
感染几率 增加
脑组织、肝组织 与心肌损伤
加剧炎症反应和 内皮损伤
胰岛素强化治疗-----相关含义

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1993年北美“糖尿病控制与并发症 实验DCCT”中首次提出。 胰岛素强化治疗的概念是针对胰岛 素常规治疗而提出的。 胰岛素强化治疗的血糖控制目标是 ，空腹血糖4.4~6.1mmol/l，餐后2 小时血糖,<8mmol/l,清晨无低血糖 发生，糖基化血红蛋白<6.2％ 。