社区日间照料中心居民需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
社区居民需求调查问卷(精)
社区居民需求调查问卷(精)本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March社区居民需求调查问卷了解居民需求1、您的性别□ 男□ 女2、您的年龄□ 30岁以下□ 31-40岁□ 41-50 □ 61-70岁□ 71岁以上3、您的文化程度□小学及以下□初中□高中(中专、中技、职高□大专□本科□本科以上4、对社区中青少年群体,您认为需要开展哪些服务活动 ( (多选题□A 心理辅导□B 专项训练(例如:自信心培养、智力开发等□C 生涯规划□D 情感辅导5、社区中的老年群体,您觉得哪些内容的家政服务可以满足他们的日常生活需求( □ A 小时工、保姆服务□ B 陪护□ C综合修理□ D 日常生活用品配送6、您认为在社区中是否需要开展老年人日间照顾服务 ( (多选题□ A 非常需要□ B需要□ C中立□ D 不需要7、觉得老年人日间照顾服务需要提供哪些项目内容 ( (多选题□A 膳食提供□B 文体娱乐□C 接送□D 卫生护理□E 床位配备8、以下各选项中您认为那些服务可以满足社区老年人的精神需求 ( (多选题□A 文体娱乐□B 文化学习□C 心理咨询□D 个案辅导□E读报9、您觉得社区中老年人教育方面有哪些内容可以为他们提供(多选题□A 电脑培训□B 英语培训□D 文明礼仪□E 健康饮食10、您觉得这些专业服务项目应该有哪些专业队伍提供?□ A 专业机构□ B 专业社会工作者□ C 社区志愿者□D 社区居委会□E 其他11、在以下各项中,您认为哪些服务可以满足社区中老年人的医疗康复需求□ A 日常护理□ B 日常体检□ C 健康知识讲座□D 专家咨询□E 医疗互助服务□其它12、针对目前的医疗服务机构,您觉得他们应该在哪些方面提升他们的服务质量?□ A 改善医疗服务环境□ B 改善服务功能□ C 服务形式的多样化□D 健康档案□E 其它13、针对社区中的困难群体,您觉得应该为他们提供哪些方面的服务?□ A 便民商店□ B 爱心超市□ C 技能培训□D 爱心捐助□E 结对志愿服务□ F 法律援助□ G 其它14、您觉得现有的社区服务网点是否可以满足您的一刻钟便民服务需求?□ A 是□ B 不是15、除了针对青少年和老人、困难群体的服务外,您觉得我们还应该为全体社区居民提供以下哪几项便民服务?按重要性排序。
居家照护调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居家照护的现状和需求，提高居家照护服务的质量和效率，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的职业：（）全职家庭主妇/主夫（）上班族（）自由职业者（）退休人员（）其他二、居家照护现状5. 您是否需要居家照护服务？（）需要（）不需要6. 如果需要，您的照护对象是：（）老人（）残疾人（）儿童（）其他7. 您目前采用的照护方式是：（）家庭自护（）聘请保姆（）社区服务（）专业机构服务（）其他8. 您对目前照护方式的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、居家照护需求9. 您认为居家照护服务中最需要解决的问题是什么？（）提高服务质量（）降低服务费用（）增加服务种类（）提高服务效率（）其他10. 您希望居家照护服务包括以下哪些内容？（）日常生活照料（）康复训练（）心理支持（）医疗护理（）其他11. 您认为以下哪些服务对您来说最为重要？（）专业护理（）心理支持（）康复训练（）日常生活照料（）其他12. 您希望居家照护服务的频率是多少？（）每天（）每周（）每月（）不定期13. 您愿意为居家照护服务支付的费用范围是多少？（）100元以下（）100-200元（）200-500元（）500元以上四、其他建议14. 您对居家照护服务还有什么其他建议或意见？感谢您参与本次调查！请您认真填写问卷，以便我们更好地了解您的需求和期望。
祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据实际情况选择相应的选项。
2. 如有其他意见和建议，请在相应问题后的空白处填写。
3. 请在规定时间内完成问卷，以便我们及时统计和分析。
一刻钟便民服务需求调查问卷【范本模板】
一刻钟便民服务需求调查问卷为了满足社区居民多样化社区服务需求，使居民在步行15分钟范围内，享受到方便、快捷、舒适的社区服务，我中心发起了“一刻钟生态圈”的城市居民需求调研活动。
本问卷采用不记名方式,希望您在填写时不要有任何顾虑，填上自己的真实想法即可，感谢您愿意在百忙之中抽出宝贵时间帮助我们填写这份问卷！一、基本信息1。
您的年龄 _______ 2。
性别: □男□女3。
您的职业□公务员□企业管理人员□街道/社区工作人员□个体户□教师□工人□技术人员□家庭主妇□自由职业者□无业□离/退休人员□其他__ _4.您的户籍是？□本地□外地二、社区服务需求1。
您对所在社区目前的便民服务是否满意?□非常满意□比较满意□一般□不太满意□非常不满意2。
您认为社区服务哪些地方需求改善？□地点不集中□场地环境较差□服务人员态度不好□服务内容没有针对性□其他 _________________3.您是通过哪些渠道了解社区服务内容？□社区宣传栏□社区举行活动□手机自媒体(微信群、微博等) □新闻报道□报纸□互联网网站□没有了解渠道4。
您认为目前社区提供的服务中，哪一类最缺？□亲子服务□青少年服务□中青年服务□老年入服务□上门清洁□衣物洗护□其他 _________5。
如果家里有老人需要照顾，您最需要哪些服务？□日间照料中心集中托管□紧急救助呼叫系统□定时陪聊陪读□社区配餐□基本体检□饮食指导□知识讲座□兴趣活动□不需要□其他 _______6。
如果家里有小孩，您最需要社区提供哪些服务？□4:30课后托管□读书分享□科技体验□亲子互动活动□DIY烘焙□亲子茶社□手工制作□家庭教育讲座□不需要□其他 ___________7。
如果您家里有上班族,您需要社区提供哪些服务？□解压音乐鉴赏会□瑜伽、舞蹈□趣味运动会□读书分享□按摩初体验□不需要□其他 _________________8.对于“一刻钟便民服务圈",您还有哪些意见或建议？再次感谢您的参与！。
老年人社区养老服务需求调研考核试卷
注意：请将答案填写在答题括号内。
五、主观题（本题共4小题，每题5分，共20分）
1.请简述老年人社区养老服务需求调研的重要性及其对提升社区养老服务质量的积极作用。
2.描述在开展老年人社区养老服务需求调研过程中，如何确保调研数据的真实性和有效性。
A.避免引导性问题
B.确保问题的清晰性
C.尊重老年人的隐私
D.忽略老年人的特殊情况
16.以下哪些是社区养老服务的重要组成部分？（）
A.生活照料
B.医疗保健
C.心理支持
D.法律援助
17.以下哪些因素会影响社区养老服务的供给？（）
A.政策支持
B.资金投入
C.服务人员数量
D.社区地理位置
18.以下哪些措施可以提高社区养老服务人员的服务水平？（）
B.利用现代科技手段提供服务
C.加强与老年人的互动和沟通
D.提高服务价格以提升服务质量
注意：请将答案填写在答题括号内。
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.老年人社区养老服务的主要目的是改善老年人的__________。
2.在老年人社区养老服务中，__________是提供日常生活照顾的重要环节。
13. C
14. A
15. B
16. C
17. A
18. A
19. D
20. B
二、多选题
1. ABC
2. ABCD
3. ABC
4. ABCD
5. ABCD
6. ABC
7. ABCD
8. ABCD
9. ABC
社区养老服务调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对养老服务的需求，提高社区养老服务水平，我们特开展此次调查。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住状况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与父母同住（5）其他4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、养老服务需求5. 您是否需要以下养老服务？（多选）（1）家政服务（2）医疗护理（3）生活照料（4）心理慰藉（5）文化活动（6）法律援助（7）其他6. 您对以下服务的需求程度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）（1）家政服务：____分（2）医疗护理：____分（3）生活照料：____分（4）心理慰藉：____分（5）文化活动：____分（6）法律援助：____分（7）其他：____分7. 您认为以下服务项目在社区中是否应该推广？（1-5分，1分为强烈反对，5分为强烈支持）（1）居家养老护理员培训：____分（2）社区日间照料中心：____分（3）社区养老设施建设：____分（4）社区养老志愿者服务：____分（5）社区养老政策宣传：____分三、社区养老服务现状8. 您对目前社区养老服务的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）____分9. 您认为以下因素对社区养老服务的影响程度如何？（1-5分，1分为非常不重要，5分为非常重要）（1）政策支持：____分（2）社区设施：____分（3）服务人员素质：____分（4）服务价格：____分（5）服务质量：____分10. 您认为社区养老服务在哪些方面存在不足？（多选）（1）服务种类单一（2）服务内容不够丰富（3）服务人员不足（4）服务价格偏高（5）服务质量不高（6）其他四、建议与意见11. 您对社区养老服务有哪些改进建议？______12. 您认为社区养老服务应该如何加强？______感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们改进社区养老服务，提高居民的生活质量。
关于社区日间照料中心的运行效果状况调查——以H市为例
关于社区⽇间照料中⼼的运⾏效果状况调查——以H市为例专题研究关于社区⽇间照料中⼼的运⾏效果状况调查----以H市为例⽂/张志强李万发摘要:为了解社区⽇间照料中⼼的运⾏状况，为改善社区⽇间照料中⼼的运⾏效果⽽提供经验。
本⽂以⼤学⽣寒假社会调查为基础，对H市社区⽇间照料中⼼进⾏了问卷调查和访谈。
调查表明，从H市社区⽇间照料中⼼的实际实⾏的2家中，抽取了135位居民进⾏了调查，影响社区⽇间照料中⼼实⾏效果的因素颇多，整体运⾏效果不明显。
本⽂从政府、社区、居民⾃⾝等各⽅⾯对⽼年⼈影响因素⼊⼿，建构起⼀套切实可⾏的举措，来促进社区⽇间照料中⼼更好的实施运⾏。
关键词:社区⽇间照料中⼼⽼年⼈社区⽇间照料中⼼是指为社区内半失能⽼年⼈提供个⼈照顾、保健康复、休闲娱乐等⽇间托养服务的设施。
从笔者对 H市现今实施的社区⽇间照料中⼼的实地调研和探访的结果来看，社区⽇间照料中⼼是⼀种适合半失能⽼年⼈的“⽩天⼊托接受照顾和参与活动，晚上回家享受家庭⽣活”的社区居家养⽼服务新模式。
主要是为所有六⼗岁以上⽼年⼈开放，重点服务⾼龄⽼⼈、空巢⽼⼈、残疾⽼⼈、优抚⽼⼈、低保或低收⼊⽼⼈等。
―、绪论随着⽼龄化社会的发展，⼈⼝⽼龄化速度不断加快，关注⽼年⼈的⽣活早已成为刻不容缓的⼤事。
家庭养⽼功能⽇益减弱、机构养⽼资源不⾜等问题不断凸显的同时，社区养⽼服务特有的专业、便利和成本低廉的优势则⽇渐凸显出来。
由专业⼈员来照料⽼⼈，可以提供⾼质量服务，满⾜⽼年⼈的各种需求。
⽽⼤家⼜同在⼀个社区，彼此熟悉，感觉亲切，办事⽅便。
⽽社区⽇间照料中⼼就是我国社会养⽼服务体系中提供社区养⽼服务的重要机构养⽼模式之⼀，但还处于发展阶段。
西⽅学者对⽇间照料中⼼发展的讨论，主要是从⽼龄化、养⽼问题来看的，只有少数是从⼈⼝迁移和结构或区域性问题来做专门论迷，还有更多的是制度性及法制化发展。
国内外学者主要是对⽇间照料中⼼的历史、定义、开设模式、服务对象、服务内容、机构运营、⼈员配备等⽅⾯的开展状况研究，还包括在⼈员配备、服务对象的评估准⼊机制、机构的评价机制等⽅⾯需进⼀步发展完善，以切实有效地为社区⽼⼈提供养⽼服务。
社区居民生活需求调查表
社区居民生活需求调查表为了更好地了解社区居民的生活需求，提升我们的服务质量，我们特此开展此次调查。
请您花费几分钟时间，完成以下问卷。
您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。
感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 退休人员- 其他，请注明：_________4. 居住时长：- 1 年以内- 1-3 年- 3-5 年- 5-10 年- 10 年以上二、生活需求5. 您最希望社区增加哪些便民设施？（多选）- 超市/便利店- 药店- 餐厅/食堂- 健身房/运动场所- 图书馆/文化中心- 幼儿园/学校- 医院/诊所- 养老院/敬老院- 公园/绿地- 其他，请注明：_________6. 您希望社区定期举办哪些活动？（多选）- 亲子活动- 老年人活动- 健身比赛- 文化节/庙会- 志愿服务- 讲座/研讨会- 电影放映- 音乐会/演出- 其他，请注明：_________7. 您对社区的绿化环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对社区的噪音环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对社区的治安状况满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您是否希望参与社区志愿者活动？- 是- 否11. 您对社区管理的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、意见和建议12. 请留下您对社区建设的宝贵意见和建议。
感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的反馈对我们非常重要！。
老年人日间照料中心的服务质量与满意度调查
老年人日间照料中心的服务质量与满意度调查随着人口老龄化的加剧和社会进步的发展，老年人日间照料中心作为提供专业照料和关怀服务的机构，扮演着越来越重要的角色。
然而，随之而来的是对其服务质量和满意度的关注。
为了全面了解老年人日间照料中心的服务质量和满意度水平，本文对该中心的服务质量与满意度进行了调查。
1. 调查背景老年人日间照料中心是为了满足老年人日常照料需求而设立的机构，旨在提供安全、舒适的生活环境和个性化的照顾服务。
为了不断提升服务质量，了解老年人对中心的满意度是十分关键的。
2. 调查目的本次调查旨在探索老年人日间照料中心的服务质量与满意度，以及对改进服务的意见和建议，为中心提供有效的参考，以便进一步提高服务水平。
3. 调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，共发放了200份调查问卷。
问卷内容包括五个方面：中心环境、照顾人员、医疗卫生服务、活动安排和饮食质量。
被调查者包括老年人及其家人，他们对中心的服务质量和满意度具有较高的话语权。
4. 调查结果根据收集到的问卷数据，我们对调查结果进行了汇总和分析。
整体而言，老年人日间照料中心的服务质量和满意度表现良好。
在中心环境方面，绝大多数被调查者对中心的环境设施和卫生条件表示满意。
在照顾人员方面，大部分被调查者对中心的工作人员的专业水平和态度持肯定态度。
在医疗卫生服务方面，虽然个别问题存在，但整体来看，被调查者认为中心提供的医疗卫生服务是有效和可靠的。
在活动安排方面，大部分被调查者对中心的活动安排和组织满意度较高。
在饮食质量方面，绝大多数被调查者对中心的饮食质量表示满意。
5. 针对问题的改进建议虽然大部分老年人日间照料中心的服务质量和满意度表现良好，但调查中也发现了一些问题。
首先是在医疗卫生服务方面，个别被调查者对医疗服务的及时性和全面性提出了一些意见。
其次是在活动安排方面，少数被调查者表示对中心提供的活动种类和频率有所不满。
针对这些问题，我们建议加强医疗卫生服务的宣传和对医疗工作人员的培训，提高服务水平；同时，根据老年人的需求和兴趣，增加更多、更有趣的活动。
老年人照护需求调查问卷
老年人生活服务需求调查问卷一、照护服务需求1.1您希望街道提供送餐服务吗？■a不需要，自己做更合口味■b视情况而定■c 需要，自己作饭不方便1.2您希望到社区食堂就餐吗？■a 需要，这样很方便■b视情况而定■c 不需要1.3您希望有人替您买菜做饭、洗衣、打扫卫生、家务活动吗？■a非常需要■b视情况而定■c 不需要1.4如果照顾您的家人要外出几天，您一个人在家是否担心安全问题？■a 是的，很担心■b说不出来，一般■c 我很健康，不担心这些1.5如果照顾您的家人暂时无法照顾您，你是否愿意请人短时间照顾你，让子女轻松几天？■a 非常愿意■b视情况而定■c 不愿意1.7您能够一个人洗澡，不必家人帮助吗？■a 是的，我洗澡能够自理■b 一般需要■c自己洗澡很危险，要别人帮助1.8在您家周围，理发、修理鞋子、配钥匙、家电维修等生活服务还算方便吗？■a 非常方便，小区附近什么都有■b 过得去，一般方便■c 不方便，要跑很远1.9您希望有人帮您交纳电话费、水电费、去超市买东西吗？■a希望有人帮着做这些跑腿的事■b一般■c 没有必要，别人办这些事不放心1.10您愿意白天去老人日托中心就餐、娱乐，晚上再回家？■a 非常愿意，不用自己做饭，找别人说话挺好的■b一般■c 不愿意，在家挺好的1.11您希望能在小区附近体检、理疗、拿药吗？■a需要，离家近点方便■b 远近无所谓■c 不需要，大医院条件更好1.12您希望街道提供医生、护士上门服务吗？■a需要，这样就不用子女或老伴陪着去了■b视情况而定■c 不需要1.13您希望有人可以陪着说话聊天吗？■a 非常需要■b一般■c 不需要，自己（和老伴）在家挺清净1.14您经常看书、读报吗？■a经常看书、读报■b、偶尔看书、读报■c 不看书、读报1.15您平常会参加体育健身活动吗（打乒乓球、跳广场舞等）？■a 经常参加，多活动更长寿■b 偶尔参加■c 不参加，只是平时散散步1.16您平常会参加社区娱乐活动吗（打麻将、打牌、老年合唱队、跳舞、唱戏、看电影等）？■a经常参加■b偶尔参加■c 不参加，没这些爱好1.17您希望有地方可以展示您的手艺和特长吗？■a需要，自己很有成就感■b无所谓■c 不需要，自娱自乐就很好1.18您是否愿意学习些新的东西，参加知识讲座(如书法绘画、打太极拳、钓鱼、下棋、打牌打麻将)？■a经常参加，要活到老学到老■b偶尔参加■c 不参加，自己没功夫二、出行方式2.1您到达菜市需要的时间？■a 10分钟以内■b 10-20分钟■c 20分钟以上2.2您去菜市一般采用什么方式：（）■a步行■b 自行车、电瓶车■c 公交车、超市班车■d 打车■e 子女接送2.3您到达医院需要的时间？■a 10分钟以内■b 10-20分钟■c 20-30分钟■d 30分钟以上2.4您去医院的方式■a步行■b 自行车、电瓶车■c 公交车■d 打车■e 子女接送2.5您步行到最近日托的时间■a 10分钟以内■b 10-20分钟■c 20-30分钟■d 不去日托■e 附近没有日托三、养老方式3.1当您无法照顾自己时，您会选择：■a与子女同住■b住养老院■c请家政保姆照料■d 其他（请注明）3.2您子女对您养老方式的意向是：■a由子女照顾日常生活■b住养老院■c请家政保姆照料■d其他（请注明）3.3您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？■a不了解■b印象较好■c一般■d印象较差四、养老观念请您就以下几句话做出判断，在 a 同意b不清楚c 不同意中选择一项打钩4.1住在养老院有人做饭、照顾、看病，生活有规律也更方便。
社区居民需求调查问卷
社区居民需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！我们是社工站的工作人员，主要为辖区居民开展公益服务，为更好了解辖区居民的需求情况，以便能为居民提供更专业的社工服务，特开展本次问卷调查。
本次调查的资料只作为数据统计之用，我们会遵从保密原则，感谢您的支持！请您在符合您实际情况的选项上打J,或在相应位置写上答案，若无特别说明，均为单选题。
社工站2024年7月28日一、基本信息1.您的性别，［单选题］*A.男B.女2.您的年龄［单选题］*A.18岁及以下B.19-44岁C.45-59岁D.60-79岁E.80岁及以上3.您的职业［单选题］*A.政府机关工作人员B.事业单位工作人员C.企业职工D.个体经营者E.自由职业者（如作家、艺术家等）F.公益机构/社会组织工作人员H.农民I.学生J.已退休K.服务行业工作人员（外卖员、滴滴司机）1.其他（请注明）4.您所居住的社区［单选题］*A.社区1B.社区2C.社区3二、居民需求5.您的兴趣爱好［多选题］A.摄影B.唱歌/跳舞C.上网（聊天、打游戏等）D.户外运动E.乐器F.棋牌G.阅读H.绘画书法1手工（编织裁剪）J.旅游K.其他（请注明）6.生活中您最关心的事情是［多选题］A.就业或学业B.子女教育C.养老问题D.身心健康E.经济收入F.婚姻关系G.婆媳关系H.邻里关系1个人前途J.社会福利及保障政策K.其他（请注明）7.您希望社工站提供哪些服务［多选题］A.儿童服务B.青少年服务C.长者服务D.妇女服务E.残疾人服务F.其他服务（请注明）8.儿童服务［多选题］A.亲子教育支持（科学育儿、家庭亲子互动、子女关系等）8.兴趣培养及能力提升C.儿童的心理咨询D.儿童行为偏差辅导E.儿童救助和保护F.其他（请注明）___________________依赖于第7题第1个选项9.青少年服务［多选题］A.成长发展（思想引导、习惯养成、职业指导、社交指导等）B.维护合法权益（困难帮扶、权益保护、法律服务、心理疏导等）C.不良行为干预D.其他（请注明） __________________依赖于第7题第2个选项10.长者服务［多选题］A.助浴助洁B.陪伴谈心、心理咨询C.陪伴就医D.紧急救援生活照护（如疫情期间送物资等）E.代买代购、代缴代办F.家电维修G.安全隐患排查H.疾病诊治、慢病管理1.健康锻炼、康复指导、健康讲座J∙学会使用手机、电脑等电子产品K.休闲娱乐（棋牌、歌舞等）1.了解政策法规M.了解建言献策渠道N.适老化改造0.其他（请注明）依赖于第7题第3个选项11.妇女服务［多选题］A.婚姻及家庭关系调适（夫妻、婆媳、亲子等）B.暴力干预C.生殖健康服务D.兴趣发展E.其他（请注明）依赖于第7题第4个选项12.残疾人服务［多选题］A.保障合法权益B.普及政策法规C.康复服务D.就业培训及指导E.无障碍设施改造F.其他（请注明）依赖于第7题第5个选项三、社区建议13.您在社区生活多久了［单选题］♦A.1年及以下B.2-5年C.6-10年D.11-19年E.20年以上14.您希望通过什么渠道来了解社区服务［多选题］A.小区宣传栏B.社区居委会通知C.邻里好友分享D.业主群通知E.社区线上平台（如公众号、视频号等）F.其他（请注明）15.在疫情期间，您遇到过哪些困难［多选题］A.物资短缺B.精神压力C.人际关系D.其他（请注明）16.您所在社区哪些方面是您觉得满意的［多选题］A.绿化环境B.卫生状况C.社区内部基础设施D.社区安全E.社区活动F.邻里关系G.其他（请注明）17.您希望社区重点拓展哪些方面的服务（选5个）［多选题］A.美化社区环境B.扩展社区公共活动区域C.丰富文体娱乐活动D.加强社区秩序管理和安全保隙E.开展社区活动,拉近邻里关系F.开设社区图书室G.开设心理咨询室H.提供教育培训服务1举办知识讲座J∙志愿服务K.其他（请注明）___________________18.您觉得哪个时间点参加活动比较合适［多选题］A.周一至周五白天B.周一至周五下班后C.周六D.周日E.其他（请注明）_____________________19.您是否愿意加入志愿者行列［单选题］A.是B.否20.您愿意参与哪方面的志愿服务［多选题］A.探望社区高龄、空巢老人，提供力所能及的服务B.为社区困境儿童提供力所能及的帮助C.协调家庭矛盾、邻里矛盾纠纷D.配合社区开展社区环境美化工作E.配合社区开展疫情防控工作F.前往养老院开展慰问演出G.参与开展公益演出H.家电维修I.协助开展社区活动J.兴趣教学类服务（书法、绘画、手工等）K.行政宣传类服务（资料录入、电话通知、物资整理等）1.其他（请注明）____________________依赖于第19题第1个选项21.您觉得社区哪个方面可以提升？［填空题］22.若您愿意请填写您的联系方式，以便在有需要的时候方便联系您，我们将严格保密［填空题］姓名：电话：。
社区居民需求调查问卷
社区居民需求调查问卷背景为了进一步了解社区居民的需求和关注点，我们决定进行一项社区居民需求调查。
通过这项调查，我们希望能够更好地满足居民的需求，改善社区的生活质量。
调查目的本次调查的目的是收集社区居民对于社区服务和设施的需求和意见，以便我们能够更好地规划和改进社区的发展计划。
调查内容1. 请问您对当前社区的整体满意度如何？请用以下选项进行评价：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2. 您认为社区最需要改善的是哪些方面？请在下面列举您认为最需要改善的三个方面，并简要说明原因。
1.2.3.3. 您对社区当前提供的服务和设施是否满意？请用以下选项进行评价：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 您认为社区还需要提供哪些新的服务或设施？请列举您认为最需要增加的三项，并简要说明原因。
1.2.3.5. 您是否参与过社区组织的活动或项目？如果是，请简要说明您参与的具体活动或项目以及您对其满意度。
- 是- 否6. 您认为社区应该加强哪些方面的工作以提升居民的幸福感和生活质量？请列举您认为最重要的三个方面，并简要说明原因。
1.2.3.7. 您对社区居民参与社区决策的机会是否满意？请用以下选项进行评价：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您是否愿意参与社区居民代表选举？如果是，请提供您的联系方式，以便我们与您取得联系。
- 是- 否调查结果的使用与保密调查结果将被用于改进社区的发展计划和提升居民的生活质量。
我们将严格保密您的个人信息和答卷内容，仅在统计分析中使用汇总数据，不会泄露您的个人身份。
结语感谢您抽出宝贵的时间参与本次社区居民需求调查。
您的意见和建议对于我们改进社区服务至关重要。
如果您对本次调查有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
调查时间：[填写调查时间]联系方式：[填写联系方式]感谢您的支持与合作！。
社区日间照料中心建设调研
社区日间照料中心建设调研为进一步深入了解我市日照中心发展情况，市委党校课题组结合*来川视察重要指示精神和ZT教育相关要求，通过实地调研、发放问卷等方式,详细了解我市日照中心发展面临的新形势、市民群众的新需求，提出推动日照中心转型升级的思考建议。
一、社区日照中心发展面临的新形势社区日照中心承担为老年人提供就近、就便、多元社区养老服务的重要职能。
我市于*年在全国率先探索社区日照中心建设，经过*年的发展，不断规范运营和管理，老年人居家养老服务需求得到一定满足。
日照中心的覆盖水平不断提升。
至*年，我市已建成日照中心*家，城乡社区覆盖率超过*%,实现了大部分城乡社区的覆盖，养老服务短板逐步补齐。
按照建设标准要求，各日照中心不断规范运营和管理，根据实际布局了相应的养老服务功能，在满足老年人养老服务需求方面发挥了重要作用。
老年服务的功能需求不断扩大。
第七次全国人口普查数据显示，我市*岁及以上常住人口总量达*万人，老龄化率*%,预计*年老龄化率将达到*%,这意味着每*个人中就有*个老年人，老龄化程度持续加深，高龄、失能、半失能老年人基数将进一步加大。
这些压力将会逐步传导至社区，居家社区养老服务多元化、专业化需求将持续增加。
日照中心作为居家养老和社区养老相互转介的重要设施，需要进一步发挥其为老年人就近提供专业的个人照料、保健康复、心理慰藉、休闲娱乐、上门服务、精神文化等多元服务功能，让日照中心成为链接养老资源、宣传养老服务政策、汇集涉老志愿服务力量、提供公益性养老服务等的有力阵地。
养老惠老的政策支持不断强化。
近年来，中央和省委、市委均对发展老龄事业和养老服务体系予以部署和强调，尤其是中央办公厅、国务院办公厅今年*月印发的《关于推进基本养老服务体系建设的意见》，对提高基本养老服务供给能力以及便利化可及化水平作出了明确要求。
我市贯彻中央、省委要求，也出台了相应的规划和政策措施，发布《市基本养老服务清单》，支持社区养老服务体系发展。
老年人对日间照料站的使用需求的问卷调查表
老年人对日间照料站的使用需求的问卷调查表尊敬的服务对象：您好！我们是伊犁州惠泽社会工作发展服务中心的社工，为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受，下面是一份关于您对日间照料站使用需求的调查问卷，希望您能如实填写。
该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。
衷心感谢您的支持和配合！祝您身体健康，生活愉快！1、您的性别：（） A:男 B:女2、您的年龄：（）3、您的子女数：（）4、您的户籍是？（） A:本地户籍 B:非本地户籍5、使用的语言？（） A:普通话 B:本民族语言6、您的文化程度？（） A:不识字 B:小学及以下 C:初中D:中专及高中 E:大专 F:本科及以上7、您目前的婚姻状况？（）A:已婚 B:未婚 C:离异 D:分居 E:丧偶8、您目前的居住情况？（）A:独居 B:老年夫妇同住 C:与子女同住D:与子女和子孙辈同住 E:其他（请注明情况）9、您离、退休之前的职业是？( )A:党政机关公务员 B:个体、私营业主 C:工人、商业、服务人员 D:文化教育工作者 E:科技、医疗卫生工作者 F:农民或渔民 G:军人 H:其他10、您现在的主要生活来源？【多选】( )A:离退休养老金 B:积蓄投资收入 C:劳务收入D:配偶供给 E:子女供养 F:最低生活保障11、现在您主要由谁来照料日常生活？（）A:自己 B:配偶 C:子女（包括女婿、儿媳、孙辈）D:其他亲友 E:邻居 F:保姆或钟点工 G:养老院服务12、您的身体状况如何？（）A:良好 B:一般 C:差 D:长期患病13、您是否了解日间照料？A.十分了解B.听说过，但不太了解C.从没听过，不了解14、您觉得日间照料中心应该提供怎样的服务？A:家政服务 B:身体检查 C:心理辅导D:娱乐活动 E:医疗保健 F:其他15.您认为日间照料站是否应该给您提供休息室还是扩展成休闲娱乐室？ A:是 B:否16.如果我们机构设立日间照料服务站，您有什么建议吗？。
社区日间照料“五助”服务满意度调查表
DB32/T 3633 — 2019附录 D（规范性附录）社区日间照料“五助”服务满意度调查表表 D.1社区日间照料“五助”服务满意度调查表县( 区)街道社区姓名：_______________1.您的性别A.男B.女2.您的年龄A.60 岁以下B.60-69岁C.70-79岁D.80岁以上.3、您的居住方式A. 与子女配偶居住B.与配偶居住C. 与亲戚居住D.独居E.其他4、您的生活自理能力是：A. 自理B.部分失能C.失能5、您“五助”服务工作了解吗？A. 了解B.有一定了解C.不了解6、您目前有没有享受“五助”服务？A. 有B.没有（没享受的原因是：）7、您目前享受了哪项“五助”服务？A. 助餐B.助洁C.助浴D.助医E.助行8、您对助餐服务的评价是A. 很满意B.比较满意C. 一般D.不太满意E. 不满意（不满意理由是：）9、您对助洁服务的评价是A. 很满意B.比较满意C. 一般D.不太满意E. 不满意（不满意理由是：）10、您对助浴服务的评价是A. 很满意B.比较满意C. 一般D.不太满意E. 不满意（不满意理由是：）11、您对助医服务的评价是A. 很满意B.比较满意C. 一般D.不太满意E. 不满意（不满意理由是：）12、您对助行服务的评价是A. 很满意B.比较满意C. 一般D.不太满意E. 不满意（不满意理由是：）13、您对“五助”服务的整体评价是A. 很满意B. 比较满意C.一般D.不太满意E.不满意14、每次五助服务完成后，有人进行电话回访或者当面征求意见吗？A. 每次都有B. 大部分有C. 偶尔有D.从来没有15、您对五助服务工作的意见和建议:________________________________________________________（此表供政府主管部门使用）12DB32/T 3633 — 2019表 D.2社区日间照料“五助”服务满意度调查表姓名住址五助服□助餐服务□助洁服务□助浴服务□助医服务□助行服务务内容序号调查内容分值非常满意满意基本满意不满意（原因）1您对“五助”服务内容是否满意？0-102您对“五助”服务方式是否满意？0-103您对“五助”服务时间是否满意？0-104您对“五助”服务的及时性和主动性是否满意？0-105您对服务人员的着装得体、语言和行为表现是否满意 ?0-106您对服务人员操作技能是否满意？0-107您对服务人员处理应急问题的能力是否满意？0-108您对服务人员工作效率是否满意？0-109您对服务人员的责任心是否满意？0-1010您对服务单位的管理是否满意？0-10合计（得分）：注：非常满意为10 分，可根据对服务满意程度进行打分，分值为0-10 分。
社区老年人服务需求调查表
社区老年人服务需求调查表
调查人：调查日期：年月日
1、老人姓名：。
2、性别：□男，□女。
3、年龄：□60周岁以上，90周岁以上且生活困难□。
4、身体状况：□健康，□一般，□常年生病，□卧床不起。
5、收入来源：□有退休金，□享受低保，□子女给钱，□其他经济来源。
6、赡养照料情况：□能自给自理，□不能自给自理，□能自给不自理，□不能自给不能自理。
7、配偶子女情况：□有配偶有子女（□子女不在身边，空巢家庭），□有配偶无子女，□无配偶有子女，□无配偶无子女。
8、住房情况：□有住房，□房屋破旧，□住子女家，□住亲戚家，□住邻里房，□租房。
9、医疗保障：□公费医疗，□医保，□无医疗保障。
10、收入水平：□月300元以下，□月300-500元，□月500-1000元，□月1000元以上。
11、退休前职业：□干部，□职工，□自由职工，□无业。
12、文化程度：□本科及以上，□大专，□高中，□初中及以下，□文盲。
13、愿居家养老，需求：□日间照料，□夜间照料，□钟点服务，□医疗服务，□谈心等心理慰藉服务，□法律援助，□到“星光老年之家”活动。
14、愿居机构养老，愿承担月费用：□300元以下，□月300-500元，□月500-1000元，□月1000元以上。
15、老人类别：□优抚对象，□劳模，□“三无”对象，□残疾，□低保，□其他老人。
填表说明：1、本表内容如涉及个人隐私，我们将严格保密；
2、请如实填写相关内容，在□内打“√”或“×”；
3、表中不尽事项请附文字说明。
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小组__ 问卷编号___ 社区名称：
日间照料中心居民需求调查问卷
尊敬的居民：
您好！
根据有关国家民生政策，切实为百姓办实事、办好事，让群众的活得感增强，提高社会自治能力，构建和谐社区，社区日间照料中心是政府支持创办的一家公益社区服务机构，通过建设和完善这一日间照料中心，完善各类服务功能室，能拓展社区服务功能，满足社区不同人群的多元化需求。
为了更好地做好日间照料中心建设，社区健康促进社和县职高共同组织师生对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。
您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将社区日间照料中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。
本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。
衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！登记的所有信息仅供社区公益使用，不得外泄。
社区健康促进社
二○一六年月日
问卷基本信息：
姓名：联系电话：邮箱或QQ：党派：民族：
家庭构架：居住条件：健康状况：
家庭病史：眼病状况：口腔疾病状况：慢病状况：
近期住院状况：，是否吸烟：，是否喝酒：，是否有旅游习惯（频率）：次/年。
一、基本情况
A1、您的性别？1、男 2、女
A2、您的年龄？ 1、18岁以下 2、18—30岁 3、31—60岁 4、61岁或以上
A3、您的文化程度？1、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专 4、本科 5、研究生及以上
A4、您的婚姻状况? 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶
A5、您的户籍？1、本地 2、外地
A6、您的月收入？1、1000元以下 2、1001---3000元 3、3001—5000元 4、5001—10000元 5、10001元以上A7、您现在的职业？1、国家与事业编制人员 2、国有企业工作人员 3、民营企业家 4、个体工商户 5、民营企业工作人员、6、农民 7、无业或失业人员8、退休人员、9、其他（具体工作职务）
二、社区居民意愿情况
1
B1、您支持本社区建立社区日间照料中心吗？1、非常支持 2、比较支持 3、一般 4、比较不支持 5、完全不支持， B1-1不支持，请注明原因_______________________________________________ B2、您愿意参加社区日间照料中心提供的服务活动吗？1、非常愿意 2、比较愿意 3、一般 4、比较不愿意 5、完全不愿意， B1-1不愿意，请注明原因_______________________________________ B3、您是否愿意担任日间照料中心健康大使（活动召集人）？1、非常愿意 2、比较愿意 3、一般 4、比较不愿意 5、完全不愿意， B1-1不愿意，请注明原因_______________________________________
三、社区服务需求
C、针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“√”）
如果您对建设社区日间照料中心有什么意见或建议，欢迎写在下面！谢谢！
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调查员/志愿者:______ __ 社区网格员：_______ _ 调查时间：201 年月日
2。