儿童青少年精神分裂症认知功能研究新进展_李仁军

*基金项目：山东省自然科学基金（编号：ZＲ2014HQ049）作者单位：1．250014山东济南，山东省精神卫生中心2．山东大学医学院［第一作者简介］李仁军（1977 ），男，山东诸城人，主治医师，研究方向：儿童青少年心理通讯作者：刘金同，教授，博士生导师，E-mail：jintongliu@163．com ·综述·儿童青少年精神分裂症认知功能研究新进展*李仁军1史高岩1刘金同1，2【摘要】认知功能障碍是儿童青少年精神分裂症的核心和持续性症状之一，改善患者的认知功能对其整体功能的康复意义重大，本文通过查阅国内外文献就儿童青少年精神分裂症认知功能研究的进展情况进行综述。

【关键词】儿童青少年精神分裂症认知功能【中图分类号】Ｒ749．94【文献标识码】A【文章编号】2095－9346（2016）－02－0143－03doi：10．3969/j．issn．2095－9346．2016．02．019精神分裂症是一种常见的病因尚未完全阐明的精神疾病。

20世纪70年代初，Gallhofer提出精神分裂症的第三个症状成分-认知功能障碍［1］，另外两个症状是较为熟知的阳性症状和阴性症状。

所谓认知功能，就是中枢神经系统的感知、思维、记忆、学习及整合信息输出为言行等方面能力的总称，是中枢神经系统的基本功能。

科学研究表明，认知功能障碍是精神分裂症的核心症状及持续性症状之一，改善患者的认知功能意义重大，其改善程度直接影响精神分裂症患者整体功能的康复［2］。

对于慢性精神分裂症患者而言，其认知受损程度是关系到患者社会功能康复的关键因素之一［3］。

目前，对于精神分裂症患者的认知功能损害原因、损害性质、损害范围及损害程度仍有许多争议，但较为一致的认识是认知功能损害是精神分裂症的原发症状而非疾病的结果。

患者的症状、预后和社会功能恢复均与认知受损的程度有关［4］。

据统计，约1/3的精神分裂症患者首次起病年龄在19岁以前［5］。

儿童青少年精神分裂症诊断标准采用成人精神分裂症诊断标准，其发病高峰在青春期早期，即12 16岁［6］。

儿童青少年正处于神经发育完善阶段，其认知功能也在该时期发生快速变化。

研究儿童青少年精神分裂症患者的认知功能变化并探索其发展规律对深入认识精神分裂症的发生、发展、转归及治疗有重要意义。

1认知功能的神经心理及神经病理假说研究认为，认知功能障碍的神经病理学基础是前额叶-纹状体-丘脑-颞叶相互之间的连接功能紊乱［7］。

目前，精神分裂症神经发育假说较为流行，其核心观点是神经系统在早期发育过程中受到遗传因素和早期环境因素的干扰，从而导致神经元增殖、分化异常，胞突过度修剪，突触异常联系，以至于不能完成正常发育；患者在幼年期还不会出现精神症状，但到青春期后由于内分泌和其他生理功能剧烈变化，其神经系统发育缺陷才开始显现，在临床上会有分裂样症状出现［8］。

有研究发现精神分裂症患者脑灰质密度低于健康人群，且脑灰质呈进行性显著减少趋势［9，10］。

一项研究表明精神分裂症患者在13 16岁之间功课成绩有所下降，认知恶化可能发生在青春期和接近发病期［11］。

研究发现，儿童精神分裂症患者会出现脑室扩大、轻微躯体异常（MPAs）和认知缺损，其脑室扩大和MPAs都是儿童精神分裂症患者神经发育异常的表型特征，认知缺损、脑室扩大和MPAs有关，提示儿童精神分裂症患者认知损害与神经发育异常有关［12］。

目前，主流观点认为精神分裂症是遗传因素和环境因素相互作用的结果。

Zubin及Nuechterlin等基于生物、心理、社会因素整合理论建立的素质-应激模型能更好地解释于青壮年后期发病的高智商精神分裂症患者的认知功能障碍，具有生物易感性的个体暴露于急性或慢性应激环境中，逐渐出现内分泌变化，进而诱发神经元异常增殖、分化，胞突、突触乃至递质水平的脑功能不均衡发展、重塑，影响认知功能，出现精神症状。

精神分裂症认知缺陷理论认为，精神分裂症患者存在关键性的认知缺陷导致幻觉、妄想、思维障碍等症状，有实验研究证实精神分裂症患者在某些信息加工和知觉任务中成绩差［13］。

所以，认知功能障碍是精神症状存在的神经心理学基础。

而认知功能的生理病理涉及到多神经、多突触、多递质的序贯作用。

2认知功能影响因素Ｒeichenberg A等［14］追踪研究了1037例研究对象3 32岁期间的认知功能发展状况，通过对比分析发现：发展成精神分裂症的儿童表现出视听认知、推理、概念化测试上的发育缺陷，这些孩子在信息处理速度、注意力、视觉空间、解决问题的能力方面比健康对照发育慢，但在发展成抑郁症的孩子中未发现上述认知缺陷。

精神分裂症患者认知缺陷的发生在7 13岁341精神医学杂志2016年第29卷第2期Journal of Psychiatry，2016，Vol29，No．2时较明显，他们在进入小学时在口头推理方面比较困难，在工作记忆、注意力、处理速度上随年龄增长明显落后于正常同龄人。

有研究表明儿童精神分裂症患者认知功能障碍表现为智力发展不平衡、记忆障碍以及执行功能障碍［15］。

Burdick KE等［16］和Braff DL等［17］认为精神分裂症患者的注意、学习、词语记忆和工作记忆都是潜在的内表型，而执行功能除外；Ivleva EI 等［18］却得出不同结论，认为执行功能也是精神分裂症患者内表型。

Ojeda N等［19］研究发现当信息处理速度被控制后，工作记忆不再是精神分裂症的独有特征，故认为信息处理速度受损是精神分裂症的核心特征，也是潜在的内表型。

美国精神卫生研究所在儿童期发病的精神分裂症患者中鉴定了4个易感基因，其中NＲG1基因及DTNBP1基因与认知功能关系密切［20］。

精神分裂症患者一级亲属存在认知功能异常［21］。

一般人群患精神分裂症的风险为0．5% 1．0%，而父母患精神分裂症的人群罹患精神分裂症的风险为5% 15%，成为高风险组；因此，精神分裂症遗传易感因素之一就是患者的生物学一级亲属注意力障碍等认知缺陷［3］。

家族史是精神分裂症的一个高危因素，家庭和环境变量处于第二位，起到了间接的作用［22］。

家庭因素与青少年精神分裂症发病高度相关，不良家庭环境及养育方式促使青少年在生长发育过程中承受较多精神压力，更容易使其患精神疾病［23］。

首次住院精神分裂症患者中，幼年丧亲者（即17岁以前父母死亡或永久性分离）的比例明显高于对照组，9岁以前丧亲影响更明显［24］。

综合分析，精神分裂症是在基因介导或环境刺激下神经结构功能发生异常的基础上产生认知功能障碍，精神症状的出现是认知功能障碍的外显症状体现。

3药物对认知功能的影响药物可以改善精神分裂症患者的认知功能，Guo X等［25］发现第一代和第二代抗精神病药都可以不同程度地改善患者的认知功能，但不能使其认知功能达到正常对照水平。

Kasper S等［26］通过文献分析发现多数证据不支持第一代抗精神病药具有改善认知功能的作用。

第一代抗精神病药能与D2受体紧密结合，受体占有率高，损害患者的认知操作功能；其阻断H1受体后还产生镇静作用，降低了警觉性，并能够影响注意和信息整合功能，其抗胆碱能作用能够影响记忆功能［27，28］。

文献报道第二代抗精神病药能够改善精神分裂症患者的认知功能，其作用较为肯定［29 31］，但各自改善的认知领域不同，如氯氮平改善执行功能、运动速度、词语学习和流畅性，利培酮改善精细运动、情绪知觉、词语工作记忆等，奥氮平改善执行功能、运动技能、注意和视觉空间操作，喹硫平改善执行功能和注意。

也有研究发现氯氮平可改善运动速度、言语流畅性和注意，但对视觉记忆和执行功能无明显改善甚至产生不利影响；利培酮可改善运动速度、注意和警觉性及言语工作记忆［27］。

然而HempelＲJ等［32］发现，第一代和第二代抗精神病药对精神分裂症患者的社会认知领域-如对面部表情的识别均无直接改善作用。

Hagan JJ等［33］认为我们可能高估了抗精神病药物改善认知功能的疗效；一些其他因素对认知的影响也应该考虑，如第二代抗精神病药对认知功能改善与患者精神症状好转、药物不良反应小是否有关，特别要考虑抗胆碱能作用和锥体外系反应小；另外，临床前期研究尚未发现这类药物能改善认知功能。

国内有研究也并未发现不同类型抗精神病药对患者认知功能有影响［34］；而且有研究发现随着安坦剂量增大，患者瞬时记忆和执行功能改善程度变差；且随着安定剂量增大，患者的图形记忆及语言、非语言表达能力改善程度变差；出现药物不良反应越多，患者的注意、记忆、非语言表达能力改善越差［35］。

4认知功能评估工具据以往研究发现，目前对精神分裂症患者认知功能的研究还主要集中在认知功能损害状况、内表型及影响认知功能的因素、药物治疗对认知功能的作用等方面，结论也不尽一致，尤其是药物治疗对精神分裂症患者认知功能影响的结论差异较大。

造成差异的原因之一可能与认知功能的评估工具不同有关。

国内外对精神分裂症患者认知功能的研究较多采用韦氏智力测验、韦氏记忆测验、瑞文标准推理测验、威斯康星卡片分类测验及成套神经心理测验等。

由于所采用的认知功能评估工具不同，在不同研究间比较时，难以获得有意义的结果。

2004年美国国立精神卫生研究所发起了改善精神分裂症认知的评估和治疗研究（Measurement and TreatmentＲesearch to Improve Cognition in Schizophrenia，MATＲICS），由加州大学的Nuechterlein KH博士等［36］牵头编选了这套对精神分裂症敏感的神经认知测验-MATＲICS共识认知成套测验，即精神分裂症认知功能成套测验（MATＲICS Consensus Cognitive Battery，MCCB）。

MCCB通用于临床试验的测验，使得不同治疗中认知功能的测量学指标保持恒定［37］。

MCCB已被翻译成不同语言，并在不同国家的人群中使用，挪威是第一个被批准进入使用的国家，研究样本为150例健康挪威人，年龄12 59岁，目前已证明了MCCB的适用性［38］。

目前我国已有18 59岁年龄段的MCCB常模数据，但尚缺少儿童青少年的MCCB常模。

5小结精神分裂症属于中枢神经系统的变性疾病，在此基础上产生的认知功能障碍是核心精神症状之一。

儿童青少年处于神经发育完善阶段，认知功能也处于快速变化时期，早期发现和早期治疗对于患者的预后有重要意义。

急性期的快速缓解症状有助于患者认知功能的保持以及社会功能的恢复。

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