(完整word版)慢性病干预流程1
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
社区卫生服务中心慢性病干预方案讲解
社区卫生服务中心慢性病干预干预工作要面向三类人群:一般人群、高风险人群和患病人群;重点关注三个环节:危险因素控制、早诊早治和规范化管理;注重运用三个手段:健康促进、健康管理和疾病管理。
现阶段慢性病危险因素干预与管理重点包括:不合理膳食、身体活动不足、烟酒使用三种行为危险因素;超重/肥胖、血压升高、血糖升高和血脂异常四种指标异常。
一、分类干预分类干预依据:治疗效果;血压、血糖控制是否满意;药物有无不良反应;是否出现新的并发症或原有并发症有无加重;靶器官是否损害。
1、血压(血糖控制满意收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg(空腹血糖<7.0mmol/L,无药物不良反应,无新并发症或原有并发症无加重,预约下一次随访。
2、初次血压(血糖控制不满意即收缩压≥140mmHg和(或舒张压≥90mmHg(空腹血糖≥7.0mmol/L,或有药物不良反应,调整药物治疗方案,2周内随访。
3、连续2次随访血压(血糖控制不满意即收缩压≥140mmHg和(或舒张压≥90mmHg(空腹血糖≥7.0mmol/L,连续2次随访药物不良反应没有改善,有新的并发症出现或原有并发症加重,建议转诊,2周内主动随访转诊情况。
二、生活方式干预1.合理膳食高血压患者减少钠盐摄入,目前世界卫生组织推荐每日应少于6克;糖尿病患者应少食多餐,控制含糖食物摄入。
2.控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一。
最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。
在饮食方面要遵循平衡膳食的原则,控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等的摄入,适当控制主食(碳水化合物用量。
在运动方面,规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。
减重的速度因人而异,通常以每周减重0.5~1 kg为宜。
对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者,应在医生指导下,使用减肥药物控制体重。
3.不吸烟。
4.限制饮酒。
5.体育运动:建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动;而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼,如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。
【精编完整版】慢病的干预与管理图文课件最新版
现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1≤FBG＜
7.0mmol/L ； 血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜ 6.2mmol/L ； 男性腰围≥90cm，女性腰围≥ 85cm。
2.高危人群的早期发现与管理 ——内容和方法
♠ 高风险人群的健康管理
动态监测危险因素指标变化：
全国慢性病预防控制工作规范
——干预与管理
现阶段干预重点领域：4.4.4重心
慢性病干预流程：3.3.3步骤
一般人群 控制危险因素 健康教育与 健康促进
面 向 三 个 人 群
高风险人群
关 注 三 个 环 节
早诊早治
运 用 三 种 手 段
健康管理
患病人群
规范化管理
疾病管理
WHO应对全球慢病的相关策略
制订辖区内工
医院
协助制订健康教育
制订工作计划和实施方案，
作计划、实施方 案，并组织实施； 专人开展辖区 内健康教育和健 康促进； 参与辖区示范 社区、示范单位 和示范食堂/餐 厅鞥创建工作； 参与辖区工作 考核与评价、完 成自我总结和评 价。
和促进规划和计划； 参与健康教育核心 信息、技术规范和支 持工具制订； 开展院内健康生活 方式知识宣传，门诊 常规开展个体健康生 活方式指导； 健康宣传主题日， 组织宣传活动 创建无烟医院、健 康生活方式示范医院 等； 协助开展辖区内基 层医疗卫生机构的业 务培训和指导。
2.高风险人群的早期发现与管理—任务
疾控机构
组织制订各类慢性病
基层医疗卫生机构
参与制订辖区高风险
人群干预和管理计划； 提供危险因素监测环 境和设备条件； 开展健康教育，宣传 危险因素监测方法和高 风险及患病状态的判断
公卫慢病管理流程
公共卫生慢性病管理流程是指在公共卫生系统中，通过采取一系列措施和流程来监测、预防、治疗和控制慢性病的发生和发展，以提高人群的健康水平。
下面是一个公共卫生慢性病管理流程的简要描述：1. 识别和监测：建立慢性病监测系统，追踪和记录不同人群中慢性病的发生和流行趋势。
通过对慢性病的或相关因素的监测，识别和筛查高风险人群和潜在患者。
2. 风险评估和筛查：对高风险人群进行风险评估和筛查，确定其是否已经患有慢性病或处于患病前期。
常见的筛查工具包括问卷、生物测量指标和实验室检查等。
3. 健康教育和宣传：开展针对不同人群的健康教育和宣传活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
通过普及健康知识、促进健康生活方式的改变，预防和控制慢性病的发生和发展。
4. 个体化干预和管理：对已经确诊或处于患病前期的个体进行个体化的干预和管理。
根据患者的具体情况，设计合适的治疗方案和管理措施，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼、心理支持等。
5. 提供支持和康复服务：为患者提供全方位的支持和康复服务，包括社会支持、康复训练、康复指导等。
通过提供良好的生活环境和社会支持，帮助患者改善生活质量，并促进康复。
6. 监测和评估成效：通过建立慢性病监测和评估系统，定期监测和评估慢性病管理措施的实施效果。
根据监测和评估结果，及时调整和优化管理流程和措施，提高管理效果。
以上仅是慢性病管理流程的简要描述，实际的流程可能因不同地区和不同疾病的特点而有所差异。
公共卫生慢性病管理流程还需要与各级卫生部门、医疗机构、社区和公众等相关方进行合作，共同推进慢性病的管理和控制工作。
慢病管理流程及随访图-模板
慢病流程及随访模板高血压患者管理流程图高血压患者随访记录表附表22型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
132号慢性病高危人群发现与干预工作方案
卫卫发〔2012〕132号中卫市卫生局关于印发《沙坡头区慢病高危人群发现与干预工作方案》的通知市直各医疗卫生单位：现将《中卫市慢性病高危人群发现与干预工作方案》印发给你们，请按照方案要求，认真组织实施，确保圆满完成各项目标任务。
二〇一二年五月十日中卫市沙坡头区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《中卫市慢性病综合防控示范区创建工作实施方案》的通知（卫卫发〔2012〕103号）的要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合实际情况，特制定本工作方案。
一、工作目标(一)对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。
(二)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢性病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
(三)设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其进行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能力。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1 年内建立10个，且逐年递增。
自助点须提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5 种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）各医疗卫生单位口腔科室对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在2011年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容（一）建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
慢病综合干预技术方案
附件1慢病综合干预技术方案为推动各地慢病防治工作的开展，向各地提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，中央财政安排专项经费对全国慢病综合干预工作给予支持，本年度项目主要包括慢病社区综合干预、全民健康生活方式行动和慢病监测（死因）漏报调查三部分工作内容，为保证项目工作的顺利开展，制定了相关技术方案，具体内容见下：第一部分慢病社区综合干预一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。
（二）掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。
（三）逐级开展培训，提高项目省机构和相关工作人员技术水平和服务能力。
（四）实施规范化管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。
（五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式。
二、项目范围在2007年已进入中央补助地方慢病综合干预项目的13个省市（北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、广西、四川、陕西、青海、福建）基础上增加河北、山西、内蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南、重庆、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等18个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团，共计32个项目地区。
三、项目工作内容和实施步骤（一）2007年进入的项目省北京、天津、辽宁、黑龙江、山东、江苏、浙江、江西、广西、四川、陕西、青海和福建等2007年进入项目的13个省（自治区、直辖市），在2008年开展信息收集和建档、人群基本管理和重点人群膳食与身体活动干预的基础上，2009年将重点针对三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）开展分类管理，将规范化管理工作做深做细，同时继续采取滚动式进入的方法，新纳入目标人群每个项目地区不少于500人。
在部分地区开展糖尿病规范化管理的试点工作，成熟后推广到其它项目省。
慢病管理实施方案
慢病管理实施方案慢病管理实施方案（一）慢性病是指持续时间较长，进展缓慢，往往需要长期治疗、管理的疾病。
慢病管理的目的是通过对患者的管理和教育，使患者对疾病有更全面和深入的认识，增强患者自我管理能力，降低治疗费用和患者的疾病负担，提高患者生活质量和长期预后。
以下是慢病管理实施方案的详细内容：一、慢病分类慢性病主要包括心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝病、肾病、癌症等。
根据患者病情，分为轻度慢病、中度慢病和重度慢病。
二、慢病管理流程慢病管理的流程主要包括：入选、评估、健康计划和干预四个环节。
1. 入选在门诊或住院期间，对患有慢性疾病的患者进行筛选，确定是否适合进行慢病管理计划。
2. 评估根据患者的身体功能、病情严重程度、并发症情况等进行综合评估，并制定适合患者的健康计划。
3. 健康计划根据患者的健康状况和个人需求，制定个性化的健康计划，包括饮食、运动、药物治疗等方面，并确定每一周的健康目标。
4. 干预在健康计划的基础上，采取多种方式对患者进行干预，包括电话随访、家庭访视、签约定点医疗机构等，对患者的身体状况和健康行为进行监测和干预，提供指导和支持。
三、慢病管理的要点1. 科学合理的健康计划针对不同的慢性疾病，制定科学合理的健康计划，包括控制病情、营养饮食、适度运动、药物治疗等方面，并配合心理疏导等方面的干预。
2. 多学科协作根据患者的病情和管理需要，协同多学科医生共同完成对患者的管理工作，包括内科、心脑血管科、神经科、营养科等。
3. 落实预防措施通过对高危人群的筛查和健康干预，加强慢病的预防工作，降低疾病的发生率和复发率。
四、慢病管理的效果评价1. 疾病控制率通过对患者的基础数据、症状、检查结果等进行监测和干预，完善患者的药物治疗及监测，提高疾病的控制率。
2. 生活质量评价通过对患者的身体状况、生活质量、生活节奏等进行评价，反馈患者的生活情况，根据评价结果对患者的干预做出相应调整。
3. 经济效益通过对患者疾病情况的监测和管理，优化患者就医行为，降低医疗费用和患者的直接与间接费用负担。
慢性病干预方案
慢性病干预方案引言慢性病是指长期存在且缓慢发展的疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。
这些疾病对人们的生活质量和长寿产生了巨大影响。
干预慢性病的方案旨在通过控制病情、改善生活方式和提供适当的医疗护理来减轻症状、延缓疾病进展并降低并发症风险。
本文将介绍一个慢性病干预方案，以帮助患者管理其疾病并提高生活质量。
疾病干预计划1. 定期健康检查定期健康检查是慢性病管理的重要组成部分。
通过定期的体格检查、血液检查和其他相关检查，可以及时了解患者的病情发展，并采取相应的干预措施。
医生可以根据检查结果对病情进行评估，并调整治疗方案。
2. 药物管理药物管理是慢性病干预的核心环节。
患者需要按时服用医生开具的药物，并遵循正确的用药方法。
医生会根据患者的病情和身体状况来开具适当的药物，并根据病情调整剂量。
3. 生活方式干预生活方式干预包括合理的饮食、适量的运动和减轻压力等。
通过改变不健康的生活方式，可以降低患者患病的风险，并改善病情。
医生可以给出饮食建议，例如降低盐分和脂肪的摄入。
此外，适度的体育锻炼可以增强心血管系统功能，减轻疾病的症状。
同时，患者需要学会管理压力，保持良好的心态。
4. 教育和支持教育和支持是慢性病干预方案的另一个重要组成部分。
患者和家属需要了解疾病的相关知识，掌握正确的治疗和护理方法。
医生可以提供相关资料和培训，帮助患者和家属更好地管理疾病。
此外，提供心理支持也很重要，患者可以参加支持小组或寻求专业心理咨询。
实施方案1. 制定个性化的治疗计划每个患者的病情不同，因此需要制定个性化的治疗计划。
医生应该详细了解患者的病史和症状，并与患者共同制定适合其情况的治疗目标和措施。
2. 定期随访和评估患者需要定期返回医院进行随访和评估。
通过定期的复诊和体检，医生可以对患者的病情进行评估，并及时调整治疗方案。
此外，医生还应该定期评估患者对治疗计划的执行情况，并根据需要进行讨论和建议。
3. 提供相关资料和教育医院可以提供相关资料和教育，帮助患者和家属更好地了解和管理疾病。
慢性病的综合干预
慢性病的综合干预慢性病是使身体结构及功能发生改变,无法彻底治愈,需要长期治疗、护理及特殊康复训练的疾病。
慢性病的特点:病因相似、起病隐匿、病程长、可不逆、并发症多、致残致死率高、经济负担重慢性病包括哪些疾病1、心脑血管病(如高血压、冠心病、脑卒中、外周大血管病)2、恶性肿瘤3、代谢性异常(如糖尿病、血脂异常)3、精神异常和精神病4、慢性气管炎和肺气肿慢性病发生的三个阶段第一个阶段:即单纯不健康生活方式和心理阶段。
处于此阶段的人尚未患有任何慢性病,但如果不注意改变不良生活习惯,不注意调整心理,机体会逐渐出现生物学指标的异常、甚至器质性病变——慢性病。
第二阶段:生物学指标异常阶段。
此时血压、血糖、血脂、体重等生物学指标开始出现异常,但通过行为改变、心理调节或/和药物治疗,仍可将这些生物学指标控制在正常水平,可有效防止慢性病的发生。
第三阶段:慢性病阶段。
此时机体已经出现了器质性病变,如冠状动脉狭窄、脑动脉血栓形成等病变。
病情多不可逆,此时最需要做的就是防止病情的恶化和再发。
危险因素的概念和种类1、凡使心脏病、脑卒中、肿瘤等慢性病的发病危险增加的因素都是慢性病的危险因素。
2、慢性病危险因素包括两大类:可改变危险因素(如吸烟、酗酒、高血压等)和不可改变危险因素(如年龄和遗传因素)。
常见危险因素及其控制——可改变危险因素高血压1、血压升高可使心脏和血管系统的负荷增大,是心血管病中最重要的危险因素。
2、高血压长期得不到控制可导致冠心病、脑卒中、肾功能衰竭和眼的损害。
3、高血压检出非常简单,控制也很容易,花费也可以很低。
4、但高血压通常没有症状,不头晕不量血压、不头晕不治疗的高血压患者大有人在。
糖尿病1、糖尿病患者血糖控制不好可大大降低生活质量,可引起许多急慢性并发症。
2、心脑血管病是糖尿病患者最常见的直接死因。
3、合理膳食、适当运动、定期检查、规律用药是预防和控制糖尿病的主要手段。
血脂异常1、血脂异常是指血液中总胆固醇(TC)过高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)过高、甘油三酯(TG)过高、或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)过低。
居民慢特病的操作流程内容和要求
居民慢特病的操作流程内容和要求1.居民慢特病操作流程包括疾病筛查、诊断和治疗。
The operation process for residents with chronic diseases includes disease screening, diagnosis, and treatment.2.慢特病的筛查包括问卷调查和体格检查。
Screening for chronic diseases includes questionnaire surveys and physical examinations.3.居民需要根据医生建议进行定期体检。
Residents need to have regular physical examinations according to the doctor's advice.4.诊断慢特病需要进行详细的病史询问和相关检查。
Diagnosing chronic diseases requires a detailed medical history inquiry and relevant examinations.5.医生会根据诊断结果制定个性化的治疗方案。
Doctors will develop personalized treatment plans basedon the diagnosis results.6.要求患者严格按医嘱进行药物治疗，不得擅自停药或更换药物。
Patients are required to strictly follow the doctor's prescription for medication and are not allowed to stoptaking medication or change drugs without authorization.7.患者需遵循医生的饮食建议，多吃蔬菜水果，限制盐分和油脂摄入。
(完整word版)慢性病干预流程1
慢性病干预基础知识慢性病的监测工具健康干预过程的监测与记录健康干预效果的分析与评价慢性病干预基础知识? ? ? ? ? ? 慢性病现状常见的慢性病慢性病主要危险因素慢性病干预流程慢性病主要干预手段常见的慢性病的干预慢性非传染性疾病现状1998年全世界约60%的死亡和43%的疾病负担由慢性非传染性疾病（NCD）造成。
低收入和中等收入国家承受着NCD的最大影响，1998年77%的NCD死亡发生在发展中国家，在由此而引起的全球疾病负担中，85%由低收入和中等收入国家承受。
第53届世界卫生大会布兰特伦总干事的报告。
? ? ? 慢病不仅是发达国家，而且是发展中国家的重要公共卫生问题，是威胁人类健康的首要疾病。
WHO报告，发展中国家NCD死亡已是15岁以上人口死亡的重要原因，拉丁美洲是传染病的2倍，中国是4.5倍。
慢病己成为威胁劳动力人口健康的重要公共卫生问题，在早卒人群中，除伤害外，肿瘤、心脑血管疾病己上升为主死因。
慢病造成的疾病负担从1990年的47.4％上升为68.7％。
中国居民健康状况疾病谱改变? 五十年代，平均寿命仅38岁，造成死亡的疾病主要有：呼吸系统疾病、传染病、消化系统疾病、脑血管疾病、心血管疾病。
六十年代,平均寿命57岁。
文化大革命期间没有统计. 进入二十一世纪，平均寿命67.8岁,疾病谱发生了根本变化：慢性非传染性疾病、老年慢性退行性疾成为死亡头号杀手。
? ? 世界卫生组织(WHO)指出各种健康影响因素中个人生活方式?饮食、运动、吸烟等60% 慢病主要病因10% 8% 22 % 社会因素其他因素遗传气候占15 % 占7 % 医疗条件不良生活方式成为健康的第一杀手三级预防? 一个人从健康（无病）到发病，从发病到功能障碍，其发生发展都有一定规律。
针对无病期、发展期及障碍期的疾病预防，医学上称为疾病的三级预防。
? ? 一级预防——也称病因预防，主要针对无病期，目的是采取各种消除和控制危害健康的因素，增进健康的措施，防止健康人发病。
门诊慢特病理流程
门诊慢特病理流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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慢性病干预措施
干预策略经调查发现社区居民缺乏慢性病医学知识，生活习惯欠科学，朱芦中心卫生院针对于此做出以下干预措施：1、加强居民健康教育，通过慢病规范管理患者随访进行针对相关慢病知识健康教育，每季度1次健康讲座及健康主题日活动宣传，通知辖区居民前来参加，以增强居民健康知识知晓率，促进健康行为形成。
2、居民健康档案登记后，针对档案所示信息，制定10种针对性健康教育处方对居民健康问题进行宣传，多种形式发放各种慢病健康教育处方。
3、不定期在社区居委会播放电视、VCD等普及医学常识及科普知识，正确的锻炼方法，如太极拳、保健操等。
4、在院内和各卫生室设置健康知识宣传栏，宣传健康科普知识，定期根据季节多发病等更换内容。
5、对社区内多发的慢性病高血压、糖尿病制定更具体的卫生干预措施：高血压：据调查，吸烟、饮酒、基础血压偏高、高血脂胆固醇血症、过度肥胖、高热量膳食、过度摄入动物脂肪、体力活动不足以及年龄或家族遗传是社区居民高血压多发的主要因素，针对其中除年龄及遗传外的可干预因素，我院对辖区发病或将发病的高危人群有计划有组织的进行体检及血压测量，建立健康档案，发放高血压预防保健资料。
指导高血压患者：（1）、注意劳逸结合，保证充足的睡眠。
避免过度的脑力和体力负荷，消除紧张情绪，可适当使用少量安定剂。
（2）、适当的有规律的体育锻炼，有助于高血压恢复正常，但对中、重度高血压患者应避免活动量较大的体育活动。
（3）、不吸烟，饮食宜清淡，进食低盐、低脂肪、低胆固醇的食品，每日摄入少于6g食盐，限制饮酒，改善饮食结构。
（4）、控制体重，肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往可使血压恢复正常。
（5）、对有高血压家族史，而本人血压曾有过增高者，医生的定期随访观察有利于早期发现和早期治疗。
（6）、按医嘱服用降压药，从小剂量开始，24小时平稳血压，联合用药，避免频繁换药，个体治疗。
附：高血压的饮食调控原则（1）控制总能量的摄入，达到并维持理想体重。
（2）补充适量的蛋白质：每日1g/kg，多选食豆腐及豆制品、脱脂牛奶、酸牛奶、鱼虾类。
慢性病患者社区管理流程
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门诊慢性疾病患者优先处置的制度与程序
门诊慢性疾病患者优先处置的制度与程序制度概述门诊慢性疾病患者优先处置制度旨在解决慢性疾病患者在门诊就医过程中可能遇到的等待时间过长、服务不足的问题。
通过制定一系列政策和程序，为门诊慢性疾病患者提供更好的医疗服务，改善其就医体验和效果。
程序步骤以下是门诊慢性疾病患者优先处置的一般程序步骤：1. 登记: 患者通过挂号系统或前台登记，并注明自己是慢性疾病患者。
2. 分诊: 医务人员根据患者的病情和需求将其分诊至相应的科室或医生。
3. 专家评估: 若需要专家评估，患者将被指派至相关专家门诊或设置专门的时间段。
4. 医疗过程: 医生按照通常的医疗流程开展检查、诊断、治疗等环节。
在门诊慢性疾病患者优先处置制度下，医务人员将充分考虑患者的情况，合理安排医疗服务。
5. 资源优化: 医疗机构应合理配置资源，确保门诊慢性疾病患者能够及时获得必要的医疗支持。
这包括合理安排医生时间、提供足够的药物和设备等。
制度优势门诊慢性疾病患者优先处置制度的优势如下：1. 提高效率：门诊慢性疾病患者优先处置制度能够减少等待时间，加快就医进程，提高医疗效率。
2. 保障服务：该制度能够确保慢性疾病患者能够及时得到充分的医疗服务和关注，提高其治疗效果和生活质量。
3. 便利患者：门诊慢性疾病患者优先处置制度能够为患者提供更便利、个性化的就医体验，减少其不必要的等待和麻烦。
4. 政策支持：相关政策的制定和实施将为门诊慢性疾病患者优先处置制度提供支持和指导，保证其有效实施。
结论门诊慢性疾病患者优先处置制度是一项重要且必要的政策措施，旨在改善慢性疾病患者就医体验并提高医疗效果。
医疗机构应根据实际情况制定相应的制度与程序，以确保患者能够得到及时、优质的医疗服务。
慢性病评估干预流程
确定评估/干预疾病
与该病有关联的危险因素
来源参考专业指南及近期流行病调查：高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、
脑卒中（中风）、肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、直（结）肠癌、脂肪肝、老年痴呆（阿尔兹海默病）、慢性阻塞性肺病 制作公式 来源：专业教材、临床指南、国内外文献 方法：算数平均值、多元回归、蒙
特卡洛模拟
带入个人数据
获得途径：体检报告、调查问卷（一般情况、生活方式、饮食结构、家族史、既往史、心理状况等） 获得结果 用相对危险或发病几率表示
健康干预 生活方式干预、饮食干预、运动干预、就诊建议。
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慢性病干预基础知识慢性病的监测工具健康干预过程的监测与记录健康干预效果的分析与评价慢性病干预基础知识? ? ? ? ? ? 慢性病现状常见的慢性病慢性病主要危险因素慢性病干预流程慢性病主要干预手段常见的慢性病的干预慢性非传染性疾病现状1998年全世界约60%的死亡和43%的疾病负担由慢性非传染性疾病（NCD）造成。
低收入和中等收入国家承受着NCD的最大影响，1998年77%的NCD死亡发生在发展中国家，在由此而引起的全球疾病负担中，85%由低收入和中等收入国家承受。
第53届世界卫生大会布兰特伦总干事的报告。
? ? ? 慢病不仅是发达国家，而且是发展中国家的重要公共卫生问题，是威胁人类健康的首要疾病。
WHO报告，发展中国家NCD死亡已是15岁以上人口死亡的重要原因，拉丁美洲是传染病的2倍，中国是4.5倍。
慢病己成为威胁劳动力人口健康的重要公共卫生问题，在早卒人群中，除伤害外，肿瘤、心脑血管疾病己上升为主死因。
慢病造成的疾病负担从1990年的47.4％上升为68.7％。
中国居民健康状况疾病谱改变? 五十年代，平均寿命仅38岁，造成死亡的疾病主要有：呼吸系统疾病、传染病、消化系统疾病、脑血管疾病、心血管疾病。
六十年代,平均寿命57岁。
文化大革命期间没有统计. 进入二十一世纪，平均寿命67.8岁,疾病谱发生了根本变化：慢性非传染性疾病、老年慢性退行性疾成为死亡头号杀手。
? ? 世界卫生组织(WHO)指出各种健康影响因素中个人生活方式?饮食、运动、吸烟等60% 慢病主要病因10% 8% 22 % 社会因素其他因素遗传气候占15 % 占7 % 医疗条件不良生活方式成为健康的第一杀手三级预防? 一个人从健康（无病）到发病，从发病到功能障碍，其发生发展都有一定规律。
针对无病期、发展期及障碍期的疾病预防，医学上称为疾病的三级预防。
? ? 一级预防——也称病因预防，主要针对无病期，目的是采取各种消除和控制危害健康的因素，增进健康的措施，防止健康人发病。
开展以消除病因为主的预防措施，如免疫接种预防传染病；改善环境、消除污染，贯彻执行环境和劳动卫生标准和法规等措施，预防地方病和职业病。
? 二级预防——也称临床前期预防，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，以预防疾病的发展和恶化，防止复发和转为慢性疾病。
? 对于致病因素不完全明确，或致病因素经过长期作用而发生的慢性疾病，如肿瘤、心血管病等，特别应以第二级预防为重点。
达到“三早”的根本办法，除了卫生行政主管部门向人民群众宣传医学卫生常识，加强健康教育，提高医务人员的诊断水平和发展微量、敏感实用的诊断方法和技术外，健康人群的主观健康检查意识急需加强，某些疾病普查、高危人群筛检、特定人群定期健康检查等是二级预防的主要措施。
? 三级预防——又称临床预防，主要是对已患病者进行及时治疗，防止恶化，预防并发病和伤残，促进康复和生活能力的锻炼的预防措施。
常见的慢性病? ? ? ? ? 1·心脑血管疾病: 高血压、、血脂异常、冠心病、脑卒中; 2·营养代谢性疾病：肥胖，糖尿病，痛风，缺铁性贫血，骨质疏松3·恶性肿瘤（癌）;4.精神、心理障碍; 过劳症; 强迫、焦虑；抑郁症；更年期综合症; 5 .口腔疾病：龋齿，牙周病等常见的慢性病危险因素? 世界卫生组织慢性病的主要危险因素，饮食与体力活动不足《饮食、身体活动与健康全球战略》WHO2002 .5 ? 中国膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素。
《中国慢性病报告》卫生部2006.5 常见的慢性病危险因素? ? ? ? 膳食结构不合理及能量摄入过剩体力活动不足使用烟草滥用酒精——WHO 健康四大基石?合理膳食?适量运动?戒烟限酒?心理平衡慢性病干预流程1. 信息收集2. 风险评估3. 健康干预信息收集基本情况：年龄、性别、职业、文化程度、劳动强度等。
危险因素：既往史、家族史、生活习惯（吸烟、饮酒）体育活动、经济状况等。
相关疾病史：心、脑血管病、糖尿病、肥胖症、肾脏病、血管疾病等。
基本体检：血压、身高、体重、BMI、腰围辅助检查：血糖、血脂、血尿酸等。
风险评估? 危险因素评估普通人群? 高危人群? 慢性人群? 健康干预慢性病患者? 慢性病高危人群? 普通人群? 慢性病主要干预手段? ? ? ? ? 运动干预膳食干预心理干预康复干预药物干预常见慢性病危险因素干预? ? ? ? ? ? ? 高血压糖尿病肥胖症痛风慢阻肺冠心病恶性肿瘤高血压高血压的定义? ? 是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。
高血压既是一种疾病，又是其他心血管疾病主要的危险因素。
高血压的并发症? ? ? ? 高血压本身并不可怕，诊断治疗都很容易，可怕的是高血压的各种并发症。
高血压病患者由于动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应，造成各种严重的后果，成为高血压病的并发症：高血压常见的并发症有冠心病、肾病、周围动脉疾病、中风、左心室肥厚、心力衰竭等。
在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。
高血压最严重的并发症是脑中风，发生脑中风的概率是正常血压人的7.76倍。
高血压防治的一般概念高血压是心脑肾血管病变的重要危险因素，有效控制高血压是防治心脑血管疾病的中心环节。
据研究：一级预防5年：高血压发病率下降55%。
高血压二级预防：脑卒中、冠心病、心梗发病率下降75%。
舒张压每下降5mmHg，脑卒中发病下降4450%，冠心病减少27%。
高血压防治策略全人群策略以社区内全人群为对象，主要目标是降低人群中与高血压发生有关的危险因素水平(如减少钠盐的摄入量、控制饮酒量、控制体重、增加体力活动等)。
主要利用各种媒体进行多渠道的健康教育。
高危人群策略高危人群策略是针对不同高危个体有针对性的采取干预措施的策略，具有针对性强、干预目的明确的优点，是高血压疾病防治中的重要策略，可有效降低高血压的发病率。
高血压患者管理策略：定期随访对病人实行管理，采取健康教育和药物治疗两种方法，争取在相对短期内降低高血压病残率、病死率或早死率。
高血压的危险因素?不可改变因素：年龄、性别、遗传因素?可改变因素：高盐饮食过量饮酒超重和肥胖紧张、焦虑缺乏体力活动血压水平的定义和分类（1999年WHO标准）分类理想血压正常血压正常高值1级高血压(轻度) 亚组：临界高血压2级高血压(中度) 3级高血压(重度) 单纯收缩期高血压亚组：临界高血压收缩压（mmHg）<120 <130 130-139 140-159 140-149 160-179 ≥180 ≥140 140-149 舒张（mmHg）<80 <85 85-89 90-99 90-94 100-109 ≥110 <90 <90 注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类我国高血压诊断标准? 收缩压≥140mmHg；和/或? 舒张压≥90mmHg；? 或正在服用降压药。
高血压高危人群超重/肥胖高血压家族史糖尿病血脂异常高钠摄入者过量饮酒缺乏体力活动基础血压高等高血压筛检机会性筛查? 在诊疗过程中发现血压增高者。
? 利用各种公共活动场所，随时测量血压。
重点人群筛查在社区以及各级医疗机构门诊对35岁以上首诊者测血压；其它年龄人群2年一次，记住测量时间及数值；? 高危人群筛查。
? 健康体检筛查? 通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。
其他? 建立健康档案、基线调查、高血压筛查、义诊等测血压。
高血压筛查方法根据年龄：35岁以上首诊测血压制度；3-19岁：2年一次；20-34岁：2年一次，记住测量时间及数值；根据最初血压水平：JNCⅥ，1997 收缩压＜130 130-139 140-159 160-179 ≥180 最初血压（mmHg）舒张压＜85 85-89 90-99 100-109 ≥110 随访建议2年内复查1年内复查2月内确诊1月内评估或就诊立即或1周内评估或就诊高血压病的健康管理1. 信息收集2. 风险评估3. 健康干预信息收集基本情况：年龄、性别、职业、文化程度、劳动强度等。
危险因素：既往史、家族史、生活习惯（吸烟、饮酒）、体育活动、经济状况等。
相关疾病史：心、脑血管病、糖尿病、肥胖症、肾脏病、血管疾病等。
基本体检：血压、身高、体重、BMI、腰围辅助检查：血糖、血脂、血尿酸等。
风险评估? 危险因素评估健康干预高血压病人? 高血压高危人群? 普通人群? 高血压病人的随访管理定期随访：2月1次检查病人是否规律服药以及记录血压指导病人正确的生活方式，自我管理进行疗效评估，治疗方案调整电脑档案及时记录动员亲属参与，协助生活方式管理组织高血压病友俱乐部双向转诊非药物治疗目标? 控制体重：BMI（kg/m2）<24 ；腰围：男性<85cm；女性<80cm。
? 合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。
? 戒烟，限制饮酒：白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。
? 适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。
? 心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。
高血压非药物的干预? ? ? ? 膳食干预运动干预康复干预其他? ? ? ? ? ? 控盐控油（控热量）适量运动戒烟、限酒心理平衡减重高血压的膳食干预? ? ? ? 控盐水果和蔬菜控油限酒控盐控盐计划日常摄盐量评估评估高盐膳食的危害制定可以量化的控盐方案、具体的执行方案控盐日常摄盐量评估1）确定客户籍贯2）确定客户在当地的居住时间3）确定客户自己的主观摄盐量4）确定客户含盐食品的摄入情况5）确定客户的摄盐量（可以是作业）摄盐控制计划1.健康教育2.控盐执行计划时程3.控盐技巧指导4.控盐效果监督控盐健康教育? ? ? 盐和高血压呈正相关性每天多吃2g盐，血压上升2.0/1.2mmHg” “ 收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险就增加25%”、? 摄盐量是生活习惯问题，存在一定心理依赖，或暗示，只要盐放少了，就很难吃；最后告诉客户，控盐其实并不难，需要有专业的训练流程，就可以达到控盐的效果。
? 控盐控盐执行计划时程（例如）? 第一个月10克；? 第二个8克；? 第三个6月? ? 北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g 以下。
每周1克控盐控盐技巧指导A.尽量含盐高的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋、味精、鸡精、酱油等；B.改变烹调方法，后放盐和含盐调料；加醋及酸味食品，凉拌菜、不要重新热菜C.改变饮食习惯：面汤中含盐量很高（5-6g/大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量； D.培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数 F. 膳食纤维（可溶性）G.测量工具的选择及配合使用，完成控盐计划常见食物含盐量食物种类一大勺酱油一大勺豆酱含盐重量（克）2.8 2.0 食物种类一个松花蛋一个咸鸭蛋含盐重量（克）1.0 2.0 二两榨菜两片酱萝卜一块熏豆腐一勺番茄酱二两素什锦11.3 0.7 0.5 0.6 5.1 一袋方便面二两油条一片配餐面包一片火腿肠5.4 0.8 0.8 1.0 控盐控盐效果监督? 最为常用的是血压测量，摄盐减少后，血压下降一般会比较明显，1—3周的时间即可显现效果。