2018年高血压指南解读

推荐内容
推荐等级 证据级别
【急性出血性脑卒中】 不建议立即对SBP＜220mmHg的患者进行降压治疗 SBP≥220mmHg，谨慎静脉降压，使SBP降至180mmHg以下
III
A
IIa
B
不建议【急性缺血性脑卒中】立即降压治疗，除外以下情况：
III
A
有静脉溶栓指征，谨慎降压，至少在溶栓后24小时内维持BP＜180/105mmHg
第3步 三药联合+ 其他药物
难治性高血压 加用螺内酯（25-50mg/d）或其 它利尿剂、α 受体阻滞剂、β受体
阻滞剂
转至专科中心进一步治疗
1 Pill 1 Pill
高血压合并CKD
初始治疗 两药联合
ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿剂（或袢利尿剂*）
第2步 三药联合
ACEI/ARB+CCB+利尿剂（或袢利尿剂*）
推荐内容
限酒（男性＜14U/周、女性＜8U/周）
避免酗酒
增加蔬菜、新鲜水果、鱼、非饱和脂肪酸、低脂乳制品摄入，少吃红肉
控制体重（BMI 20-25kg/m2，腰围男性＜94cm、女性＜80cm）
规律有氧运动（如每周5-7天至少30分钟的中强度锻炼）
戒烟
推荐等级
I I III I I I I
证据级别
A A C A A A B
≥90
≥140
≥140
≥140*
≥140*
≥90
≥160
≥160
≥160
≥160
≥90
* 此部分极高危患者在血压正常高值时（SBP 130-140mmHg）可考虑启动药物治疗
诊室血压治疗目标
年龄组
高血压
诊室收缩压治疗目标范围（mmHg）
诊室舒张压治疗目标
+糖尿病
+CKD +冠心病 +卒中*/TIA
三联治疗效果不佳，加用螺内酯，若无法耐受可选择其它利尿剂（如阿米洛 利）、α 受体阻滞剂、β受体阻滞剂 不建议联合两种RAS抑制剂
推荐等级
I I I I
I I
III
证据级别
A A A B
A B
A
基于设备的高血压治疗
刺激颈动脉压力感受器（植入式起搏器、支架） 肾交感神经去除术 动静脉瘘 颈动脉体手术切除或超声引导下消融
高危
以下任一情况 1.显著增高的单个危险因素（如胆固醇＞8mmol/L、3级高血压） 2.其它糖尿病患者（除无主要危险因素的年轻1型糖尿病患者为中危）
高血压左心室肥厚 中度慢性肾病（eGFR 30-59 ml/min/1.73m3） 计算10年 SCORE 风险 5%-10%
十年心血管风险分类（SCORE系统）
肾功能减退（肌酐、e GFR） 蛋白尿（白蛋白肌酐比值ACR）
高血压靶器官损害（HMOD）
视网膜出血 微血管瘤 硬性渗出
棉絮状软性渗出 视乳头水肿
TIA、卒中 白质高信号、腔隙性梗塞灶及缺血灶、脑萎缩
高血压患者危险度分级
正常高值 130-139/85-89mmHg
启动降压治疗时机
1级高血压 140-159/90-99mmHg
1 Pill 1 Pill
无并发症高血压
初始治疗 两药联合
ACEI/ARB+CCB/利尿剂
第2步 三药联合
ACEI/ARB+CCB+利尿剂
低危的1级高血压、80 岁以上老年人、虚弱者
考虑单药治疗
2 Pills
第3步 三药联合+ 其他药物
难治性高血压 加用螺内酯（25-50mg/d） 或其它利尿剂、α 受体阻滞剂
降压药物策略
推荐内容
ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCBs和利尿剂均可作为基础用药
建议大多数高血压患者起始联合治疗，首选 ACEI/ARB + CCB/利尿剂
特殊临床情况下（心绞痛、心肌梗死后、心衰或控制心率）选用β受体阻滞剂
建议初始两药联合，优选单片固定复方制剂，除外虚弱的老年患者和低危的1 级高血压（esp. SBP＜150mmHg） 两药联合效果不佳，采用 ACEI/ARB+CCB+利尿剂的三联治疗
应启动药物治疗
力争3个月内控制血压
力争3个月内控制血压
降压药物治疗阈值
年龄组
18-65岁 65-79岁 ≥80岁
高血压
≥140 ≥140 ≥160
诊室收缩压的降压治疗阈值（mmHg） +糖尿病 +CKD +冠心病 +卒中/TIA
诊室舒张压的降压治 疗阈值（mmHg）
≥140
≥140
≥140*
≥140*
I
B
在原有药物上加用低剂量螺内酯
若无法耐受螺内酯，可加用依普利酮、阿米洛利、更大剂量的噻嗪
类利尿剂或袢利尿剂
或加用比索洛尔或多沙唑嗪
继发性高血压常见病因
阻塞性睡眠呼吸暂停
肾实质性疾病 肾血管性疾病
动脉粥样硬化性肾血管病 纤维肌性发育不良
内分泌相关疾病 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库欣综合征
和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和
舒张压（mmHg）
＜80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥110 ＜90
高血压定义
分类
诊室血压 动态血压
日常（或清醒）平均值 夜间（或睡眠）平均值 24小时平均值 家庭血压平均值
收缩压（mmHg）
≥140
和/或
≥135 ≥120 ≥130 ≥135
中危
计算10年 SCORE 风险 1%-5% 2级高血压 多数中年高血压患者
低危
计算10年 SCORE 风险 ＜1%
高血压靶器官损害（HMOD）
左心房肥大、左心室肥大 左室舒张功能下降、射血分数保留或下降的心力衰竭 心律失常风险增大（esp. 房颤）
颈动脉斑块（IMT≥1.5mm） 大动脉硬化（PWV） 下肢动脉疾病（踝肱指数ABI＜0.9）
2 Pills
第3步 三药联合+ 其他药物
难治性高血压 加用螺内酯（25-50mg/d）或其它利尿剂
、α 受体阻滞剂、β受体阻滞剂
* e GFR＜30ml/min/1.73m3 时使用袢利尿剂
高血压合并HFrEF
初始治疗
ACEI/ARB+利尿剂（或袢利尿剂*）+β受体阻滞剂
第2步
ACEI/ARB+利尿剂（或袢利尿剂*） +β受体阻滞剂+MRA（螺内酯/依普利酮）
高血压合并房颤
初始治疗 两药联合
ACEI/ARB+β受体阻滞剂/非二氢吡啶类CCB Β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB
第2步 三药联合
ACEI/ARB+β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB/利尿剂 β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB+利尿剂
不建议常规予以β受体阻滞剂+非二氢吡啶类CCB联合治疗
顽固性高血压
高血压急症：血压突然和明显升高（一般超过180/110mmHg），伴有进行性
心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
恶性高血压：少数高血压急症患者舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视物
模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、 血尿和管型尿。
临床表现
恶性高血压 伴或不伴急性肾功能衰竭
范围（mmHg）
18-65岁
65-79岁 ≥80岁
130或更低 切勿＜120
130或更低 切勿＜120
130或更低 ＜140至130
切勿＜120 130-139 130-139
130或更低 切勿＜120
70-79 70-79 70-79
* 既往卒中患者的降压目标，不适用于急性脑卒中
改善生活方式
限盐（＜5g/L）
2018年ESC/ESH 高血压指南解读
范颖楠
30-45%
Male：24% Female：20%
11.3亿 1千万
15亿
2015 2025
诊室血压分类和高血压分级
分类
理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压
收缩压（mmHg）
＜120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180 ≥140
和/或 和/或 和/或 和/或
舒张压（mmHg） ≥90
≥85 ≥70 ≥80 ≥85
3、 反杓型血压 夜间血压不下降反升
4、 极度杓型
夜间血压下降超过20%
十年心血管风险分类（SCORE系统）
极高危 已诊断的心血管疾病，临床诊断或明确的影像学证据
临床心血管疾病，包括急性心肌梗死、ACS、冠脉及其它动脉血管重建、 卒中、TIA、主动脉瘤、外周动脉疾病
重度高血压（BP＞160/110mmHg）建议静脉使用拉贝洛尔、口服甲基多巴 或硝苯地平 高血压危象建议静脉使用拉贝洛尔 / 尼卡地平和镁剂
推荐等级
I
I III I I
证据级别
C
C C C C
高血压及性功能障碍
勃起功能障碍是心血管事件的独立危险因素 引起或加重：噻嗪类利尿药、传统β受体阻滞剂、中枢性降压药（如可乐定）
IIa
B
血压显著升高且不溶栓的患者，根据情况考虑降压，24小时内使血压降低15%
IIb
C
TIA患者应立即降压，缺血性脑卒中在数日后开始降压
I
A
高血压合并缺血性脑卒中/TIA，目标SBP为120-130mmHg
IIa
B
预防脑卒中的推荐降压药：RAS blocker+ CCB/噻嗪类利尿剂
I
A
白大衣高血压
推荐内容
改善生活方式以降低CV风险 规律随访监测诊室外血压
I
C
有HOMD证据、CV风险高或极高 IIb C 的患者建议药物治疗
隐匿性高血压
推荐内容
改善生活方式以降低CV风险 规律随访监测诊室外血压
I
C
考虑药物治疗以控制诊室外血压 IIa C
老年高血压
若采用起始联合降压治疗，建议予以最小有效剂量 80岁以上老年人、虚弱者建议单药治疗 避免使用袢利尿剂、α受体阻滞剂 降压目标：SBP 130-139mmHg、DBP＜80mmHg
2级高血压 160-179/100-109mmHg
生活方式建议
生活方式建议
生活方式建议
极高危患者考虑药物治 疗（合并心血管疾病，
esp.冠心病）
高危、极高危患者立即 启动药物治疗（合并心 血管疾病、肾病、靶器
官损害）
立即启动药物治疗
3级高血压 ≥180/110mmHg
生活方式建议
立即启动药物治疗
生活方式干预3-6月血压 仍未控制的低-中危患者
明确的影像学证据，包括血管造影或超声检查发现的重大斑块（ie≥50%狭窄） 【不包括颈动脉内膜中层增厚】
合并靶器官损害的糖尿病，如蛋白尿或合并主要危险因素（三级高血压或高胆固醇血症） 重度慢性肾病（eGFR＜30ml/min/1.73m3） 计算10年 SCORE 风险≥10%
十年心血管风险分类（SCORE系统）
甲状腺疾病（甲亢或甲减） 甲状旁腺功能亢进症
其它病因 主动脉缩窄
发生率
5-10% 2-10%
1-10%
5-15% ＜1% ＜1% 1-2% ＜1%
＜1%
可导致血压升高的药物和物质
口服避孕药 拟交感神经药物 NSIADS 糖皮质激素（泼尼松、氢化可的松） 环孢素 EPO 部分抗癌药物（抗血管新生） 软性毒品（可卡因、安非他命） 中草药（如甘草、麻黄）
乌拉地尔
立即，SBP降至＜140mmHg
硝普钠、硝酸甘油 （联用袢利尿剂）
乌拉地尔 （联用袢利尿剂）
立即，SBP降至＜120mmHg
艾司洛尔
拉贝洛尔/美托洛尔
心率降至＜60bpm
硝普钠/硝酸甘油/尼卡地平
立即，SBP降至＜160mmHg DBP降至＜105bpm
拉贝洛尔/尼卡地平 镁剂
尽早分娩
高血压合并急性脑卒中、脑血管疾病
、β受体阻滞剂
转至专科中心进一步治疗
1 Pill 1 Pill
初始治疗 两药联合
高血压合并冠心病
ACEI/ARB+β受体阻滞剂/CCB CCB+利尿剂/β受体阻滞剂 β受体阻滞剂+利尿剂
第2步 三药联合
上述药物三药联合
低危的1级高血压Байду номын сангаас80 岁以上老年人、虚弱者
考虑单药治疗
2 Pills
妊娠合并高血压
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妊娠期高血压、慢性高血压叠加妊娠期高血压、高血压合并HMOD，降压治 疗阈值为：SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg； 除此之外，降压治疗阈值为：SBP≥150mmHg，DBP≥95mmHg 建议使用甲基多巴、拉贝洛尔、CCBs
不建议使用ACEI、ARB、直接肾素抑制剂
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推荐等级 证据级别
定义
在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的
I
C
3种或以上降压药物（包括利尿剂）后，仍无法将SBP降至＜
140mmHg和/或DBP降至＜90mmHg
ABPM或HBPM证实血压控制不佳
排除假性难治性高血压、继发性高血压
治疗策略 加强生活方式的改善，尤其是钠的摄入
高血压性脑病 急性冠状动脉事件 急性心源性肺水肿
急性主动脉夹层
子痫或严重的子痫前期 /HELLP综合征
高血压急症
降压的时限和目标
一线治疗方案
替代方案
数小时 MAP降低20-25%
拉贝洛尔 尼卡地平
硝普钠 乌拉地尔
立即，MAP降低20-25%
拉贝洛尔、尼卡地平
硝普钠
立即，SBP降至＜140mmHg
硝酸甘油、拉贝洛尔