浆细胞

免疫分泌疾病

IMMUNOSECRETORY DISORDERS

免疫分泌疾病的共同特征为单克隆性免疫球蛋白分泌细胞增生。这些细胞为浆细胞或淋巴细胞，产生单种免疫球蛋白或其多肤亚单位，而在血清和尿中作为单克隆蛋白(M蛋白)被发现。诊断需综合形态学、免疫学以及临床资料。表14为WHO修订的造血系统和淋巴组织肿瘤分类方案有关免疫分泌疾病分类[109]。不同类型的免疫分泌疾病其临床表现、形态学特征、或单克隆蛋白也不同。

表14免疫分泌疾病分类(临床和病理学亚型)

浆细胞骨髓瘤(多发性骨髓瘤)

浆细胞骨髓瘤亚型

浆细胞白血病

冒烟性骨髓瘤

惰性骨髓瘤

骨硬化性骨髓瘤(POEMS综合征)

可卜分泌性骨髓瘤

浆细胞瘤

骨孤立性浆细胞瘤

骨髓外浆细胞瘤

Waldenstrom' s巨球蛋白血症(免疫细胞瘤，淋巴浆细胞性淋巴瘤)

重链病(HCD)

γHCD

μHCD

αHCD

免疫球蛋白沉积病

原发性淀粉样变性

系统性轻链病

POEMS:多发性神经病，脏器肿大，内分泌病，M蛋白以及皮肤改

变等。

浆细胞骨髓瘤(多发性骨髓瘤)

PLASMA CELL MYELOMA(Multiple Myeloma)

浆细胞骨髓瘤是最常见的免疫分泌疾病，是以肿瘤性浆细胞多处骨髓浸润，伴有血清和尿单克隆γ球蛋白病为特征（338-344）。当怀疑骨髓瘤时应进行以下分析（339）:

血清和尿蛋白电泳

蛋白免疫固定或免疫电泳

血清和尿蛋白定量

放射性骨扫描

骨髓检查

骨髓异常浆细胞增加，或浆细胞瘤伴有血清和尿单克隆γ球蛋白病，和/或放射性骨扫描溶骨性病变等均是建立诊断的参数（339,341,345,346）。在不同诊断标准中，必需的浆细胞最低比率和单克隆蛋白的量有所不同[342，346]。

即使已有可靠的免疫学和放射性骨扫描的证据，也常采用骨髓检查来确定诊断和估计病变程度，许多病例甚至仅靠骨髓检查就可做出诊断。对于恰当的评估穿刺涂片和活检切片两者都是必须的，大多数情况下两者都能独立做出诊断，但有时仅其中之一有确切证据。

骨髓瘤骨髓形态学诊断标准[347]，包括超过反应性范围的异常形态的浆细胞，浆细胞成片浸润，在穿刺或高度增生切片中几乎100%是浆细胞。另外有多核浆细胞，缺乏与血管的亲和性等对诊断也有一定帮助。

在骨髓切片中，浆细胞浸润的方式可为间质性、局灶性或弥漫性（25,338 ）(图40)。浸润程度从正常骨髓少量浆细胞增生直至骨髓组织完全被取代的高度增生不等。受累方式与疾病程度直接相关。间质性和局灶性浸润时，常有相当数量骨髓未被破坏而保持正常造血功能，而弥漫性浸润时则广泛范围骨髓被取代，骨髓造血显著受抑。骨髓瘤具有从早期阶段间质性和局灶性浸润发展为进展阶段弥漫性浸润的典型过程（25,338,342）。

活检时若骨髓瘤浆细胞形态异常明显时难以识别，而浆母细胞骨髓瘤、淋巴细胞样浆细胞瘤、分叶核浆细胞、或显著多型性浆细胞等则尤其难辨（338,341，348,349)。此时穿刺涂片细胞学检查对于诊断非常重要。偶尔骨髓切片骨髓瘤细胞中可存在胞浆包含体，是为最显著的特征，这些包含体经常被发现于似乎被结晶和球形物质所破坏的大型浆细胞中[’38]。少数病例骨髓有纤维增生（338,350），而明显纤维化则与严重弥漫骨髓受累和侵袭性疾病有关[25]。

涂片中的浆细胞从形态类似正常直至尚能识别为浆细胞的原始浆母细胞不等（341）(图41)，大多数病例浆细胞均充分分化，足以识别(图41A)，它们常大于正常、但可能是正常大小甚至小于正常，常有中等量至丰富的嗜碱性胞浆，可见到一系列胞浆变化，如胞浆边界磨损，胞浆脱落，空泡化，颗粒变，透明包含物，大小不等的结晶体等。多数核大于正常，核染色质轻凝结状，核仁不定，但在幼稚浆细胞时特别显著。

已有研究强调骨髓瘤浆细胞形态学的意义(图41B)。大多数试图通过形态学分类研究细胞学与预后的关系（25,345,351）。有分类将骨髓瘤分为成熟、中间、未成熟和浆母细胞型（348），其中由分化最不成熟的浆母细胞构成的骨髓瘤最具侵袭性〔25,348,352），而其他几种形态学类型似乎与预后关系不明显。

通常将骨髓涂片诊断骨髓瘤的浆细胞下限比值定为10%，然而由于浆细胞在骨髓中的分布常为灶性的，因此涂片和活检切片间浆细胞的数量可能不一致。在一研究中6%的骨髓瘤病例其骨髓穿刺浆细胞少于5%，但活检切片浆细胞呈片性或灶性浸润（338）。另一报道为大约40%的病人骨髓浆细胞在10%以下（342）。此外，病毒感染、药物的免疫反应等严重反应性浆细胞增生时，正常骨髓中浆细胞可超过10%（338,342），这时可通过血清和尿中缺乏单克隆免疫球蛋白而与浆细胞骨髓瘤区别。

骨髓切片κ和λ轻链免疫组织化学分析对于估计浆细胞的数量，以及鉴别反应性或肿瘤性增生时是有用的[353, 354]。有时κ和λ染色还有助于区别骨髓瘤与其他肿瘤。骨髓浆细胞中K或入比值为16:1或超过此值时考虑与骨髓瘤相关，而小于此比值则常为反应性浆细胞增生和意义不能确定的单克隆γ球蛋白病，但少见于骨髓瘤病人[353](图42)。

浆细胞骨髓瘤各亚型

V ARITANS OF PLASMA CELL MYELOMA

浆细胞白血病、冒烟性骨髓瘤、惰性骨髓瘤、骨硬化性骨髓瘤以及非分泌性骨髓瘤均少见，但为浆细胞骨髓瘤的重要的临床亚型。浆细胞白血病时血中肿瘤性浆细胞数量占白细胞总数的2o%以上，或者绝对值超过2.0x104/L[335 - 357]。原发性浆细胞性白血病约占骨髓瘤的2%，骨髓呈高度增生和弥漫浸润，病人对治疗反应不敏感，生存期短。（355,356）。

冒烟性和惰性骨髓瘤(Smoldering and indolent myelomas)是少见的临床亚型，其符合浆细胞骨髓瘤的诊断标准，但疾病进展不同。冒烟性骨髓瘤即使不治疗在5年或更长时间内疾病可无进展，尽管骨髓中异常浆细胞占10%以上，单克隆峰值大于3g/dl （358,359），骨髓切片中形态异常的浆细胞灶性聚集，但无骨髓瘤的特殊疾病过程和临床表现。该病在临床上相似于意义未明单克隆γ球蛋白病( MGUS）（358,361）。惰性骨髓瘤与冒烟性骨髓瘤相同，