胸腔积液诊断的中国专家共识

胸腔积液诊断的中国专家共识

摘要：

胸腔积液是多种疾病常见的并发症，其病因诊断具有挑战性。中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，充分评估了胸腔积液诊断领域最新的研究结果，基于GRADE证据分级的原则，经过多次会议讨论和修订，最终形成了胸腔积液诊断的专家共识。本共识分为三章：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。

第一章主要推荐意见如下：（1）根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液。（2）有条件情况下，推荐在超声引导下行胸腔穿刺。诊断性胸腔穿刺，建议至少检测胸腔积液总蛋白、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、细胞分类计数和细胞病理。（3）建议用Light标准来区分渗出液和漏出液；部分漏出液经Light标准可能被误判为渗出液；如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N-端脑钠肽前体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断。（4）针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高。经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查。

第二章主要推荐意见如下：（1）胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型。（2）建议用液体培养基进行结核分枝杆菌（MTB）培养以提高阳性率。推荐在疑诊结核性胸腔积液时进行分子诊断（核酸扩增或Xpert MTB/RIF）。疑诊结核性胸腔积液而胸腔积液检查未能确诊者，推荐行CT或超声引导下胸膜活检或胸腔镜获取胸膜组织行抗酸染色、结核分枝杆菌核酸扩增和培养。（3）推荐检测胸腔积液C反应蛋白协助鉴别非复杂性肺炎旁胸腔积液（PPE）和复杂性PPE。对PPE和脓胸患者，建议将胸腔积液接种到血液培养瓶中，或将超声引导下胸膜活检的标本进行培养，提高培养阳性率。

第三章主要推荐意见如下：（1）如果胸腔积液不能用常见病因解释，建议综合分析患者的病史、临床表现、积

（2）液特征和活检病理结果等，以排查少见和罕见病因。

临床疑诊乳糜胸或假性乳糜胸，推荐检测胸腔积液中是否存在乳糜微粒或胆固醇晶体，并检测胸腔积液甘油三酯和胆固醇水平。（3）胸腔积液可能是多种病因共同作用的结果，对伴胸腔积液的重症患者，建议排查心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等因素。（4）对于经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因的胸腔积液患者，建议密切随访至少2年以排除恶性疾病。

胸膜腔是胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在腔隙，由紧贴于肺表面的脏层胸膜和紧贴于胸廓内壁的壁层胸膜构成。在正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液会影响肺部通气功能和血流动力学稳定性。肺、胸膜、肺外疾病和药物等均可引起胸腔积液。明确胸腔积液病因对于制定胸腔积液的治疗方案至关重要。2010年英国胸科协会发布《成人单侧胸腔积液的诊断指南》，对临床起到了指导作用。目前国内对于胸腔积液病因的诊断缺乏共识意见。结合我国国情及国内外研究成果，中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，制定《胸腔积液诊断的中国专家共识》。

本共识经过多次工作会议，确定了共识的整体框架，适用范围为年龄≥18周岁的具有胸腔积液的患者。共识主体分三章：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。

围绕胸腔积液的诊断，专家们对相关的循证医学证据进行了系统地检索、筛选、评价。经学组（筹）成员反复讨论，形成统一意见，并广泛征求国内相关领域专家的意见后，经过多次修改，最终定稿，形成推荐意见。

本共识符合我国实践情况，将有助于促进胸腔积液诊断的规范化和标准化，推动相关临床研究，为各级医疗机构医务工作者规范诊断胸腔积液提供参考。证据和推荐意见的评价与GRADE分级原则保持一致，具体推荐强度及证据质量分级和定义见表1、2，由中国循证医学中心提供方法学支持。

第一章胸腔积液的评估和检测

一、胸腔积液的评估

1. 症状和体征：不同病因和积液量所致的临床症状具有差异。典型的胸腔积液最初表现为非特异性的呼吸道症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽。突然发作的剧烈胸痛、与胸腔积液量不成比例的呼吸困难则要排查有无肺栓塞。少量胸腔积液时，无明显体征，少部分患者可触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音。中-大量积液时，患侧胸廓饱满，可伴有气管、纵隔、心脏移向健侧，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。不典型的胸腔积液，如早期少量胸腔积液或部位不典型的胸腔积液，如肺底积液、叶间胸膜积液、包

裹性积液等，诊断可能存在困难，需要借助影像学检查明确诊断。

2. X线胸片、胸部CT和胸腔超声检查：X线胸片可以判断有无胸腔积液，其诊断的敏感度与积液量、是否存在包裹或粘连有关。一般情况下，后前位X线胸片能检测到200 ml 以上的胸腔积液，而患侧卧位片可以检测到50 ml以上的肋膈角积液。

胸部CT或胸腔超声可准确评估有无胸腔积液，可以鉴别少量胸腔积液与胸膜增厚。胸部CT还显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变，有助于病因诊断。

与X线胸片相比，胸腔超声检查探测胸腔积液的敏感度更高，超声检查可以识别仅3~5 ml的液体，同时可以测量胸腔积液深度，便于诊断性胸腔穿刺，而对于>100 ml的胸腔积液，超声诊断的敏感度达100.0%。超声检查可以识别分隔性胸腔积液，在鉴别胸腔积液和胸膜增厚时，超声检查也具有高度特异度。此外，对机械通气、危重症患者，超声检查对胸腔积液的诊断也更具有优势。

【推荐意见一】

根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液（1C）。

二、胸腔穿刺术和胸腔积液的检测

1.胸腔穿刺术：除有明显心力衰竭的患者外，对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺。对心力衰竭患者，存在下列情形之一时可考虑行诊断性胸腔穿刺术：（1）患者出现发热或胸膜炎性胸痛；（2）单侧胸腔积液，或双侧胸腔积液的积液量差异明显；（3）胸腔积液不伴有心脏扩大；（4）治疗心力衰竭后胸腔积液无吸收。

胸腔积液在超声下显示为透声良好的液性暗区，胸腔超声可用于穿刺定位。如果由于胸腔积液量少或存在积液包裹而难以行胸腔穿刺术时，可在超声引导下行胸腔穿刺术，以提高穿刺的成功率和诊断性能，降低胸腔穿刺术后医源性气胸的发生率。

诊断性胸腔穿刺术采集的胸腔积液检测项目至少应包括：总蛋白、乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）、腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）、细胞分类计数和细胞病理检查（表3）。