何志高：药物经济学基本概念和研究实例.1

指南 3--成本（Cost）
• 成本确认时，建议包括所有直接医疗成本，也建 议包括直接非医疗成本和间接成本，隐性成本可 灵活处理。 • 成本的测量范围需要与所确定的研究角度一致。 测量时，建议将治疗后生命延长期间与此项干预 相关的成本纳入成本测量范围，排除与治疗无关 的成本 ； • 在测量药物不良反应（ADRs）成本时，建议测量 为避免或监测 ADRs 而产生的成本以及 ADRs 发 生后进行其他医疗干预而产生的成本。
药物经济学基本概念和研究实例 何志高 2014年1月
历史
• 70年代：美国对医疗方法和技术开始成本评估 ，判断为新的疗法花钱是否值得 • 80年代：美国开始关注结果研究(outcome research) – 效果(effectiveness) – 效益(benefit) – 效用(utility) – 出现药物经济学(Pharmcoeconomics)术语
6、经济学研究与临床研究的区别

对照组设置有时不同
经 济 学 -- 与现有最有竞争力的方法比较
临床研究 -- 有时是安慰剂对照
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6、经济学研究与临床研究的区别

评价指标
经 济 学 -- 综合结果(资源节省，生产力， 生存质量) 临床研究 -- 特定的治疗终点(血压、血糖、 死亡率)
小，难以评价，多数研究难以计算。
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间接成本：疾病或治疗造成的误工费，由
于评价困难，多数研究未包括
无形成本：疼痛和痛苦的成本，难以定量，
大多数不计但在utility分析时用 目前药物经济学研究侧重直接成本，间接成本 和无形成本正在发展中。
药物经济学分析类型
最小成本分析 (Cost-Minimization Analysis)：
药物经济学
• 狭义：药物经济学（Pharmacoeconomics）是指药 物治疗对卫生保健系统和人类社会所付出的成本和 产生效果的描述和分析的科学。 • 广义：药物经济学是应用经济学原理和方法研究药 物资源配置和使用效率的科学 • 具体：药物经济学是应用现代经济学的研究手段， 结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究 成果，全方位地分析药物治疗备选方案的成本、效 益或效果，评价其经济学价值的差别。
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成本 - 效益分析 (Cost-Benefit Analysis,CBA) 成本和结果均以货币为单位评价，计算净 得失和比值。治疗结果的成本(尤其是无 形成本)难以准确定量，如1人1年的生命 值多少钱？
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成本-效用分析 (Cost-utility Analysis)
指南2--研究设计（Study Design）
• 研究者可采用前瞻性研究、回顾性队列研究、混 合研究设计（临床试验结合回顾性或实际条件下 的数据收集）及二次文献研究设计。 • 对研究设计或模型估计中所作的关键假定，研究 者应充分说明其依据和合理性。一般来说，药物 经济评价研究的样本量应略大于随机临床试验的 样本量，推荐采用药物经济学试验样本公式进行 估算。研究设计中应说明研究时限及依据。一般 来说，样本观察时间应足够长以获得干预所产生 的主要成本和产出
《中国药物经济学评价指南 （2011 版）》
主要内容
• • • • • • 引言 使用说明 执行摘要 正文 参考文献 附录
其中，正文部分按照药物经济学评价 的主要研究程序依次撰写，共包括 十部分指南。
指南1--研究问题（Study Question）
• 药物经济学评价的第一步是明确研究问题，主要 包括研究背景、研究产品（干预措施）、研究角 度、研究人群和研究目的等内容。 • 研究背景应提供如下信息 ：
– 部分me-too药物(疗效相似，主要比较价 格；疗效差距大，需作经济学研究)
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4、药物经济学研究的时机 – 上市前后的临床试验阶段参入经济学研究(前 瞻性研究) – 国外经济学研究文献积累充分后，转成国内 数据分析 – 国内回顾性研究(病例)在资料充分时开始
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测量生存质量改善(利用通用的评分表)，而不只
是延长生存年限。采用QALY(Quality-adjusted
life-year)作为相互比较的基础，慢性病研究 多用之。
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结果判定
成本较低 成本较高
效果较差
效果较好
？
Yes
No
Ok if
医院环境下药物经济学的主要任务：
评价不同药物治疗方案和各种临床药学服务的 相对经济效果。
指南 7 --差异性和不确定性 （Variability andUncertainty）
• 由于地区或背景差异造成的治疗方式的差异性应 进行敏感性分析或情境分析处理 ； • 由于患者异质性造成的差异性应当在研究设计阶 段，将患者划分为更小的同质性亚组进行处理。 抽样误差可以采用 Bootstrap 法和 Fieller 准 则计算增量成本效果比 95％的置信区间。 • 数据收集和研究假定的不确定性可以采用敏感性 分析，在参数较少时可以采用单因素、多因素或 极值分析法，在参数较多和模型设计时采用 Monte Carlo 进行概率敏感性分析。
指南 4 --健康产出（Health Outcomes
• 健康效用值的测量工具主要推荐以下几种 ：直接测量法 中的标准博弈法（SG）、时间权衡法（TTO）、模拟视觉 标尺法（VAS）；间接测量法中的欧洲五维健康量表（EQ5D）、六维健康测量量表（SF-6D）、健康效用指数（HUI ）和健康质量量表（QWB）等。 • 建议用人力资本法（HCA）和意愿支付法（WTP）对间接效 益和无形效益进行测量。采用意愿支付法时，要特别说明 研究中的假设、提问方式、测量效益的范围、问题的语言 表述等等。
医院进行药物经济学研究的特点：
1、临床需求迫切 2、选题来源充足 3、数据来源充足 4、临床研究基础较好 5、研究主要从医院角度出发 6、医疗和药学卫生经济的综合实力较高
医院内药物经济学的主要研究方法
1、前瞻性研究：耗时长，经费高，最好多中
心研究 2、回顾性研究：省时，耗资小，但结果受多 种因素干扰 3、国外文献延伸到中国情况
指南 5 --评价方法（Evaluation Techniques）
• 研究者应当根据研究中干预措施的特点、数据的 可获得性以及评价的目的与要求选择适当的评价 方法。 • 在条件许可时，建议优先考虑 CUA 或CBA，也可 以采用 CEA、CMA 或 CA，但应当说明其理由。 • 研究者可同时采用两种或两种以上的方法进行评 价，或者以一种方法为主联合其他方法进行评价 ，并比较和分析各种评价方法结果之间的差异 • 药物经济学评价必须报告增量成本效果比。
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6、经济学研究与临床研究的区别

研究环境
经 济 学 -- 病人在真实情况下的研究，对 效果有兴趣(effectiveness) 临床研究 -- 控制情况下研究，对有效性有 兴趣(efficacy)
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医院开展药物经济学研究注意点
7、
8、
注意病人和文献药物经济学数据库的建 设、积累和维护
治疗结果相同时，不同疗法的成本比较，找出
最低成本者，很少考虑效益(Benefit)，有较多限 定条件。
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成本-效果分析(Cost-effectiveness Analysis,CBA) 以特定的临床治疗目的(生理参数，功能状 态，增寿年)为衡量指标，计算不同疗 法的每单位治疗效果用的成本。
顾各方利益
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2、药物经济学最适宜的目标

创新药或新疗法 -- 证明有更高的价值

更好的效果 减少用药过程中的监测 副作用少 顺应性好 使用方便
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3、药物经济学不必要的情况
– Generic 药品(疗效基本相同，比较价格 即可)
– OTC 产品(多数国家不报销)
早期研究应选临床和经济学指标明确、 易于度量的药物 大型项目需多中心合作(节省时间，但必 须注意协调和统一标准)
9、
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常见的误区
• 药品价格 / 日均药费 / 疗程成本
• 购药成本 / 药品相关成本 / 总医疗成本 • 短期疗效 / 长远疗效
• 临床指标改善 / 生活质量提高
• 药效 + 安全 / 有效 + 安全 + 经济
4、真实世界的研究
医院开展药物经济学研究注意点
1、药物经济学在药品评价中的应用
有 效 性 --- 临床解决
安 全 性 --- 临床前，上市后监测 质量可靠 --- 批准文号，GMP，质量标准，药 物机构负责 经济效益 --- 多为简单比较，复杂情况用药经 经济学解决
公 平 性 --- 在Βιβλιοθήκη Baidu证全社会利益的前提下，兼
指南 4 --健康产出（Health Outcomes
• 优先使用实际效果指标。当只能获得试验条件下的临床疗 效指标时，建议根据相关模型用临床疗效指标估计效果指 标，再进行分析。 • 如果不能进行模型估计，仍可以采用临床疗效指标，但应 当说明在试验条件下和实际使用状态下的可能差别和偏倚 ，并进行敏感性分析。 • 建议尽可能采用终点指标。如果获得终点指标有困难，也 可以采用关键的中间指标，但需要说明中间指标与终点指 标间的相关程度。 • 测量健康效用值： – 当目标人群为健康人群时，建议使用通用效用值测量 量表 – 当目标人群为患病人群，且有适合该病种的效用值测 量量表时，建议使用疾病专用效用值测量量表。
– 新药开发，上市，报销的依据之一
– 医院处方集收载依据之一
– 协助临床经济合理用药
药物经济学研究涉及的对象
• 病人立场：最佳疗效，最低副作用，生活质量
提高，自付成本最低
• 医师立场：在药品报销压力下，医院要生存但
又要满足病人要求，是用便宜的药
治疗还是用贵的但更有效的药物治 疗
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– 相关疾病的流行病学概况及其经济负担 – 主要干预手段与疗效 – 国内外相关干预的药物经济学评价现状（基本结论和 尚存的问题） – 本研究的价值（必要性和重要性）等。
指南1--研究问题（Study Question）
• 研究需要明确药物的适用人群，纳入标准及排除标准。 • 建议采用流行病学特征描述患者类型，如疾病类型及严重 程度、有无其他并发症或危险因素、年龄、性别、社会经 济特征等。 • 对于研究中干预措施和对照的描述应该包括剂型、规格、 用量、治疗方式、合并用药和治疗背景等信息。 • 对照的选择建议采用适应症相同的常规治疗或标准治疗方 案。如果药物属于新的治疗类别，则选择适应症最相近的 药物作为对照。如果某些疾病目前仍然无有效医疗措施或 不建议干预，可以与安慰剂进行比较，但需说明合理性。
产生背景
• 技术革新(包括新药)使医疗保健水平提高 • 人口因素(增长和老龄化) • 政治原因 --- 财政紧缩
药品占卫生成本的10%左右，在亚洲国家更高 ，有限的卫生资源与需求的压力间的矛盾
主要任务
评价不同医疗方案，药物治疗与其它疗法的相 对经济学效果以整个社会人群为对象，不单纯
为省钱，最优化的利用卫生资源
现在
• 初步形成一套基本理论和分析方法，成为一新的分科
• 有专业杂志(pharmacoeconomics) • 专业参考书(Principle of pharmacoeconomics) – 文献量增加迅速 – 区域或世界性专业会议经常举行
• 已列入一些国家的政府行为
现在
• 目前已经有 32 个国家和地区的相关部门 制定出了适合本地区的 34 个药物经济学 评价指南（Guideline），用于指导和规范 药物经济学研究（ISPOR，2011） • 中国于2011年制定了中国药物经济学评价 指南
指南6--模型分析（Modeling Analysis）
• 决策树模型和计量经济模型。 • 采用决策树模型进行评价时，模型的构建应当遵循统一的 规范。应当对模型中的假设、结构和参数来源进行详细说 明，并对其合理性进行解释。 • 研究者应对模型中的各种因果关系、使用的外推技术、模 型范围、结构及数据等方面的假设进行解释和说明。 • 对于重要的假设，应当进行不确定性分析。数据的外推应 当建立在能够反映科学合理证据的有效的技术基础之上， 并通过敏感性分析检验。 • 模型结构应当能够反映研究疾病的相关理论、疾病的进展 、疾病治疗方案的影响以及与研究有关的问题。
• 付款方立场：政府、雇主、保险公司希望报销 最低而效果好的药物，能提高病 人的生产力
• 整 个社 会：全社会卫生资源的优化利用
• 医院的立场：如预算固定提供符合成本效益的
服务，倾向成本越低越好
药物经济学研究中的成本类型
直接成本：
– 医疗成本(医生服务，住院，药品，化
验，诊断)
– 非医疗成本(救护车，食品，住宿)较