颅脑损伤后意识障碍时间与诊断关系概要
颅脑损伤的临床表现及诊治分析
颅脑损伤的临床表现及诊治分析摘要】颅脑损伤的发生率都具创伤中的首位或仅次于四肢骨折。
随着交通、建筑事业的发展，颅脑损伤正呈逐渐增多的趋势。
早期诊断、准确观察、及时处理是病人预后的关键，对降低颅脑外伤死亡率起着极其主要的作用。
【关键词】颅脑损伤，病人，诊治【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）11-1909-01颅脑损伤病人病情变化快，临床表现复杂而严重，死亡率高。
如何提高重型颅脑损伤病人的治愈率，不仅需要有正确的治疗方案，还需要临床护士的严密观察和精心护理。
我国每年因车祸致死者约有五万人，而其中颅脑损伤的死亡率居首位，尤以15～45岁为最多。
颅脑损伤(TBI)是一种常见的外伤，占全身各部位损伤的20％左右，其发生率仅次于四肢损伤，占第2位，而其死亡率却居首位。
1临床表现1.1意识障碍：伤后绝大多数病人都有立即出现的意识丧失，谓之原发性昏迷，是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。
损伤轻微者，昏迷时间较为短暂，甚至没有明显的昏迷。
长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。
一般常以伤后昏迷时间超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限；也是判断病人有无脑损伤的重要依据。
1.2头痛、呕吐：外伤性头痛可因头皮、颅骨的创伤而致，也可由蛛网膜下腔出血、颅内血肿、颅内压的高低或脑血管的异常舒缩而引起。
因脑损伤的轻重，头痛的严重程度不一。
早期的呕吐多因迷走或前庭神经等结构受损而致，后期频繁呕吐，则可能是因颅内压进行性增高而引起的，典型的常常呈喷射性呕吐。
持续的时间长短依据损伤的轻重、个体差异而不同。
1.3眼部征象：眼部的机能常常能反映脑损伤的情况。
服都的症状和体征对脑损伤的病人的伤情判断和预后均有重要意义。
特别是当病人处于昏迷状态时，眼部体征更是能够客观反映病情的可靠征象。
2颅脑损伤的急诊诊治方法及疗效2.1颅脑损伤的急诊初步处理一般来说，在事故现场或刚刚进入医院急诊室概略检查和处理可称为“初步评估处理”，初步生命抢救复苏后深入检查处理称为“高级评估处理”。
重型颅脑损伤诊断标准
重型颅脑损伤诊断标准
重型颅脑损伤的诊断标准主要包括以下几项：
1.伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。
2.有明显神经系统阳性体征，如瞳孔大小不等、对光反射消失、肢体瘫痪等。
3.体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变，如血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢等，可能是脑疝的早期表现。
4.广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿等情况。
此外，如果患者有以下情况之一，也被诊断为重型颅脑损伤：
1.头皮缺损面积累计超过75cm。
2.开放性颅骨骨折并伴有硬脑膜破裂。
3.颅骨凹陷性或者粉碎性骨折，出现脑受压症状和体征，需要手术治疗。
4.颅底骨折，伴有脑脊液漏持续4周以上。
5.颅底骨折，伴有面神经或者听神经损伤引起相应神经功能障碍。
6.外伤性蛛网膜下腔出血，伴有神经系统症状和体征。
7.脑挫（裂）伤，伴有神经系统症状和体征。
8.颅内出血，伴有脑受压症状和体征。
9.外伤性脑梗死，伴有神经系统症状和体征。
10.外伤性脑脓肿等。
颅脑损伤伴有延长的昏迷诊断标准
颅脑损伤伴有延长的昏迷诊断标准
颅脑损伤伴有延长的昏迷是一种严重的病情，通常需要紧急处理。
根据医学标准，对于颅脑损伤伴有延长的昏迷，一般采用格拉
斯哥昏迷评分（GCS）来进行诊断和评估。
GCS是通过眼睛的开放程度、语言反应和运动反应来评估患者的意识状态，最高分为15分，
最低分为3分。
延长的昏迷通常指的是GCS评分低于8分，而且持
续时间较长，一般超过24小时。
此外，医生还会结合病史、临床表现和影像学检查等综合信息
来进行诊断。
在诊断过程中，还需要排除其他可能引起昏迷的原因，如药物中毒、代谢性疾病等。
除了GCS评分外，医生还会关注患者的生命体征，如血压、心率、呼吸情况等。
影像学检查，如头部CT或MRI扫描，有助于评估
颅脑损伤的程度和范围。
实验室检查，如血液和尿液检查，可以帮
助排除其他疾病对昏迷的影响。
在诊断标准方面，除了对昏迷本身的评估，还需要综合考虑患
者的整体情况，如年龄、既往病史、并发症等。
最终的诊断需要由
经验丰富的医生进行综合判断。
总之，颅脑损伤伴有延长的昏迷的诊断标准主要基于GCS评分、临床表现、影像学和实验室检查等综合信息，需要由专业医生进行
综合评估和判断。
颅脑损伤病人护理模板
一、脑震荡
２、逆行健忘（近事健忘）。 ３、头痛头昏、恶心呕吐。 ４、清醒后生命体征与神经系检查无阳性征。 5、X线、CT删除颅骨骨折和颅内血肿。
处理： １、卧床休息1-2周，尽量减少脑力劳动。 ２、对症：头痛、头昏－镇静、止痛； 50％ＧＳ20ml 静注。 ３、注意观察，防颅内血肿发生。
表现： ①若帽状腱膜未破，裂口呈线状。 ②帽状腱膜已破，伤口明显哆开。 ③疼痛，出血多不易自止。
处理： ① 压迫止血（加压包扎）。 ② 清创缝合（即使在伤后72小时也可清创）。 ③ TAT＋抗生素防治感染。
三、头皮撕脱伤(scalp avulsion)
表现：多见于妇女瓣子被卷入机器内，使包括帽状腱膜在内的大块头皮 部分或全部撕脱，伤情重，常有休克，易致严重感染。 处理： （1）立即压迫止血、镇静止痛、防治休克。 （2）早期清创，处理皮瓣。
二、脑挫裂伤
概念：外力打击头部引起脑膜、脑血管及脑组 织破损、出血时称之。其特点：昏迷时间较长，程 度深，有相应的生命体征和神经系统体征出现。 表现：
１、意识障碍 昏迷长，>30分钟→数小时→数天→ 数月。
二、脑挫裂伤
2、局灶体征 常有锥体束征，对侧偏瘫、感觉失语或运动失语， 视听障碍、癫痫发作等，如损伤“哑区”可无症状。
【护理诊断/问题】 【护理目标】
焦虑
消除病人焦虑
头痛
适当止能药、尽早消除颅高压
清理呼吸道无效
保持R道通畅，R平稳，无误吸
营养失调
营养状态维持良好
有感染的危险
颅内及切口感染得到有效防治
急诊医学_意识障碍或昏迷的鉴别诊断(2)
4. 闭锁综合征（locked-in syndrome）
脑干双侧皮质脑桥束和皮质脊髓束受损，病灶区常 位于脑干的桥和延脑腹侧。后组脑神经（Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、Ⅻ）麻痹和四肢瘫。中脑及ＡＲＡＳ功能存在。 患者可听懂语言，以眼球上下、左右活动，闭或张 眼来答应，并仅以此与外界联系
意识清晰具体内容
觉醒，注意力，感觉认知，思维，记忆力，定向力， 行为活动，心理和精神活动正常。
智力健全，自主力和意识控制正常。有目的性。具有 准确、连续和主动行为。
二、意识障碍
脑局灶性损害：造成失语，失读，记忆失却和偏瘫。
ＡＲＡＳ——间脑功能障碍觉醒改变。
双侧弥漫性大脑半球功能障碍知觉发生改变。
其中较轻一类，可能有少许肢体动作，肢体伸展反 射、巴宾斯基征、角膜反射和瞳孔对光反射消失。
三、意识内容变化的意识障碍
１. 模糊意识（confusion） 癔症中多见意识范围缩小，定向障碍，有错觉造成
的情绪反应，错觉和幻觉较轻。 在颅脑损伤中常见一种记忆缺失状态：脑外伤后，
在短期或长期记忆缺失，语言有明显或轻微错乱， 一旦神志清晰，对所发生的事全部不能回忆。
一. 意识清晰 (alerted consciouness ,clear)
1.觉醒 (arousal,wakefulnes) 解剖支持由：上升性网状激活系统（ascending reticular activating aystem, ARAS）和间脑 （ diencephalon） 2.知觉、智能 (awareness) 解剖支持由：大脑两半球皮质（cerebral cortex of both hemispheres） 觉醒不好，知觉亦无法测定 意识清晰与胆碱能和ＧＡＢＡ系统有关（Gammaamniobutyric acid）
颅脑损伤早期康复
基本原则 1.早期介入（急性期即可介入，有利于 预后）。 2.全面康复（因功能障碍是多方面的， 因而要兼顾多种障碍，全 面康复）。 3.循序渐进（时间上由短到长，难度由 易到难，运动量由小到大）。 4.个体化原则（患者年龄、体质、功能障碍差 异很大，应因人而异）。 5.持之以恒（功能的恢复和提高是个漫长的过程，要持 之以恒）。
5.感觉障碍 颅脑损伤患者若损伤到大脑皮层感觉区， 会引起感觉功能的异常。感觉功能障碍在临床工 作中易被忽略，因为不易被医务人员或家人发现 ，患者由于本身的感觉障碍，更是对外界刺激不 敏感，因而会造成意想不到的损伤，如温度障碍 患者易造成烫伤、痛触觉障碍患者易造成挤压伤 等。因此我们在临床上要注意提醒患者对患侧肢 体的保护，防止二次损伤。
6.言语障碍 颅脑损伤患者最常见的言语障碍为失 语症和构音障碍。
7.其他功能障碍 吞咽障碍 迟发性癫痫 ADL能力障碍
康复治疗
颅脑损伤康复治疗是综合的、具体的、有针对性的 学会代偿的方法，其次是设法恢复其缺失的功能 颅脑损伤后功能恢复的可能机制： 暂时损伤因素的解除、神经再生、功能重组、神经 突触改变及特定能力的学习等。 康复目标： 感觉、运动、生活自理、认知、言语交流和社会生 活功能恢复到可能达到的最大限度。
3.情绪情感障碍 情绪情感是人对于客观事物是否符合 自己需要的一种反应。情绪情感障碍在颅 脑损伤的功能障碍中表现较为突出，大多 数患者表现为焦虑或抑郁，少数严重的患 者会出现行为障碍，如情绪失控，打人毁 物、自伤自残等行为。
4.运动功能障碍 颅脑损伤后所致的运动功能障碍和脑 卒中的运动功能障碍相似，但临床症状又 比脑卒中后的运动障碍表现复杂。因为颅 脑损伤的原发脑部损伤复杂多样，颅脑损 伤后的运动功能障碍表现为偏瘫、三肢瘫 、四肢瘫、痉挛、关节活动受限、平衡、 协调障碍等。
颅脑损伤的临床症状与处理
在颅脑损伤发生后 ，及时就医并遵循 医生的建议，以便 得到正确的诊断和 治疗。
脑水肿：降低颅内压、控制脑水肿，必要时手术治疗 颅内出血：止血、降低颅内压，必要时手术治疗 脑脊液漏：保持平卧、避免剧烈咳嗽和用力排便，必要时手术治疗 脑神经损伤：针对受损神经进行药物治疗和康复训练
认知障碍：如记忆力减退、注意力不集中等，可通过康复训练和药物治疗改善。 情绪问题：如焦虑、抑郁等，需要心理治疗和药物治疗进行干预。 行为问题：如攻击性行为、自残等，需要采取安全措施和心理治疗进行控制。 睡眠障碍：如失眠、睡眠呼吸暂停等，需要采取相应措施改善睡眠环境和生活习惯。
视力模糊或丧失 瞳孔散大或不等大 对光反射消失或迟钝 眼球运动障碍或复视
颅脑损伤后，耳鼻出血是常见的症状之一，通常是由于颅底骨折或颅内出血所致。
患者可能会出现头痛、恶心、呕吐等症状，严重时可能导致意识障碍或昏迷。
耳鼻出血需要及时就医，进行头颅CT等检查，以便早期诊断和治疗。
在处理耳鼻出血时，应注意保持呼吸道通畅，避免剧烈运动和情绪激动，同时避免用力 擤鼻或挖耳等行为。
保持健康饮食，多摄入蔬菜水果，减少油腻和高热量食物 坚持适量运动，每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动 避免过度饮酒和吸烟，减少毒品和有害物质的摄入 保持积极乐观的心态，及时缓解压力和焦虑情绪
定期检查：定期进行颅脑检查，以便及时发现潜在的颅脑损伤风险。
健康饮食：保持均衡饮食，摄入足够的营养物质，有助于预防颅脑损伤。
手术治疗：对于 严重的颅脑损伤， 需要进行手术治 疗
康复治疗：在恢 复期进行康复训 练，帮助患者恢 复功能
其他治疗：如高 压氧治疗等
康复训练的必要性：颅脑损伤后，患者可能会出现肢体、语言和认知方面的障碍，康复训练有 助于恢复患者的功能和日常生活能力。
颅脑损伤-
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第三节 脑 损 伤 Brain Injury
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闭合性颅脑损伤的机制
（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于 冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致 局部的脑损伤。
（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速 运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底 摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥 散性脑损伤。
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颅脑损伤的分类
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脑震荡（Brain Concussion）
意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅 内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。
以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在 已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、 轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。
颅底骨折的处理
治疗： ① 早期应用抗生素预防感染； ② 体位：半卧位，头偏向患侧； ③ 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给
药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； ④ 禁止腰穿。
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颅底骨折的手术指征
视神经管骨折视力减退，疑为骨折 片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神 经管探查减压；
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(5) 按伤情轻重分类（国内修订）
轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）昏迷0-30分钟； 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及 SAH，无脑受压） 1）昏迷在12小时以内；
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颅 脑 损 伤
（二）帽状腱膜下血肿
1、概念 ： 帽状腱位于浅筋膜深层，很厚实、坚韧， 、 概念：
与浅筋膜皮肤连接紧密，而与颅骨借腱膜下薄层疏松结 缔组织连接，这种连接很不紧密，因此帽状腱膜下血肿 导致这一层严重的弥漫血肿，可以蔓延至整个颅部。这 层内还有导血管将头皮和板障的静脉血引流至颅内的硬 脑膜上穹，如合并感染则可继发颅骨骨髓炎或颅内感染；
（二）间接征象 1、颅内积气：气体可进入蛛网膜下腔，脑池或脑室内。 2、窦腔积液：额、筛窦积液：常见于前颅窝骨折蝶窦积液： 常见于中颅窝骨折乳突气房积液——常见于和硬膜下血肿
一、病理： 病理：
1、硬膜外血肿：指外伤血积聚在硬膜外腔的血肿，由于 颅骨内膜和硬脑膜融为一体，所以硬膜外血肿也即颅板下骨 内膜外血肿大多数属急性。肿将颅骨与硬脑膜分开。由于颅 骨内膜 与硬脑膜融为一体，而因这层膜与颅骨连接紧密，故血肿范 围局限，易形成双凸透镜形。 2、硬膜下血肿：最常见的颅内血肿。（1）桥V撕裂(2)蛛 网膜在脑挫裂伤时易破裂，故脑表浅V出血也积聚于硬膜下 腔。 （1）急性硬膜下血肿：3天内发生的硬膜下血肿，病情较 重。 由于血肿属于硬膜与蛛网膜之间，蛛网膜无张力与硬膜 连接很薄弱，故与硬膜外血肿比较血肿范围较广，形状呈新 月形或细带状，高密度。
颅脑损伤实训结果及问题分析
颅脑损伤实训结果及问题分析(一)、意识障碍意识障碍是颅脑损伤患者伤后最为常见的症状，伤后立即出现的意识障碍通常称为原发性意识障碍。
如患者伤后存在一段时间的清醒期，或原发性意识障碍后意识一度好转，病情再度恶化，意识障碍又加重，称为继发性意识障碍。
原发性意识障碍通常由原发性颅脑损伤所致，其病理生理机制为广泛皮质损伤、弥漫性轴索损伤。
(二)、头痛和呕吐头痛一般见于所有神志清楚的颅脑损伤患者，可以由头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。
头痛可为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的;也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。
头痛与病情严重程度并无一定的关系，患者诉头痛，但疼痛位置表浅而局限，且神志清楚，CT未见明显异常，通常是由于颅外组织创伤所致。
除对症止痛治疗外，无须特殊处理。
如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复的呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。
伤后早期呕吐可以由迷走或前庭结构受损伤引起，但颅内压升高是颅脑损伤患者伤后头痛的主要原因。
反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。
(三)、瞳孔改变瞳孔由动眼神经的副交感支和交感神经共同支配。
伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤。
若伤后双侧瞳孔不等大，一侧瞳孔缩小，光反应灵敏，同时伴有同侧面部潮红无汗，眼裂变小(Horner综合征)，在排除颈部交感神经受损的可能后，应考虑是否存在脑干的局灶性损伤。
如双侧瞳孔缩小，光反应消失，伴有双侧锥体束征和中枢性高热等生命体征紊乱症状，表示脑干受损范围较广，病情危重。
如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，伴有一侧瞳孔逐渐散大，光反应迟钝或消失，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在。
若双侧瞳孔散大，光反应消失，则已属于脑疝晚期。
一般来说，患者清醒状态下，双侧瞳孔均等地扩大和缩小，而光反应正常，并无病理意义。
颅脑损伤
（一）现场急救处理原则
护理诊断
护理措施
（二）病情观察
1.意识：意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重， 出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性和继 发性脑损伤的重要依据。 2.生命体征：先测呼吸、再测脉搏，最后测血压
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
3.瞳孔变化：观察瞳孔大小、形态及对光反射 脑受压／脑疝：一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫 痪 原发性脑损伤／临终状态：双侧瞳孔散大、 光反应消失、眼球固定 桥脑损伤或蛛网膜下腔出血：双侧瞳孔缩小 、对光反射迟钝 中脑损伤：双侧瞳孔大小多变，光反射消失 伴眼球分离。
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
3.颅内血肿
硬脑膜外血肿
血肿位于颅骨与硬脑膜之间。 出血来源：脑膜中动脉、板障静脉、静脉窦。 部位: 最常见于颞部。
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
3.颅内血肿
硬脑膜外血肿
常伴颅骨骨折、局部头皮可见外伤痕迹 “中间清醒期”：硬膜外血肿的典型表现，即伤后 即刻出现昏迷－清醒－昏迷。 ICP 升高或者脑疝
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
1.头皮血肿
骨膜下血肿：
常合并有颅骨骨折。 由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅 缝。 婴幼儿陈旧性血肿的外围与骨膜可钙化或骨化，乃至 形成含有陈旧血的骨囊肿
病因分类
身心状况
辅助检查
处理原则
护理诊断
护理措施
2.头皮裂伤 多由锐器或钝器伤所致。 头皮血管丰富，裂伤处常伴有出血，不易自行 停止，严重时可导致失血性休克。 注意判断有无颅骨损伤和脑损伤 抗感染能力强。
急性颅脑损伤
【病情分析】
（一）诊断
根据明确的外伤史及体格检查及辅助检查（CT）可明确诊 断。
（二）临床类型
1.头皮擦伤 损伤仅累及头皮表层，有不同程度的表层脱落。 2.头皮挫伤 损伤仅累及头皮全层，头皮表面可有局限性的擦伤，皮下可有
瘀血。
2.脑挫裂伤
外力造成的原发性脑器质性损伤。临床表现：1）意识障碍 2）颅内压增高与脑疝 3）头痛与恶心呕吐 4）局灶症状与 体征。CT：目前最常应用最有价值的检查手段。MRI：一般 很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对较轻的脑挫伤灶的显示 ，MRI优于CT。
3.弥漫性轴索损伤
头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经 轴索肿胀断裂为特征的损伤 。临床表现：意识障碍、瞳孔和 眼球运动改变。诊断及治疗均较困难，预后差。 目前公认的诊断标准：1.伤后持续昏迷（＞6h）2.CT示脑组 织撕裂出血或正常3.颅内压正常但临床状况差4.无明确脑结 构异常的伤后持续植物状态5.创伤后期弥漫性脑萎缩6.尸检 见特征性病理改变
左侧颞顶部急性硬膜下血肿
右侧慢性硬膜下血肿
3.脑内血肿
血肿是在脑实质内，以额、颞叶最为多见，主要是脑挫裂伤 所致。 有两种可能情况： 1、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶 内，常与硬膜下血肿相并发； 2、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位随骨折部位 而异，不一定伴有硬膜下血肿。 临床表现:① （50%以上）有严重的意识障碍；
重型：3～8分，伤后昏迷>6小时，或伤后24小 时内意识恶化并昏迷>6小时
颅脑损伤的一般表现
➢ 意识障碍 ➢ 头痛呕吐 ➢ 眼部征像 ➢ 锥体束征 ➢ 生命体征变化 ➢ 脑疝
脑损伤
脑损伤脑震荡【病史采集】1．受伤时间、原因、外力的大小、着力部位、伤后表现及其变化（负伤当时能否讲话？能否坐起或行走？伤后有无昏迷，时间有多久？有无"中间清醒期"等？）。
2．伤后曾作过何种处理，如脱水药物、镇静剂等，应问明药名、剂量和给予时间，借以帮助判断意识的变化或体征变化与药物作用的关系。
3．伤前健康情况，有无高血压病、蛛网膜下腔出血、排尿性晕厥、心脏病、精神病、癫痫等病史。
【检查】1．呼吸、血压、脉搏。
2．头皮伤部位，有无眼、耳、口、鼻出血，有无胸腹腔脏器损伤以及肢体、骨盆和脊柱骨折。
3．意识障碍程度，瞳孔大小和对光反应，有无面瘫及肢体瘫，有无病理反射。
4．腰椎穿刺可除外脑挫裂伤，但非十分必要，对有脑疝或疑有颅内血肿时均禁忌。
5．头颅X 线摄片以了解有无颅骨骨折。
6．头颅CT 扫描以除外颅内有无出血。
【诊断】1．头部外伤后立即发生意识障碍，一般不超过半小时；2．清醒后常有逆行性健忘（近事遗忘）；3．可有头痛、头昏、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状；4．神经系统无阳性体征；5．腰椎穿刺显示颅内压力及脑脊液常规正常；6．头颅X 线摄片及头颅C T 扫描颅骨及颅内无外伤性病理改变。
【治疗原则】1．院前急救措施：（1）让患者平卧，头偏向一侧，保侍呼吸通畅；（2）观察患者意识、瞳孔及生命体征；（3）有头部伤口者给予包扎。
2．院内治疗原则：（1）可留观，观察意识及生命体征，直至病情稳定；（2）对症治疗，如止痛剂、镇静剂、理疗、中药等；（3）卧床休息一周，加强心理治疗，使伤员建立康复信心，注意体育锻炼及生活规律化；（4）如病情变化及时复诊。
脑挫裂伤【病史采集】同脑震荡病史采集部分。
【检查】同脑震荡检查部分。
【诊断】1．有头部外伤史, 多发生在直接打击及对冲部位。
2．意识障碍多在半小时以上，其程度及时间与伤情有关。
3．可有呕吐、癫痫症状，清醒者可出现头痛、头昏、恶心等症状。
4．可有血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。
颅脑损伤的分级与
轻型颅脑损伤诊治要点3
出院的指征
当患者入院就诊时没有上述的各种症状 当出院后，如果出现任何症状都需复诊，
并向患者交代注意事项 制订一周内复诊计划
中型颅脑损伤
定义 患者神志不清或嗜睡，但仍 能的简单地遵瞩活动 GCS 9~12分
中型颅脑损伤诊治要点1
急诊
病史：受伤的类型和 时间，意识丧失，记 忆受伤，头痛
颅脑损伤伤情分级 国际通用的GCS昏迷评分法
睁眼反应
能自行睁眼4 呼之能睁眼3 刺激能睁眼2
不能睁眼1
语言反应
能正确对答5 对话不正确，
胡言乱语4 词语不清3 仅能发音2 不能发音1
运动反应
能按吩咐完成动作6 刺痛时能定位5 刺痛逃避4
刺痛时双四肢屈曲3 刺痛时下肢过伸2 不动1
GCS，即Glasgow昏迷评分法，为国 际通用的临床评分方法
无脑受压，昏迷在6小时以内
重型颅脑损伤诊治要点2 有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变
轻型颅脑损伤诊治要点 1 其它有关系统损伤的急诊监测
半小时一次神经系统检查
其它有关系统损伤的急诊监测
在门诊定期复查，通常在受伤后2周 3月和6月时门诊复查，必要时伤后1年仍需复查。
急诊b 轻型(I级):GCS 13~15分
13~15分者定为轻型
9~12分者定为中型
3~8分者定为重型颅脑伤
中国分类1
轻型(I级):GCS 13~15分 单纯脑震荡，有或无颅骨骨折 意识丧失不超过20分钟者 有轻度头痛、头晕等自觉症状 神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显 改变
中国分类 2
中型(II级):GCS 9~12分 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨 骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血 无脑受压，昏迷在6小时以内 有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体 征改变
颅脑损伤的临床表现与护理措施
颅脑损伤的临床表现与护理措施颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。
其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。
颅脑损伤严重危害生命安全，科学的护理措施，能实现患者的康复进程，远离疾病困扰。
一、临床表现1、一般表现（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。
意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。
（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。
（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。
如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。
2、特殊表现（1）新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。
婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。
小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。
婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。
常有延迟性意识障碍表现。
小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。
（2）老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。
（3）重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。
二、护理措施1、临床症状的观察护理护理人员在对患者进行治疗和护理的过程中，要充分了解和掌握患者的受伤原因及病情的发展。
在治疗过程中还要对患者的生命体征、意识、瞳孔以及肢体活动情况进行观察和记录，此过程中要对患者是否存在颅内出血、脑疝、休克等症状给予记录。
闭合性颅脑损伤临表
闭合性颅脑损伤临表一、引言闭合性颅脑损伤是指外伤后没有颅骨骨折或外伤感染，并伴有颅内病变的一种损伤类型。
闭合性颅脑损伤一直是临床急诊领域的重要诊疗难题，其早期诊断和治疗对患者生存与恢复至关重要。
本文将就闭合性颅脑损伤的临床表现、诊断方法、治疗原则等方面进行探讨。
二、临床表现1.头部外伤–患者常见头部外伤病史，如跌倒、车祸等。
2.头痛–头痛是闭合性颅脑损伤常见的症状，特别在外伤后头痛加剧时需高度警惕。
3.意识障碍–意识障碍是闭合性颅脑损伤的严重表现，包括昏迷、意识模糊等。
4.神经功能缺损–患者可能出现失语、肢体无力、眼球运动障碍等神经功能缺损症状。
三、诊断方法1.临床检查–包括神经系统检查、头部CT/MRI等影像学检查。
2.实验室检查–包括血常规、凝血功能、脑脊液检查等。
四、治疗原则1.维持循环呼吸稳定–及时纠正循环呼吸障碍，保持患者稳定。
2.控制颅内压–使用脱水剂、镇痛药等方法，控制颅内压。
3.护理–对患者进行细致护理，保持环境安静。
五、并发症及预后1.脑水肿–颅内压增高可引起脑水肿，影响患者预后。
2.颅内感染–颅内感染是闭合性颅脑损伤后常见的并发症，需及时处理。
3.预后–早期诊断、及时治疗对闭合性颅脑损伤患者的预后至关重要。
结论闭合性颅脑损伤是一种临床常见而又重要的急性损伤，早期诊断、及时干预是提高患者生存率和恢复率的关键因素。
临床医生需要对闭合性颅脑损伤有清晰的认识，以便更好地应对此类疾病，提高治疗效果，减少并发症的发生。
(完整版)颅脑损伤康复诊疗规范
颅脑损伤康复诊疗规范颅脑损伤康复是指颅脑损伤后患者产生感觉和运动功能障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍、心理障碍等后遗症,通过综合、协调地应用各种措施（物理治疗、作业治疗、言语治疗、中国传统治疗、康复工程等）,消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和(或）社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改变其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生存质量。
【临床主要变现】1. 感觉和运动功能障碍：表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉)障碍、一侧视野缺失(偏盲)和偏身运动障碍；2. 言语功能障碍：表现为失语、构音障碍等;3. 吞咽功能障碍：变现为患者呛咳;4. 认知功能障碍：表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等；5. 心理障碍：表现为焦虑、抑郁等；6. 其他功能障碍:二便失禁、性功能障碍等。
【辅助检查】（一)一般检查1。
三大常规检查。
2.常规血液生化检查.3。
心电图检查、腹部B超检查。
4。
胸片及相关部位X线检查.5。
梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
（二）选择性检查1.头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征:①入院时需进一步明确诊断；②病情发生改变，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。
2。
脑电图、脑电地形图检查适应征：①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。
3.其它神经电生理检查：肌电图、神经传导速度测定、诱发电位、强度—时间曲线检查等。
适应征:需明确是否合并周围神经损伤及其严重程度，或需了解脊髓功能状况时。
4。
经颅多普勒（TCD）检查适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。
5。
心、肺功能检查。
适应征：疑有心、肺功能减退,需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。
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颅脑损伤后意识障碍时间与诊断关系
【摘要】目的探讨脑损伤后意识障碍的时间与临床诊断的关系及提高诊断符合率的方法。
方法对190例脑损伤患者意识障碍的时间进行严格记录,分为无意识障碍组,意识障碍20min以内组,20min以上组;
以头颅CT及腰穿为确诊依据,对每组误诊率进行分析。
结果三组的误诊率分别为85.7%, 21.5%,6.3%。
结论头部外伤后无意识障碍并不能表示无脑损伤;意识障碍20min以上组与脑挫裂伤诊断有显著关系;腰穿能显著提高脑损伤诊断符合率。
【关键词】颅脑损伤意识障碍随着社会经济的快速发展，创伤病人逐渐增多，对颅脑损伤合并伤者的诊治，由于死亡率和致残率高的特点，仍是临床处理的重点和难点。
原发性脑损伤形成于受伤的当时,引起的病变为脑震荡、脑挫伤、脑裂伤和神经纤维撕裂伤[1]。
脑震荡是脑损伤中最轻的一种,其特点是头部损伤后即刻发生短暂的脑功能障碍,特别是意识障碍[2]。
意识障碍可以短至数秒钟, 一般不超过20min[3]。
通过对190例颅脑外伤患者的意识障碍时间与诊断进行分析,得出一些体会,现报告如下。
1. 资料与方法 1.1 一般资料2005年1月-2008年12月因头部外伤收入院的患者共225例,资料完整者190例。
其中男123例,女67例,年龄2岁- 87岁。
入院最基本条件为: (1) 有头部外伤史, (2) 受伤后有
相关的临床症状者。
1.2 方法(1) 对入院者进行严格统一的病史询问,分别对患者、旁人、肇事者三方面询问受伤者不省人事时间,取可靠时间记录。
(2) 按意识障碍时间分成3组:无意识障碍组;意识障碍20min以内组;意识障碍超过20min组。
并以时间作初诊依据分:头外伤、脑震荡、脑挫裂伤。
(3) 对入院者均作头CT检查。
(4)对CT结果正常,但临床脑外伤症状明显者作CT复查或腰穿。
(5)以头CT及腰穿结果作确诊依据。
(6)对比初诊与最后诊断
符合率,统计结果采用X2检验。
2. 结果无意识障碍组:14例
(7.3%),最后确诊有脑损伤者12例,误诊率85.7%。
其中经头颅CT平扫发现有
脑损伤者7例,阳性检出率58.3%;腰穿14例, 异常者12例,阳性检出率100%。
意识障碍<20 min组:137例(71.9%),最后确诊有脑损伤者30例,误诊率21.5%。
其中经头颅CT平扫发现有脑损伤者2例,阳性检出率78.0%;腰穿126例,异常者28例,阳性检出率为96.6%, 其中假阴性1例为迟发性硬膜外血
肿。
意识障碍>20min 组:40例(20.7%) ,最后确诊有脑损伤者37例,误诊率6.3%。
其中经头颅CT平扫检查发现有脑损伤30例,阳性检出率81.1%;腰穿36例, 异常35例,阳性检出率95.9%。
3.讨论从初诊人数来看,因头
外伤入院患者中脑震荡患者占大部分,达72%。
在临床工作中亦常会遇到有些患者头外伤后诉无意识障碍,无记忆障碍,但患者伤后却有典型的头晕、头痛、恶心、呕吐、情绪不稳定等脑震荡后综合征(PCS)表现。
从理论上讲,此类患者不符合脑震荡的诊断标准,但其中大部分却有脑挫裂伤。
本组占7.3%,但这类患者初诊误诊率却达85.7%,与其它组比较差异有显著意义(P<0.01)。
误诊率高的原因,笔者认为: (1)头外伤后无意识障碍的患者大部分在门诊处理后未收入院,而收入院者则是外伤后脑震荡后综合征表现较重者,门诊治疗无效后才收入院,使此类患者总体样本小,导致误诊率高。
但由于这类患者症状明显,实际有脑损伤,但因无意识障碍,初诊亦不易引起重视,若不仔细严密观察,则极易引起误诊而延误治疗。
(2)此类患者在诊治过程中相当部分因头颅CT平扫检查未见异常而门诊治愈未入院,造成所占总体比例小。
本组CT阳性检出率仅为58.3%。
(3)
从理论上讲,头外伤后无意识障碍,意味着其作用力肯定不大,但由于头颅解剖特殊原因,其惯性作用力可使脑表面、软脑膜、蛛网膜、硬脑膜之间的较细小血管挫裂或断裂而引起血脑屏障改变,导致患者出现PCS表现。
由于出血量小, CT 难以检出,要提高此类患者的诊断符合率, 应注意如下几点: (1)确实的头外伤史; (2)确实的神经系统症状; (3)因CT阳性检出率仅58.3%,与腰穿检出
率100%存在显著差异(P<0.01),故CT检查无异常者应以腰穿结果作确诊依据。
在意识障碍<20min诊断为脑震荡组,误诊率为21.5%。
腰穿的阳性检出率为
96.6%与CT阳性检出率78.0%,差异仍有显著意义(P<0.01)。
而腰穿出现的1例假阴性CT复查为迟发性硬膜外血肿,于受伤初期血肿占位不明显,颅内没有挫裂伤,故无论CT或腰穿早期均未见异常改变。
要提高此类疾病的诊断符合率,需注意: (1)动态观察患者临床症状、体征; (2)症状、体征改变时即作CT检
查; (3)无条件作CT检查时需小心腰穿。
在意识障碍>20min诊断为脑挫裂伤组,误诊率仅为6.3%,与其余两组的85.7%及21.5%比较差异有显著性
( P<0.01)。
提示:脑外伤后意识障碍超过20min患者其诊断与脑挫裂伤有密切联系。
而此组中头颅CT平扫阳性检出率为81.1%,与腰穿阳性检出率9.%差异无显著性(P>0.05),证明此组患者颅内损伤较严重。
综上所述,脑外伤后无意识障碍并不能表示无脑损伤;腰椎穿刺检查是提高脑损伤诊断符合率的主要手
段。
参考文献［1］吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 1992. 684. ［2］刘明铎主编.实用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社,1995.253. ［3］胡文安主编.神经外科疾病诊疗指南.北京:科学出版社,1999.53.。