医疗机构年度效验所需材料 (1)

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医疗机构申请校验(换证)需提交资料

医疗机构申请校验(换证)需提交资料
1.申请表
医疗机构申请校验(换证)需要填写申请表。

申请表要求填写详细的医疗机构信息，包括机构名称、机构类型、法人代表、负责人、联系电话、地址等基本信息，并加盖医疗机构公章。

2.机构法人委托书
若法人代表不直接申请换证，需要一份由法人代表签署的委托书。

委托书要求包含机构名称、机构类型、委托人信息、被委托人信息、委托事项、有效时间等详细信息，并加盖医疗机构公章和法人代表个人章。

3.医疗机构证书
医疗机构申请校验(换证)需要提交原医疗机构证书复印件。

证书复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。

4.医疗机构业务许可证
若医疗机构业务活动需要许可证，需提交医疗机构业务许可证原件和复印件。

许可证复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。

5.医疗机构法律文件
医疗机构申请校验(换证)还需要提交医疗机构的法律文件原件和复印件，包括初审时所提供的法律、行政文件等。

法律文件复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。

6.其他证明文件
除上述材料外，医疗机构还需要提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证等其他证明文件。

营业执照、税务登记证等其他证明文件复印件应加盖医疗机构公章，并在副本上注明“副本”。

以上是医疗机构申请校验(换证)需提交的材料，需要注意的是，每个医疗机构的实际情况可能不相同，申请时还需了解当地具体的申请流程和要求。

医疗机构验证所需材料

医疗机构验证所需材料1.《医疗机构校验申请书》2.《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件；3、医疗机构人员名录；4、从业人员（医师、护士、调剂等）的身份证、资格证、执业证原件及复印件、继续教育证书，以上材料按人员名录顺序排列整齐，装订成册；5、书面提交本年度医疗机构工作总结和业务开展情况、执业情况自查报告；6、医疗机构消毒（中心）供应室合格证明7、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表（有口腔科的医疗机构要有卫生监督所出具的整改合格证明。

）；8、房屋使用平面图；9、房产证明或房屋租赁合同复印件；10、行政许可申请书（编号和日期部分不填）；11、本医疗机构与医疗废弃物定点暂存医院、医废中心签订的协议书复印件；12、从业人员培训试卷。

注：材料复印件需复印变更记录及加盖机构公章和法人签字，并标注原件与复印件一致，申请资料不齐全不予受理。

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（）⑴ 央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它（）主管单位名称服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（）医疗机构地址服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01. 预防保健科□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□02. 全科医疗科□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.06 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□06. 妇女保健科□03.02 消化内科专业□06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业□06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.03 更年期保健专业□03.05 血液内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业□06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业□06.06 其他□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□07. 儿科□03.10 老年病专业□07.01 新生儿专业□03.99 其他□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□04. 外科□07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业□07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业□07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业□07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业□07.12 其他□04.09 其他□04.10 重症监护（外科）□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科□08.02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业□08.04 小儿胸心外科专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.05 小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□08.06 其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.06 其他□15.07 司法精神专业□15.08 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.04 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.07 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.06 其他□19. 肿瘤科□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.99 其他□22. 运动医学科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□23. 职业病科□32.09 介入放射学专业□23.01 职业中毒专业□32.10 放射治疗专业□23.02 尘肺专业□32.11 其他□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□50. 中医科□23.05 职业健康监护专业□50.01 内科专业□23.06 其他□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□24. 临终关怀科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□30. 医学检验科□50.10 骨伤科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.11 肛肠科专业□30.02 临床微生物学专业□50.12 老年病科专业□30.03 临床生化检验专业□50.13 针灸科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.14 推拿科专业□30.05 其他□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□31. 病理科□50.17 预防保健科专业□50.18 其他□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□51. 民族医学科□32.02 CT诊断专业□51.01 维吾尔医学□32.03 磁共振成像诊断专业□51.02 藏医学□32.04 核医学专业□51.03 蒙医学□32.05 超声诊断专业□51.04 彝医学□32.06 心电诊断专业□51.05 傣医学□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□51.06 其他□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科□61. 重症监护室（综合）□99. 管理科室□99. 01 感染（管理）科仪器设备情况注：普通设备栏如不够，可自行另附页普通设备附页上一年度业务工作概况提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见校验结论登记事项医疗机构校验归档、公告情况办理人签字：日期：受理人签字：日期：医疗机构人员名录医疗机构名称（公章）年月日备注：凡注册在本机构内人员必须进行登记。

校验材料

申请办理校验手续时需提交下列材料：
（一）《医疗机构执业许可证》正、副本原件；
（二）《医疗机构校验申请书》一份；
（三）医疗机构各项规章制度；
（四）工作用房平面图；
（五）目前正在使用的医疗器械及药品清单；
（六）离退休人员应提交原工作单位同意继续执业的证明；
（七）执业人员的毕业证、身份证、乡村医生执业(书)、执业（助理）医师资格证及执业（助理）医师执业证（均需提供原件及复印件）；
（八）医疗机构依法执业承诺保证书；
（九）医疗机构执业许可证校验汇总表、医疗机构设置校验申请书（由乡镇卫生院填写）,经包乡领导核实、签字后上报。

(十)医疗机构消毒质量检测报告。

医疗机构申请校验需提交的材料及要求

医疗机构申请校验需提交的材料及要求
提交材料目录：
1、《医疗机构校验申请书》；
2、《医疗机构执业许可证》副本，复印件；
3、本校验期内医疗机构执业情况自查报告；
4、医疗机构卫生技术人员目录（包括姓名、职称、职务、所在科室、医师执业证书编号、注册地点、执业范围等内容）及从业人员执业资格证件复印件；
5、医疗机构执业科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表;
6、校验期内因违法违规受卫生行政部门处理情况登记表（医疗机构不良执业记录等）；
7、消毒检测报告书；
8放射诊疗许可证副本复印件；（无放射诊疗项目的单位不填）申报材料填写要求：
1、提供的《医疗机构校验申请书》填写要准确、完整，不得空项，对同一项目的填写应当一致；
2、申请单位应在申报材料的每页右上角盖章；
3、使用A4纸规格纸张打印；申报内容应完整、清楚；不得任意涂改；涂改后，应加盖印章；
4、复印件应当清晰并与原件一致，须注明“与原件相符”并加盖印章；
5、使用中国法定计量单位和符号；
6申报材料一式一份，建议中文宋体小4号字，英文为12号字。

医疗机构校验申请所需材料及书面审查内容

医疗机构校验申请所需材料及书面审查内容一、医疗机构申请校验需提交的材料（一）医疗机构校验申请书（二）《医疗机构执业许可证》及其副本（三）《医疗机构执业登记注册书》（四）医疗机构申请校验报告。

报告应包含以下内容：1、校验期限内业务开展情况和工作总结2、卫生技术人员、诊疗项目、大型医疗设备等执业登记项目以及房屋变更情况3、开展特殊医疗技术项目情况（五）登记机关要求提交的其它材料二、书面审查的内容项目包括1、校验申请材料2、日常监督管理和不良执业行为记分情况3、登记机关规定的其他校验内容和项目注：1）、不良执业行为记分《江西省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行）》：医疗机构不良执业行为是指医疗机构在医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规以及其他规范性文件的行为。

2）、登记机关：负责医疗机构不良执业行为的记分管理工作，建立“医疗机构不良执业行为记分档案”3）各级卫生行政部门：按照分级管理和属地管理结合的原则，采取日常监督与专项督查相结合的形式，对不良执业行为进行记分医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。

5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

医疗机构验证所需材料精品文档21页

注：材料复印件需复印变更记录及加盖机构公章和法人签字，并标注原件与复印件一致，申请资料不齐全不予受理。

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）⑴央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇 )属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01. 预防保健科□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□02. 全科医疗科□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.06 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□06. 妇女保健科□03.02 消化内科专业□06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业□06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.03 更年期保健专业□03.05 血液内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业□06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业□06.06 其他□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□07. 儿科□03.10 老年病专业□07.01 新生儿专业□03.99 其他□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□04. 外科□07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业□07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业□07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业□07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业□07.12 其他□04.09 其他□04.10 重症监护（外科）□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科□08.02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业□08.04 小儿胸心外科专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.05 小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□08.06 其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.06 其他□15.07 司法精神专业□15.08 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.04 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.07 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.06 其他□19. 肿瘤科□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.99 其他□22. 运动医学科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□23. 职业病科□32.09 介入放射学专业□23.01 职业中毒专业□32.10 放射治疗专业□23.02 尘肺专业□32.11 其他□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□50. 中医科□23.05 职业健康监护专业□50.01 内科专业□23.06 其他□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□24. 临终关怀科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□30. 医学检验科□50.10 骨伤科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.11 肛肠科专业□30.02 临床微生物学专业□50.12 老年病科专业□30.03 临床生化检验专业□50.13 针灸科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.14 推拿科专业□30.05 其他□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□31. 病理科□50.17 预防保健科专业□50.18 其他□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□51. 民族医学科□32.02 CT诊断专业□51.01 维吾尔医学□32.03 磁共振成像诊断专业□51.02 藏医学□32.04 核医学专业□51.03 蒙医学□32.05 超声诊断专业□51.04 彝医学□32.06 心电诊断专业□51.05 傣医学□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□51.06 其他□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科□61. 重症监护室（综合）□99. 管理科室□99. 01 感染（管理）科仪器设备情况注：普通设备栏如不够，可自行另附页普通设备附页上一年度业务工作概况提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见校验结论登记事项医疗机构校验归档、公告情况办理人签字：日期：受理人签字：日期：医疗机构人员名录医疗机构名称（公章）年月日备注：凡注册在本机构内人员必须进行登记。

医疗机构校验申请所需材料及书面审查内容

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。

5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。

7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

医疗机构许可校验需提供资料

医疗机构许可校验需提供资料：
1、医疗机构校验申请表；
2、医疗机构执业许可证副本原件；
3、法人身份证、执业证复印件；
4、所有从业人员执业证复印件；
5、注册资金5万证明必须是法人【内部医务室除外】；
a、法人定期存款一年存单复印件；
b、银行一年个人存款证明原件（一年）；
6、消防证明
7、已上交副本的需提供接受凭证；
8、内部医务室除提交上述材料外还需提交单位组织机构代码证复印件；
注意事项：
提交的申请材料未注明份数的均为一式一份；使用A4纸打印或复印，并用黑色碳素笔填写；在复印件上逐页加盖公章并注明：“此件与原件一致，由法定代表人签名按手印”于原件一并送到受理窗口（提供的相关复印件、于原件一同送到受理窗口，否则无效）。

并按顺序装入纸质档案袋（封面注明：医疗机构校验申请材料、单位全称、法人姓名、联系电话）。

大厅电话：86271611。

医疗机构检验需提交材料

医疗机构检验需提交材料
（一）《医疗机构校验申请书》一份（一级医院、门诊部用一个表格，村所、个体诊所用一个表格）；
（二）《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件（复印件加盖公章）；
（三）本校验期执业总结。

包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（打印至A4纸）（四）医疗机构人员名录（医疗机构人员名录表），医师、护士应提交执业医师执业证书、资格证书、身份证原件及复印件（乡村医生执业证书原件及复印件）；执业护士执业证书、资格证书、身份证原件及复印件；药房或相关辅助科室人员资格证（职称证）、身份证原件及复印件（复印件一律为A4纸）；户口本（负责人或法人）、身份证原件及复印件；
（五）医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表（门诊部以下机构可省略）；
（六）《医疗机构放射诊疗许可证》复印件；设置产科诊疗科目的，需提交《母婴保健执业许可证》复印件。

（七）医疗机构《大型医疗设备配置许可证》、《大型医疗设备上岗人员技术合格证》（西医机构提供）；
（八）消防部门出具的验收意见（门诊部以下机构可省略）；
（九）环保部门出具的污水监测报告和排放污染物申报登记书
（十）医疗机构平面图、方位图；（绘至A4纸）;
（十一）医疗废物委托处置合同复印件。

（十二）医疗机构消毒供应室合格证复印件；防疫站出具的消毒合格监测报告单。

（十三）所在地卫生院或社区卫生服务中心初审意见（门诊部以下医疗机构提供）。

医疗机构年度效验所需材料

16、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。
17、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
１8、“管理人员”指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,设备科的工程技术人员和财务人员除外。
医疗机构年度效验所需材料－()
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期：
效验细则
检查依据《医疗机构管理条例》及《实施细则》、《沈阳市城镇医疗机构设置标准及审批程序（试行)》、《医疗机构基本标准(试行)》等相关文件进行:
医疗机构年度校验申请提交材料
1、《医疗机构校验申请书》
２、《医疗机构执业许可证》副本原件和正副本复印件，房产证复印件及房屋租赁合同。
3、年度工作总结(盖公章)和业务开展情况(包括按营利性或非营利性质经营情况）、到期换照的机构上缴延照申请。
4、诊疗科目、床位（牙椅)等执业登记项目内设业务科室情况和大型设备变更情况,污水处理情况和污物处理合同复印件。（Biblioteka 交材料自备档案袋,标明名称地址电话）
咨询电话：24８４3６３6－22０
医疗机构校验申请书
申请单位(章)
法定代表人（章）
(主要负责人）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构批准起始日期年月日至年月日

医疗机构校验所需提交的材料

医疗机构年度校验所需提交的材料清单
1、《医疗机构校验申请书》（1份）；
2、《医疗机构执业许可证》及其复印件；
3、延期报告（未在有效期内校验要说明原因，加盖公章）；
4、本校验期执业总结，包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告发布、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况（加盖公章）；
5、医疗机构校验期内是否存在违法违规情况，由监督中心出具证明，并加盖公章；
6、医疗机构卫生技术员名录及资格证、职称证、注册证原件及复印件（对照后原件退回）；
9、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表。

（村卫生所（室）、企事业卫生所、城镇个体诊所不提交）
10、《放射诊疗许可证》原件复印件（核对后原件退回、有放射诊断科目的医疗机构提交）；
11、医疗废物集中处置协议（2015年度）复印件加盖公章（一式3份）。

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医疗机构年检(中医)需提供材料

医疗机构年度校验应提供的材料
（中医诊所）
1
医疗机构年度校验书面申请报告
2
医疗机构年度校验申请表（网上下载）
3
医疗机构年度工作总结
4
法人身份证复印件（双面）
5
医疗机构从业人员花名册（包括：①姓名、医师资格证书号、专业、类别；②姓名、执业证号、类别、执业范围；③姓名、职称证号、类别、资格级别；④姓名、药剂人员的专业技术资格证书号、类别、执业范围、职称证号、资格级别）6ຫໍສະໝຸດ 医师执业证书复印件（验原件）
7
医师资格证书复印件（验原件）
8
药剂人员证书复印件（验原件）
9
医疗机构执业许可证副本复印件及原件
以上申请材料应在期满前一个月上交，材料用A4纸双面打印或复印，复印件应盖机构章并按上列顺序装订成册，用纸质档案袋装放并书写材料目录

医疗机构申请校验提交材料

医院、社区卫生服务中心提交材料：（一）医疗机构申请校验登记注册书；（二）医院申请（红头文件）；（三）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（四）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；（五）医疗质量相关管理制度；（六）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；（七）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（九）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（十）污水、污物处置情况说明；（十一）供应室处置能力的情况说明；（十二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；（十三）《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正、副本复印件；（十四）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；（十五）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；（十六）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。

申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2016年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。

请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。

诊所、村站、医务室、门诊部提交材料：（一）医疗机构申请校验登记注册书；（二）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（三）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；（四）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（如果有）（五）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（如果有）（六）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（如果有）（七）污水、污物处置情况说明；（八）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；（九）《放射诊疗许可证》正、副本复印件；（如）（十）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；（十一）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；（十二）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

医疗机构校验的条件和提交的材料

医疗机构校验的条件和提交的材料（一）医疗机构校验的条件医疗机构有下列情形之一的，校验不予通过，责令其限期改正，并给予一至六个月的暂缓校验期：1、不符合《医疗机构基本标准》或在整改期限内；2、诊疗科目及执业人员不符或执业人员未在该科目注册的；3、超范围执业的；4、经核实有承包科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；5、消毒（中心）供应室不合格的；6、科室名称不符合规定的；7、大型医疗设备无《大型医疗设备配置许可证》，或人员无《大型医疗设备上岗人员技术合格证》的；8、消防、污水处理不合理的；9、存在重大事故隐患的；10、医疗机构存在其他法律、法规、规章禁止情形的。

（二）医疗机构校验提交的材料1、《医疗机构校验申请书》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；3、校验年度内的执业情况总结；4、医疗机构人员名录，医师、护士应提交专业技术职称证书、医师资格证书、医师执业证书或护士执业证书原件，检验、影像、药剂等卫生技术人员应提交身份证复印件、专业技术职称证书原件及复印件；5、医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表（门诊部以下机构可省略）；6、医疗机构《大型医疗设备配置许可证》、《大型医疗设备上岗人员技术合格证》；7、医疗机构消毒供应室合格证复印件；8、临床检验科室间质评回执复印件（门诊部以下机构可省略）；9、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表（见附件2）；10、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况；11、消防部门出具的验收意见；12、环保部门出具的污水监测报告和排放污染物申报登记注册证；13、医疗废物委托处置合同复印件；14、所在地卫生行政部门初审意见。

医疗机构验证所需材料-16页文档资料

注：材料复印件需复印变更记录及加盖机构公章和法人签字，并标注原件与复印件一致，申请资料不齐全不予受理。

医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制医疗机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）⑴央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇 )属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员（）医疗机构地址服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01. 预防保健科□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□02. 全科医疗科□05.05 生殖健康与不孕症专业□05.06 其他□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□06. 妇女保健科□03.02 消化内科专业□06.01 青春期保健专业□03.03 神经内科专业□06.02 围产期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.03 更年期保健专业□03.05 血液内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.06 肾病学专业□06.05 妇女营养专业□03.07 内分泌专业□06.06 其他□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□07. 儿科□03.10 老年病专业□07.01 新生儿专业□03.99 其他□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□04. 外科□07.04 小儿呼吸专业□04.01 普通外科专业□07.05 小儿心脏病专业□04.02 神经外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.03 骨科专业□07.07 小儿血液病专业□04.04 泌尿外科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.05 胸外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.07 烧伤科专业□07.11 小儿免疫专业□04.08 整形外科专业□07.12 其他□04.09 其他□04.10 重症监护（外科）□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□05. 妇产科□08.02 小儿骨科专业□05.01 妇科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□05.02 产科专业□08.04 小儿胸心外科专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□08.05 小儿神经外科专业□14. 医疗美容科□08.06 其他□15. 精神科□09. 儿童保健科□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.06 其他□15.07 司法精神专业□15.08 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.04 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.07 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.06 其他□19. 肿瘤科□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.99 其他□22. 运动医学科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□23. 职业病科□32.09 介入放射学专业□23.01 职业中毒专业□32.10 放射治疗专业□23.02 尘肺专业□32.11 其他□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□50. 中医科□23.05 职业健康监护专业□50.01 内科专业□23.06 其他□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□24. 临终关怀科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□26. 麻醉科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□30. 医学检验科□50.10 骨伤科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.11 肛肠科专业□30.02 临床微生物学专业□50.12 老年病科专业□30.03 临床生化检验专业□50.13 针灸科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.14 推拿科专业□30.05 其他□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□31. 病理科□50.17 预防保健科专业□50.18 其他□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□51. 民族医学科□32.02 CT诊断专业□51.01 维吾尔医学□32.03 磁共振成像诊断专业□51.02 藏医学□32.04 核医学专业□51.03 蒙医学□32.05 超声诊断专业□51.04 彝医学□32.06 心电诊断专业□51.05 傣医学□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□51.06 其他□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科□61. 重症监护室（综合）□99. 管理科室□99. 01 感染（管理）科人员情况（一）仪器设备情况注：普通设备栏如不够，可自行另附页普通设备附页上一年度业务工作概况提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见校验结论登记事项医疗机构校验归档、公告情况办理人签字：日期：受理人签字：日期：医疗机构人员名录医疗机构名称（公章）年月日备注：凡注册在本机构内人员必须进行登记。

医疗机构检验需提交材料

医疗机构检验需提交材料
1.《医疗机构校验申请书》；
2.《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件（复印件加盖公章）；
3.医疗机构校验期内年度工作报告；包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；（A4纸打印）
4.医疗机构人员名录（医疗机构人员名录表），医师、护士应提交执业医师执业证书、资格证书、身份证原件及复印件（乡村医生执业证书原件及复印件）；执业护士执业证书、资格证书、身份证原件及复印件；药房或相关辅助科室人员资格证（职称证）、身份证原件及复印件（复印件一律为A4纸）；户口本（负责人或法人）、身份证原件及复印件；
5.医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表（门诊部以下机构可省略）；
6.《医疗机构放射诊疗许可证》复印件；设置产科诊疗科目的，需提交《母婴保健执业许可证》复印件。

7.医疗机构《大型医疗设备配置许可证》、《大型医疗设备上岗人员技术合格证》；
8.消防部门出具的验收意见（门诊部以下机构可省略）；
9.环保部门出具的污水监测报告和排放污染物申报登
记书；
10.医疗机构平面图、方位图;
11.医疗废物委托处置合同复印件。

12.医疗机构消毒供应室合格证复印件；
13.所在地卫生院或社区卫生服务中心初审意见。

（门诊部以下医疗机构提供）
14.若单位法人或负责人变更的还需提交以下资料：
（1）《医疗机构申请变更登记注册书》；
（2）新变更后的单位法人或负责人身份证复印件；
（3）新变更后的单位法人或负责人任命文件。

医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表
医疗机构人员名录。

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效验细则
检查依据《医疗机构管理条例》及《实施细则》、《沈阳市城镇医疗机构设置标准及审批程序（试行）》、《医疗机构基本标准（试行）》等相关文件进行：
（一）现场查看医疗机构内部科室面积、布局、流程是否与上报的建筑平面图相符（即是否符合卫生学流程）；
（二）现场查验《医疗机构执业许可证》诊疗科目是否有超项、执业人员是否有超范围执业。

（三）法定代表人、主要负责人、执业人员资质是否符合规定要求，执业人员专业知识及技能是否与诊疗科目开展业务相适应。

（四）医疗机构设备种类及状态是否符合规定要求，与诊疗科目及开展业务是否相适应。

（五）医疗机构牌匾是否与《医疗机构执业许可证》一致。

（六）对于各医疗机构聘用的卫生技术人员，应在我局办理备案及相关注册手续后方可聘用上岗。

（七）对于新设置审批的医疗机构，应根据局医政科下发的关于执业医疗机构的有关要求认真执行，对于未取得《医疗机构执业许可证》正本
的医疗机构不允许执业。

．．
（八）核定为非营利性医疗机构却按营利性医疗机构运行方式从事经营活动的做为本次检查之一。

医疗机构年度校验申请提交材料
1、《医疗机构校验申请书》
2、《医疗机构执业许可证》副本原件和正副本复印件，房产证复印件及房屋租赁合同。

3、年度工作总结（盖公章）和业务开展情况（包括按营利性或非营利性质经营情况）、到期换照的机构上缴延照申请。

4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目内设业务科室情况和大型设备变更情况，污水处理情况和污物处理合同复印件。

5、校验期间提供本年内接受卫生行政部门检查、指导结果、不良积分记录及整改情况。

6、校验期间发生的民事赔偿情况及卫生技术人员违规执业及处理情况。

7、特殊医疗技术项目开展情况。

8、卫生技术人员名单、执业证、资格证、职称证复印件，（其中执业证复印要求注册到本单位，资格证本人的内容信息）
9、卫生行政部门需要提交的其它相关材料
（所交材料自备档案袋，标明名称地址电话）
咨询电话：24843636-220
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
医疗机构批准起始日期年月日至年月日申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、登记号：即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。

3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

4、医疗机构性质：只能填一个。

5、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

6、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

7、设置单位性质：只能填一个。

8、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

9、服务对象：只选择一项填在括号中。

10、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

11、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

12、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

13、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。

医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

14、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

15、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。

“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。

农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

16、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中
相应项目。

但其人员数不统计在职工总数中。

17、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

18、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

19、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。

医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（8）合伙制
（）
隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）
县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他
（）
主管单位名称：
服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）
医疗机构地址：
电话：传真：邮政编码：
法定姓名性别主要姓名性别
代表出生年月专业负责出生年月专业
人职务职称人职务职称最高学历最高学历
占地面积平方米建筑面积平方米
建筑面积中业务用房面积平方米
资金总计万元固定资金万元流动资金万元
服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他
床位数牙科诊椅数
备注
仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

上一年度业务工作概况。