1-WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类

WHO(2008)造血与淋巴组织肿瘤分类的形态学要点河北医科大学第二医院李顺义WHO从上世纪九十年代参与造血与淋巴组织肿瘤分类以来，已经出版过多个版本。

2008年分类是经22个国家130多位顶级专家深思熟虑、反复讨论研究，在2001年分类基础上而制定的，具有科学性和权威性。

学习和掌握WHO(2008)分类对了解国际造血与淋巴组织肿瘤动态，统一国际、国内标准，促进国内外学术交流是非常有益的。

一、WHO(2008)分类的特点1.WHO(2008)分类与2006《造血与淋巴组织肿瘤病理学和遗传学》中译版比较，从11部分扩展为14部分，增加了髓系肿瘤和淋巴系肿瘤分类的引言和概要，增加了伴嗜酸粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB或PGFR1基因异常，也增加了系列不明的急性白血病。

而将肥大细胞增多症（或肥大细胞疾病）放入骨髓增殖性肿瘤中。

2.增加了部分典型彩图，如Fig.1.04、Fig1.06。

3.修改了部分图例，如Fig.2.12。

4.更新了部分列表，如Fig.8.04。

5.引入了一些最新遗传学资料，如光谱化核分型与形态学诊断（Fig.10.40）。

光谱化核分型(Spectral Karyotyping SKY)是一种实验室技术能让科研人员同时看到全部23对染色体,而每对染色体又各带有不同的荧光色彩。

二、髓系肿瘤髓系肿瘤介绍了骨髓增殖性肿瘤（MPN）、髓系肿瘤伴嗜酸粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB或PGFR1异常、骨髓增生异常-骨髓增殖性疾病（MDS-MPD）、骨髓增生异常综合征（MDS）、急性髓细胞白血病和相关的原幼细胞肿瘤及系列未明急性白血病。

表1 髓系肿瘤的主要类型及诊断特点(一)骨髓增殖性肿瘤（MPN）慢性粒细胞白血病（CML），BCR-ABL1阳性慢性中性粒细胞白血病（CNL）真性红细胞增多症（PV）原发性骨髓纤维化伴髓样化生（PMF）特发性血小板增多症（ET）慢性嗜酸粒细胞白血病（CEL），NOS*肥大细胞增多症（或肥大细胞疾病）皮肤肥大细胞增多症系统性肥大细胞增多症肥大细胞白血病肥大细胞肉瘤皮肤外肥大细胞肿瘤MPN不能分类型（MPN-U）1.慢性粒细胞白血病（CML）慢性粒细胞白血病临床上分慢性期(CML-CP)、加速期(CML-AP)、急变期(CML-BP)。

（1）CML-CP外周血白细胞增多，中位数＞100×109/L。

中性分叶和杆状核粒细胞比例增高，原粒细胞<2%，嗜碱粒细胞和嗜酸粒细胞增多，血小板正常或增多。

骨髓增生极度活跃，中性粒细胞增多，原粒细胞<10%。

中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显减低。

(图6~8)。

（2）CML-AP诊断标准，有以下一项或一项以上(图9)。

①治疗无效的持续性白细胞数增加(＞10×109/L)和/或进行性脾肿大。

②.治疗无效的持续性血小板增高>1000×109/L。

③与治疗无关的持续性血小板减少＜100×109/L。

④.有克隆性演变的证据。

⑤.血中嗜碱粒细胞≥20%。

⑥.骨髓或血中原粒细胞占10%～19%。

（3）CML-BP诊断标准，有以下一项或一项以上(图10~14)。

①原始细胞占外周血或骨髓有核细胞≥20%。

②有髓外原始细胞增殖。

③骨髓活检有大的原始细胞簇和集簇。

2.慢性中性粒细胞白血病（CNL）图15~18。

外周血白细胞增多≥25×109/L。

外周血中性分叶和杆状核粒细胞持续增多，>80%，幼粒细胞<5%，中性粒细胞中毒性颗粒。

骨髓增生极度活跃，中性粒细胞增多，粒/红高达20/1或以上。

中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高。

3.真性红细胞增多症（PV）图19~20。

PV为慢性进行性克隆性造血干细胞增殖性疾病，主要累及红系，粒系和巨核系也可增生，引起红细胞量绝对增多，＞正常25%，或血红蛋白升高，男性＞185g/L，女性＞165g/L，常伴白细胞和血小板增多及脾肿大。

4.慢性特发性骨髓纤维化（CIMF）图21~22。

CIMF是一种主要以骨髓巨核细胞和粒系细胞异常增殖，伴有骨髓结缔组织（纤维组织）反应性增生和髓外造血为特征的克隆性骨髓增殖性疾病。

外周血幼红、幼粒细胞增多，明显红细胞异形性伴泪滴状红细胞。

5.原发性血小板增多症(ET) 图23~25。

ET是累及以巨核细胞系异常增生为主的克隆性骨髓增殖性疾病。

本病表现为骨髓巨核细胞增生，外周血血小板持久增多，≥450X109/L，临床上有出血和/或血栓，并有脾脏肿大。

6.慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）图26~29。

CEL克隆性增殖。

外周血嗜酸性粒细胞增多，≥1.5×109/L，原始细胞＞2%。

骨髓嗜酸性粒细胞增多，原始细胞5~19%。

CEL应与HES鉴别，HES是指不能证实其克隆性，原始细胞又不增多，但持续性嗜酸性粒细胞增多者。

7.肥大细胞增多症图30~34。

WHO分类中的肥大细胞增多症，过去多单独列出，2008年分类将肥大细胞增多症放入骨髓增殖性肿瘤。

系统性肥大细胞增多症骨髓中的肥大细胞＞25%，且为幼稚或不典型者。

肥大细胞白血病外周血肥大细胞≥10%，骨髓肥大细胞≥20%。

(二)髓系和淋巴系肿瘤伴嗜酸粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB或PGFR1异常PDGFRA重排相关髓系（淋巴系）肿瘤。

图35。

PDGFRB重排相关髓系肿瘤图36。

FGFR1重排相关髓系（淋巴系）肿瘤（8p11骨髓增殖综合征）(三)骨髓增生异常-骨髓增殖性疾病（MDS-MPD）慢性粒-单核细胞白血病（CMML）不典型慢性粒细胞白血病（aCML），BCR-ABL阴性幼年型粒单细胞白血病（JMML）骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤不能分类型（MDS-MPN,U）难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（与显著性血小板增多症相关）1.慢性粒-单核细胞白血病（CMML）图37~41。

CMML是一组骨髓干细胞克隆性疾病，其单核细胞数量是界定疾病的主要指标，表现为外周血单核细胞绝对值>1×109/L，通常为2~5×109/L，单核细胞多>10%，粒系前体细胞<10%。

无Ph染色体和BCR-ABL融合基因。

骨髓粒系增生，原始细胞＜20%，病态造血可累及一系或一系以上髓系细胞。

2.不典型慢性粒细胞白血病（aCML）图42~46。

aCML是骨髓干细胞疾病，可同时表现骨髓增生异常和骨髓增殖性疾病的白血病，主要累及中性粒细胞，包括病态的幼稚和成熟细胞增多。

外周血白细胞≥13×109/L。

中位数为24~96×109/L，原始细胞<5%，幼稚粒细胞10~20%，单核细胞<10%，可见嗜碱粒细胞增多。

骨髓原始细胞<20%。

本病不是经典CML 的变异，没有CML的标记物(Ph染色体和BCR-ABL融合基因)。

3.幼年型粒单细胞白血病（JMML）图47~49。

JMML是一种兼有骨髓增生异常和骨髓增殖性特征的疾病，是一种少见的儿童慢性髓系白血病。

该病多发生于4岁以下儿童，以白细胞增多、血小板减少为特征。

外周血白细胞在25~35×109/L，单核细胞增多＞1×109/L，原始细胞通常<5%。

骨髓增生活跃，单核细胞一般为5%~10%，原始细胞(包括幼单核细胞)<20%。

4.骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤不能分类型（MDS-MPN,U）图50。

-- 具有MDS之一的临床、实验室及形态学特点，加上有明显的骨髓增殖性表现，即PLT ≥450X109/L，伴巨核细胞增多或白细胞≥13×109/L。

加上无先前潜在的CMPD或MDS病史，无Ph染色体和BCR-ABL融合基因。

或患者有MDS-MPN混合表现，且不能归入MDS 、CMPD 或MDS-MPN。

(四)骨髓增生异常综合征（MDS）难治性血细胞减少伴单系发育异常(RCUD)难治性贫血（RA）难治性中性粒细胞减少（RN）难治性血小板减少（RT）难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）难治性血性贫血伴多系病态造血(RCMD)难治性贫血伴原始细胞增多-Ⅰ(RAEB- Ⅰ)难治性贫血伴原始细胞增多-Ⅱ(RAEB- Ⅱ)伴单独del（5q）MDSMDS，不能分类（MDS-U）儿童骨髓增生异常综合征(MDS)儿童难治性血细胞减少(RCC)表5 WHO分类MDS外周血及骨髓形态学特点1.偶尔可见双系细胞减少。

各类血细胞减少应被分类为MDS-U。

2.如果骨髓原始细胞百分比＜5%但血中原始细胞2～4%，诊断分型应为RAEB-1。

血中原始细胞为1%的RCUD和RCMD应分为MDS-U。

3.有Auer小体且血中原始细胞＜5%，骨髓原始细胞＜10%应分为RAEB-2WHO(2008)对MDS发育异常的形态学特征作了说明。

异常红细胞生成包括核出芽、核间桥、核碎裂、多核、核过分叶、核巨幼样变、环形铁粒幼红细胞、空泡和PAS阳性等。

异常粒细胞生成包括粒细胞胞体小或常胞体大、成熟粒细胞核不分叶或分叶过少(假Ｐelger-Huët畸形)、可见双核或过分叶、胞质内颗粒过少或缺失、假Chedick颗粒、Auer小体等。

异常巨核细胞生成包括小巨核细胞、核低分叶、多核。

WHO也强调各系发育异常的形态表现的细胞≥10%，而且要求外周血分类计数200个白细胞，骨髓分类计数500个有核细胞。

1.难治性贫血（RA）图51。

2.难治性中性粒细胞减少（RN）图52。

3.伴环状铁粒幼细胞难治性贫血（RARS）图53~55。

4.伴多系病态造血难治性血性贫血( RCMD) 图56~60。

5.伴原始细胞增多难治性贫血(RAEB) 图61。

6.伴单独del（5q）MDS 图62。

7.儿童难治性血细胞减少(RCC) 图63。

MDS的鉴别诊断很重要，应确定是克隆性疾病还是其他因素所致。

发育不良不是克隆性疾病的证据，如维生素B12和叶酸缺乏、接触三氧化二砷、先天性红细胞造血异常性贫血、微小病毒B19感染、化疗及粒细胞集落刺激因子等都可以引起血细胞形态学改变，应注意与MDS的鉴别。

图64~69。

(五) 急性髓细胞白血病和相关的原幼细胞肿瘤1.重现性细胞遗传学异常AML伴t(8;21)AML 图70~72。

伴inv(16) 或t(16;16) AML 图73。

伴t(15;17)急性早幼粒细胞白血病/AML 图74~75。

伴t(9;11) AML 图76~78。

伴t(6;9) AML 图79。

伴inv(3) 或t(3;3) AML 图80。

伴t(1;22)AML（原始巨核细胞）图81。

伴NPM1突变AML伴CEBP A 突变AML2.伴病态造血相关改变AML（AML-MRC）图82~83。

3.治疗相关髓系肿瘤（包括t-AML、t-MDS、t-MDS/MPN）图84~86。