医师定期考核表模板

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医师定期考核表

医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工作单位：1 / 12填表时间：年月日南京市卫生局制姓名：学历：专业技术职务：性别：毕业学校：年龄：从事专业：年月年月聘任时间：医师基本信息执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）执业起始时间：医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：信息考核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定：格不合格原因：□合格□不合执业注册所在机构考核意见职业道德评定：不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医师定期考核机构考核意见对工作成绩的复核意见：不同意原因：□同意□不同意复核意见对职业道德的复核意见：不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、三基知识：不合格 3、实践技能操作：考试 □ 不合格 4、掌握创新能力：考试 □ 不合格考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业务水平测评继续医学教育学分：完成□ 未完成□ 测评结果： □合格不合格 5、书写医疗文书检查：丙级病历 □ 不合格 6、其他：测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因：工作成绩评定不合格 □考核结果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他：考核机构（公章）年月日备注注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。

医师定期考核表(全套)

医师定期考核表（一般程序）考核年度:完成工作数量完成工作质量附件一姓名性另y1出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业范围I执业经历I考核意见工作成绩评定合格□ 不合格□完成政府指令性工作情况执业机构评定意见: 合格□ 不合格□合格□不合格□执业机构盖章年月曰在职/返聘执业情况受到的表彰、奖励医师行为记录良好行为记录完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况合格□不合格□考核机构复核意见：同意□ 不同意□执业机构评定意见：职业合格□不合格□道德执业机构盖章年月曰考核机构复核意见：评定不同意□同意□□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试□对其本人书写的医学文书的检查业□患者评价和同行评议务水□省级卫生行政部门规定的其他形式平测评结论合格□不合格□考核机构盖章年月曰考核结论考核结果合格□不合格□考核机构盖章年月曰注：1.在选定的□内打“ V”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二医师定期考核表（简易程序）考核年度: 姓名性别出生年月年月学历毕业学校工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间年月医师执业证书编码取得时间年月执业情况在职/返聘执业经历执业范围受到的表彰、奖励良好行为完成的政府指令性任务医师行为记录记录取得的科研技术成果不良行为记录医师申请简易程序考核理由违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况本人签名: 年月曰.、、八丿意、执业机构评定意见:职业合格□不合格□道德评定考核结果考核机构复核意见：同意□ 不同意□本人签名：年月日执业机构评定意见：同意□不同意□执业机构盖章年月日考核机构复核意见：同意□不同意□考核结论合格□不合格□考核机构盖章年月日执业机构盖章年月曰注：1.在选定的□内打“V”。

医师定期考核表(简易版)

医师定期考核表
（简易程序）
考核年度：20 年度至20 年度姓名性别出生年月年月
学历毕业院校
工作单位参加工作时间年月
医师资格证编码取得时间年月
医师执业证编码取得时间年月执业情况在职□返聘□执业经历年限年执业范围
医师行为记录良好行为记录
□
受到市厅级以上奖励
完成卫生支农、援外医疗、
救灾医疗等政府指令性任
务
不良行为记录
□
取得市厅级以上科技成果
奖
因违反医疗卫生管理法规
和诊疗规范受到行政处罚、
处分
发生医疗事故
个人述职
（可加附件）
执业机构意见□合格□不合格
执业机构公章年月日
考核机构审核意
见□合格□不合格
考核机构公章年月日。

医师定期考核表模板

姓名
性别
专业技术职务及时间: 医师资格证书号码: 医师执业证书号码: 本次考核医师执业类别执业开始时间:
执业注册所在医疗机构名称:
考核周期: 考核完成时间：
考核机构名称:
其他
医师执业注册机构（公章）
医师执业注册机构（公章）
测试方式:
□技能操作
□综合笔试
丿受、
测试结果:
技能操作
综合笔试
□合格
□合格
□不合格
□不合格
考核机构（公章）
考核机构（公章）备注栏；
3•对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏;
4.其它需说明的问题记入备注栏。
年月日

医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1]【范本模板】

医师定期考核表
（简易程序适用）
医
师
基
本
信
息
姓名：性别:
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：本次考源自医师执业类别执业开始时间：年月执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期年月至年月
考核完成时间年月日
考核机构名称：
年月日
备
注
注：1．在选定的□内划√.
2．述职报告可另行附页。
３．考核不合格原因填入备注栏．
４．对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
５．其他需说明的问题记入备注栏．
考
核
意
见
述
职
报
告
考
核
意
见
述
职
报
告
被考核医师：
年月日
执业
机构
评价
意见
对述职报告的评价□同意 □不同意
医师执业注册机构(公章）
年月日
区县
卫生局
意见
对述职报告评价的意见□同意 □不同意
机构所在区县卫生局（公章)
年月日
考
核
结
果
对述职报告的复核意见□同意 □不同意
考核结论 □合格 □不合格
考核机构（公章)

医师定期考核表(全套)

附件一
医师定期考核表（一般程序)
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨"。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二
医师定期考核表(简易程序)
考核年度:
注：1。

在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章)：填表人：
注：本表填写一式二份,考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期:
医师定期考核机构(公章）: 制表日期：年月日
12
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报.
13
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）: 填表人:
注：本表填写一式二份,考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电
子表格一并上报.。

医师定期考核表模板

医师定期考核表模板-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII附件2 医师定期考核表2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。

个人述职报告医师执业注册单位：考核周期：年月至年月附件1医师定期考核档案姓名 :医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码 :医师执业证书编码 :填表时间：年月日安徽省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表1表2表3表4附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：考核周期：年月至年月注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

医师定期考核表(简易程序+一般程序)

附件4：
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：同意□不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量：合格□不合格□
完成工作质量：合格□不合格□
完成政府指令性工作情况：合格□不合格□
执业机构评定意见：合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个
人
述
职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□ 不同意□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□

医师定期考核表(全套)

附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报。

附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电子表格一并上报。

医师定期考核表(简化版)

考核年度医师定期考核表（简化版）
：
姓名性别出生年月
年月
相片
学历毕业学校
工作单位参加工作时间年月医师资格证书编码取得时间
年月
医师执业证书编码取得时间年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医师行为记录
良好行为记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请
简易程序
考核理由
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核意见工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□完成工作质量
合格□不合格□完成政府指令性工作情况
合格□不合格□执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日考核机构复核意见：
同意□不同意□职业
道德
评定
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
个人述职
本人签名：
年月日执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章年月日考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

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附件2 医师定期考核表
2.考核不合格原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其它需说明的问题记入备注栏。

个人述职报告医师执业注册单位：
附件1
医师定期考核档案
姓名:
医师执业机构、科室：
医师定期考核类别：
医师定期考核级别：
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间：年月日
省卫生厅监制
填表及归档说明
1、根据《省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核
实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，
在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构
本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案将以下材料归档：
《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；
医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表1
附件6：
医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：
参加本次考核总人数：不合格人数：
考核期：年月至年月
考核完成时间：年月日
附件3医师行为记录表
医师执业注册单位：
注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

附件4 医师定期考核执行简易程序申请表
具有年以上执业经历，职称及取得时间
是否离退休后由本单位返聘：是否
本考核期良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：
有无不良行为记录：有无
单位意见: 同意申报不同意申报
单位盖章：年月
日
考核机构意见：同意不同意
考核机构盖章：年月日
注：1、述职报告容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前10日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》时间。

附件5：
医师定期考核人员申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系：传真：年月日。