风湿免疫科类风湿”一病一品“

一、类风湿关节炎患者“一病一品”护理框架

二、类风湿关节炎患者“一病一品”护理方案

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以累及周围关节为主的系统性自身免疫疾病。临床上以多个关节慢性、对称性、周围性、非化脓性炎症为主要特征。可累及关节外多个器官，导致多系统损害。类风湿关节炎在我国患病率为0.32%~0.36%,较欧美国家的患病率低。类风湿关节炎在各年龄段均可发病，其中以35~50岁多见。女性为男性的2~3倍。

1.)入院时

【热心接】

(1)入院介绍：工作人员、病房环境、设施使用、规章制度、告知提醒。

(2)基础评估：入院护理评估(包括病史、用药、AD1.s跌倒、压疮等)

⑶专科评估

1)疼痛评估

评估方法：应用数字疼痛强度量表来测量患者的关节疼痛程度。

护理措施：①评估患者关节疼痛的部位、性质、程度、持续时间，关节肿胀和活动受限的程度；

②创造安静舒适的休息环境，避免过度嘈杂；③采取舒适的体位，尽量保持关节功能位，避免疼痛部位受压，如病情允许，可协助患者取俯卧位,伸展下肢,放松全身肌肉以达到减轻疼痛的目的;④教患者使用放松技巧，转移注意力；⑤根据病情给予冷热敷、温水浸泡、理疗等；⑥休息肿痛关节，避免诱发因素；⑦遵医嘱给予药物镇痛，并评价其疗效；⑧护理操作时，动作尽量轻柔，以免加重疼痛。

2)焦虑/抑郁评估评估方法：抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)用于评定抑郁患者和焦虑患者的主观感受。

护理措施：①指导患者对疾病切勿悲观失望，学会自我克制、自我调节，树立战胜疾病的信心；

②让患者认识类风湿关节炎，了解相关知识；③鼓励患者表达自身感受；④教会患者自我放松的方法，如音乐疗法、香味疗法、放松疗法、指导性想象、按摩等；⑤鼓励患者多参加集体活动，提高患者自我护理的能力，发挥社会支持系统的作用，使患者保持良好的心态，积极配合治疗和护理，坚持功能锻炼；⑥观察患者的精神状态是否正常，发现情绪不稳定、精神障碍或意识不清者，做好安全防护和急救准备，防止发生自伤和意外受伤等；⑦针对个体情况进行针对性心理护理。

⑷症状护理

1)关节肿痛：同上述疼痛评估中的护理措施。

2)晨僵：①评估晨僵的程度、持续时间；②晨起用热水浸泡僵硬的关节；③夜间睡眠时戴弹力

手套保暖；④疼痛者可据医嘱服用消炎镇痛药；⑤鼓励患者尽可能参加日常活动，避免较长时间不活动而致关节僵硬。

3)关节畸形、功能障碍：①评估患者关节畸形程度及关节功能；②正确遵医嘱服药，阻止骨质继续破坏；③鼓励患者完成力所能及的工作；④提供补偿性的生活护理；⑤注意安全，防止跌倒，⑥卧床患者定时翻身，防止压疮发生。

(二)住院中

【耐心讲】

(1)病因：确切病因目前尚未明确，可能与以下因素有关：遗传因素，环境与感染，内源性免疫因素，其他因素如性激素、生活方式等。

(2)临床表现

1)关节表现：典型表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见。见表1-35。其表现有：①晨僵：晨僵是指关节较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬感、影响翻身扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失。95%以上的患者可出现晨僵。它是类风湿关节炎突出的表现，持续时间多数大于Ih,活动后可减轻，晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比，是观察病情活动的一个重要指标。②关节肿胀：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，以手、近端指尖关节、腕部受累者最为多见。③关节痛：常为最早出现的症状。为多关节、全身性的、慢性、对称性疼痛，以夜间、晨间及关节起动时明显。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。④关节畸形：多见于较晚期患者。常见的关节畸形见表Io⑤关节功能障碍：关节肿痛、结构破坏和畸形导致关节活动受限，影响生活自理能力和工作能力。美国风湿病学会(ACR)将关节功能按轻重程度分为以下4级：

工级：能正常地进行各种工作和日常生活活动。

∏级：能正常地进行各种日常生活活动和某些特定工作，其他工作受限。

In级：能正常地进行各种日常生活活动，不能胜任工作。

IV级：各种日常生活和工作活动均受限。

生活自理活动包括穿衣、进食、沐浴、整理内务和如厕。非职业［娱乐和（或）休闲］、职业（工作、上学、持家）活动和患者需要应与年龄、性别有关。

表1类风湿关节炎常见的手和腕部畸形

关节畸形

掌指关节

近端指间关节

尺侧偏斜掌指半脱位纽扣花畸形天鹅

颈畸形连枷指

腕关节旋后半脱位掌侧脱位

拇指

连枷指纽扣花畸形鸭嘴兽畸形

2）关节外表现：除关节症状外，还可出现多脏器受累的全身表现，常见的有皮肤或内脏的类风湿结节。心脏：20%有心包炎，多不严重，心内膜炎和心肌炎罕见。呼吸系统：肺间质病变较为多见，晚期出现肺间质纤维化，胸腔积液。肾脏：多继发于使用NSAIDs.金制剂后，出现肾小球肾炎，偶见淀粉样病变。神经系统：多发性周围神经病、腕管综合征，一般不累及中枢神经系统。血液系统：16%~65%有中等小细胞低色素性贫血。

（3）辅助检查

1）血液学检查：有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞计数及分类多正常。活动期可有红细胞沉降率、C-反应蛋白增高。RF是一种自身抗体，但RF阳性对本病的特异性较差。70%的类风湿关节炎患者血清中可检出不同类型的免疫复合物，尤其是活动期和急性期患者。急性期和活动期患者的血清补体均升高，但少数有血管炎者可出现低补体血症。

2）关节滑液检查：正常人的关节腔内滑液不超过3.5m1.,类风湿关节炎患者滑液的黏度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多，可达（2000~75000）X1.（）6∕1.,其中，中性粒细胞占优势。

3）关节影像学检查：本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的

演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。

4）关节超声：超声作为骨关节疾病影像检查的一种新的补充手段，其优点包括实时显像；可多切面扫查；分辨力高；可清楚显示血液灌流情况；对骨质破坏的检出率较普通X线高；可引导病变部位的穿刺活检；治疗、廉价、操作简便、可床边操作、无放射损害可多部位重复检查。

5）类风湿结节活检：其典型的病理改变有助于本病的诊断。

（4）治疗：本病目前尚无根治方法。治疗的目的在于缓解症状、控制疾病发展、改善关节功能。主要包括3个方面：一般治疗、药物治疗和非药物治疗。

1）一般治疗：包括休息，急性期关节制动，缓解期功能锻炼，理疗等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。

2）药物治疗：遵循早期、联合、规范、强化和个体化的治疗原则。治疗类风湿关节炎的药