肺心病的护理查房记录

[重点评价 ] 1、病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。 变化。 3、动脉血气分析值的变化。
2、活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的
P5 体液过多 / 与心输出量减少引起排尿减少； 饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多； 心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留有关。 主要表现
1、全身水肿或下肢水肿，尿量减少。 音异常。 护理目标
B、对于低钾血症：①遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道 的刺激；②鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。
C、对于高钠血症：①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；②尽量避免进含钠过高的食品 罐头； ③高钠血症通常是大量失水所致， 在补充体液时定时监测 （因心衰病人的水平衡不稳 定，变化很快） 。
3、心律失常、呕吐、腹胀、
1、实验室监测血气分析、 食欲正常。 护理措施
E4A 正常。 2、无尿少、水肿不适表现。
3、病人精神状况好，
1、正确记录 24h 出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。
2、及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变 化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。
4、指导病人避免摄取含钠过高食品，进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。
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5、遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。
6、限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加
500mL 为标准控制入量。
重点评价
1、水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。 水量，输液的速度。
2、每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入
治疗，查体：表情痛苦、消瘦、精神紧张。入院后给予内科一级护理，报病重，陪护
1 人，
清淡饮食，持续性低流量吸氧，治疗给予
0.9%生理盐水 20 毫升 +糜蛋白酶 4000U，一日两
次雾化吸入， 0.9%生理盐水 100 毫升 +头孢呋辛钠 2.25g，一两次静点， 0.9%生理盐水 50 毫
升+垂体后叶素 12U，微泵静点。
P6 潜在的并发症 --电解质紊乱及酸碱失衡 / 与感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重， 引起酸中毒或碱中毒；利尿剂的应用；心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓 度改变；心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。 主要表现
1、血气分析、 E4A 异常。 2、尿量改变、体液改变、水肿。 腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。 护理目标
门诊以支气管扩张为诊断收住我科，首测体温
37.
2C，脉博 100 次 / 分，呼吸 25 次 / 分，血压 120/80 毫米汞柱，主诉咳嗽、咳大量脓痰，反复
咯血 8 年， 患者自诉入院前，出现少量咳嗽，少量白色泡沫痰，自行服药后（药名不详）
，
症状未见减轻，近两日突然咳嗽加剧，痰量增多，混有少量血液，恶臭味，故于今日来我院
2、动脉血气分析植的变化。
P2 清理呼吸道无效 / 与疲乏、无力咳嗽，痰多且痰液粘稠无效的咳嗽方式有关。
[主要表现 ]
1、咳嗽，咳痰。 2、无力，呼吸急促。 3、呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。
[护理目标 ] 病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。
[护理措施 ]
1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。
2、呼吸短促，端坐呼吸。 3、入量大于出量，呼吸
1、病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。 护理措施
2、尿量增加，水肿减轻。
1、给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮水、低盐饮食的必要性。 2、将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。 3、准确记录 24h 出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。
6、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。
7、定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、 神志改变等肺性脑病症状。
8、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。
9、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。 [重点评价 ]
1、心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。
80-96 次 / 分间，活动时心率
波动在 90-106 次 / 分间，呼吸波动在 24-26 次 / 分间，双下肢无水肿，无咳嗽、咳痰，口唇、
肢端轻度紫绀。诊断： 1 ． 右肺支扩全肺切除术后，右胸膜钙化，慢性哮喘性支气管炎
,
支扩，肺气肿 2． 慢性肺原性心脏病，心功能不全
护理查房目的：
1、 掌握何谓慢性肺原性心脏病？
3、密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生 进行处理。
4、在给病人利尿剂等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾 功能不全时。
5、根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：
A、对于低钠血症：①指导病人进含盐过高的饮食；②遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并 定时监测。
2009 年心衰加重，经抗炎、平喘、吸氧等
治疗后病情缓解。 2010 年 1 月 3 月份各发病一次，感胸闷、心悸、乏力不适，查双下肢凹 陷性水肿，心率波动在 98-118 次 / 分间，呼吸波动在 24-30 次 / 分间，经消炎、利尿等治疗后
水肿减退，胸闷、心悸症状缓解。目前患者静卧时心率波动在
[重点评价 ]
1、生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。
2、精神状况、尿量的改变、周围血管的
灌注量、有无紫绀等。 3、心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紧张、吸烟等。
P4 活动无耐力 / 与肺动脉高压；心肌受损；情绪不稳，焦虑不安有关。 [主要表现 ]
1、呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。
2、指导端正病人根据自身病情，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道 通畅。
3、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。
4、嘱病人多饮水，每日 1000-1500ml 以利于痰液的排出，当心功能不全，双下肢水肿时， 适当控制饮水量。
5、排痰后作好口腔护理。
6、遵医嘱给予超声雾化吸入，必要时吸痰。
[主要表现 ]
1、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。有喘憋症状。
2、动脉血气分析： PaO2↓ <8kPa(60mmHg)PaCO2↑ >6.67kPa(50mmHg).
[护理目标 ]
1、病人的动脉血气值在基础范围内。
2、病人主诉喘憋症状减轻。
[护理措施 ]
1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风 控制在 20-22 ℃，湿度为 50%-70%。
I 级，体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状； II 级，体力活动轻度受到限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。
III 级，体力活动明显受限制，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。 IV 级，不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。
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1973 年底，患慢性支气管炎，支气管扩张症。 1976 年在南京行“右肺全切除术” 。术后症状
不能缓解，喘咳长期不愈，时有咳血，劳力全丧。
1979 年 12 月 21 日入本院疗养。
患者入院来，每年冬春季或平时稍受凉即发病，治疗后能很快好转，随年龄增大，
抗菌药物
反复应用，耐药菌株增多，治疗有时不遂人意。
1 次，每次 15-30min ，温度
2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。
3、遵医嘱给予持续低流量吸氧， 和目的。
1-2L/min ，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义
4、指导病人有效的呼吸技巧 ，如腹式呼吸及缩唇呼吸。
5、鼓励病人积极咳出痰液，指导有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。
D、对于高钾血症：①减少钾的摄入量，并停有钾保利尿剂；②指导病人避免食用含钾过高 的食物和药物；③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动。
[重点评价 ]
1、监测病人的 E4A、血气分析值的变化。 2、体液、尿量及利尿后的尿量。
4、慢性肺原性心脏病的诊断要点： （1）有慢性支气管、肺、胸廓或肺血管疾病的主客观表现。 （2）具有肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全的体征。 （3）心电图或 X 线等检查结果符合肺心病的诊断标准。 （4）排除有类似表现的其他疾病，如先天性心脏病、原发性心肌病、冠心病。
[重点评价 ] 1、痰液的量、性状、气味、颜色。
2、呼吸的型态及呼吸音的改变。
P3 心输出量减少 / 与肺动脉高压； 右心室肥厚； 心脏泵出血量减少有关。
[主要表现 ]
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1、呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。 2、活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。 [护理目标 ]
1、病人活动耐力增加。 2、呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。 [护理措施 ] 1、有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。
（2）由氧离曲线的特点所决定，吸入低浓度氧使患者
PaO2 适当提高，即能使 SaO2 明显提
高。
总之持续低流量给氧，即提高 PaO2，又使 PaCO2不再升高，以达到改善缺氧的目的。
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2、身体虚弱，疲乏无力。
[护理目标 ]
1、活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。
2、活动时虚弱 / 疲劳感减
轻或消失。
[护理措施 ] 1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。 2、遵医嘱给予持续低流量吸氧 1-2L/min ，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止 心肌、脑缺氧。
5、低流量吸氧的依据： （1）失代偿期病人多为慢性 2 型呼衰，患者的呼吸中枢对 CO2刺激的敏感性降低，甚至已
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处于抑制状态，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高，
随缺氧的短暂改善而解除其对中枢的兴奋作用， 结果使呼吸受抑制， CO2 潴留加剧， 甚至诱
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发肺性脑病。
2、给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。 3、协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及 病人的活动量。
4、给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。
5、必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。
3、肺心病由于治疗周期长 ,病情反复发作 ,合并症多 ,且不能彻底根治 ,因而加强观察与护理可 以预防并发症的发生 ,并能延长患者寿命。
常见的护理问题有： 1、气体交换受损； 2、清理呼吸道无效； 3、心输出量减少； 4、活动无 耐力； 5、体液过多； 6、潜在的并发症 --电解质紊乱及酸碱失衡。
P1 气体交换受损 / 与肺组织功能下降； 心衰、呼衰有关。
2、 掌握心功能状况可根据临床表现分几级？
3、 针对该病人提出护理问题？采取的护理措施？
4、 了解慢性肺原性心脏病的诊断要点？
5、 了解低流量吸氧的依据？
1、 慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致循 环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰的心脏病。 2、 心功能状况可根据临床表现分为四级：
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2015 年 3 月内科护理查房记录 时间： 2015.03.15 地点：内护办
参加人员：全体护士
护理查房内容：慢性肺源性心脏病
主持人： XXX
主讲人： XXX
肺心病病人的护理
患者 33 床，吐鲁波·阿吾提，住院号： 284370 ，维吾尔族， 37 岁， 2010 年 10 月 11 日，
3、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。 4、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。
5、加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。 6、与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢， 然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。