内科基本操作带教

项目
内容 李成，男，28岁。胸痛4周，呼吸费力1周。胸片：单侧大量 胸 水 。 查 体 ： 下 肺 呼 吸 音 极 低 ， 叩 诊 浊 音 。 化 验 BRT ：
题干
WBC 7.8×109/L,N 80%，Hb 101g/L，PLT 151×109//L；为 明确诊断，请予胸穿。 1. C号选手主操作;B号选手当助手； 2. A号选手独立答题，不得与其余两位选手交流。 3. 全部操作完成后，由B选手举手示意操作完毕。
0.2
①垃圾处理(0.1)
②用物整理（0.1） 6.综合印象 6-1配合情况 0.1
6-2操作熟练、不慌乱
6-3动作轻柔，有爱伤观念 6-4操作时交流到位 6-5总体无菌原则
0.1
0.1 0.1 0.1
腹穿
• 2床，赵军，男性，53岁农民，进行性腹胀1月，腹痛伴发热1 天来院就诊，有慢性乙肝病史20年，入院查体：38.8 BP
0.5
1.5
3. 消毒铺巾及麻醉
3-1 打开操作包 ①无菌操作（0.1）
0.2
②核对有效日期（0.1）
3-2 戴手套 3-3 消毒 ① 以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍 (0.2) ②直经约15厘米 (0.2) 3-4 铺洞巾 ①持巾手法正确（0.1） ②位置恰当，无反复移动（0.1） 3-5 局麻 ①核对并确认2%利多卡因（0.1） ②抽取麻药不碰到瓶外壁（0.1） ③穿刺点打皮丘(0.1) ④边进针边回抽 (0.2)
谢谢！
1. 操 作 1-1 操作者准备 前准备 ①核对患者信息和辅助检查结果 (0.1) ②与患者沟通，签署知情同意书 (0.1) ③戴帽子、口罩、洗手 (口述并快速示范) (0.1)
1-2 患者准备 ① 测生命体征 (0.1) ②胸部查体 (0.1)
0.2
无叩诊者扣0.1 分
1-3用物准备 0.1 标本容器上做标签，标签上标注患者信息
拧 开大开关 → 开小开关（ 0.4 分）；③ 调节 氧流量 4-6L/ 分（ 0.2
分）；④湿润鼻导管后插入鼻腔固定（0.1分）
考察点：胸膜反应的处理
• 5-4.皮下注射肾上腺素： • ①选取1ml注射器（0.1分） • ②核对药物及浓度，抽取药液（0.3分） • ③碘伏棉签消毒皮肤2次，直径＞5cm（0.1分）； • ④排气（0.1分）； • ⑤针头斜面向上与皮肤呈呈30-45度，进针深度为针梗的2/3 （0.4分） • ⑥抽回血确定无回血（0.2分）； • ⑦皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml（0.6分）；
腰椎穿刺术
• 腰穿的体位十分重要：患者侧卧于硬板床，靠近床沿，背部与 床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝，使其紧贴腹部，该体位 可使脊柱尽量以增宽椎间隙。
• 以双侧髂棘最高点和后正中线交汇处（相当于第3~4腰椎间
隙）为穿刺点，可上移或下移一个腰椎间隙。
• 麻醉过程需注意回抽，以免误入血管,引起中毒反应。穿刺针
注意事项及说明
4. 知情同意书已签署。
提示卡
• 提示卡1
• 患者突然头晕、耳鸣、面色苍白，无气促 • 提示卡2 • 血压70/40 mmHg
考察点：胸膜反应的处理
• 5-1.停止操作：①拔出胸穿针（0.3） ②覆盖无菌敷贴（0.2） • 5-2 处理：①平卧（0.5） ②测血压（0.3） • 5-3吸氧； • ①检查鼻腔是否通畅（0.1分）；②连接氧气管→先关小开关→
2. 体位和穿刺点选择
2-1体位： ① 骑跨坐位(0.25) ② 前臂置于椅背上 ，前额伏于 前臂上(0.25) 2-2穿刺点 ①选点正确（肩胛下角线或腋后 线第 7 ～ 8 肋间；腋中线第 6～ 7肋 间；腋前线第5肋间的下一肋骨上 缘任选）（1) ②穿刺点叩呈浊音 (0.4) ③标记 (0.1)
120/70mmHg，神志清，巩膜黄染，胸前有蜘蛛痣，心肺听诊
无殊，腹部膨隆，软，全腹轻压痛，无反跳痛，脾脏肿大,平脐 ，移动性浊音（+） • 请完成正规腹穿操作以明确病情。 注意事项及说明 C号选手主操作;B号选手 当助手；A号选手独
立答题，不得与其余两位选手交流。全部操作完成后，由B选手
举手示意操作完毕。
内科基本操作带教
确定教材
• 人民卫生出版社的规划教材：《诊断学》（第8版）、《临床诊断
学》（第3版，供8年制及7年制临床医学等专业用），
• 临床技能操作教材，如：人卫版《中国医学生临床技能操作指 南(第2版) 》、人卫版《医学生临床技能实训手册》（第二版）和 配套光盘、高等教育出版社《湘雅临床技能培训教程》 • 国家执业医师考试实践考试评分标准
评分标准（总分20分）（全过程中任何骤违反无菌操作原则，一处扣2分） 一、操作前准备 （一）患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上 （１分） （二）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。 二、穿刺点选择 选择常用的穿刺点之一并在体表定位（右侧肩胛下角线或腋后线第７～ ８肋间，腋中线第６～７肋间，腋前线第５肋间的下一肋骨上缘）。
5-1Hale Waihona Puke Baidu本留置送检
0.2
5.操作后处理
5-1标本留置送检
0.2
5-2穿刺点处理
① 拔针后按压穿刺点（0.1） ② 穿刺点消毒（0.1） ③ 覆盖无菌纱布后胶布固定（0.1）
0.3
5-3患者安置 ①患者交流： 告知操作已结束（0.1） 告知术后注意事项（0.1） ②嘱平卧休息（0.1） 5-4整理
0.3
• ⑧拔针后干棉签压迫至无出血、无渗液（0.1分）
项目 题干
内容 李成，男，62岁，胸闷、气促5天。胸片：单侧大量胸水。查体：下肺呼吸音极低，叩诊浊 音。化验BRT：WBC 7.8×109/L,N 80%，Hb 101g/L，PLT 151×109/L。请予胸腔穿刺以 明确诊断。
说明 评分
一人主操作，一人助手 步骤 满分 0.3 实得 备注
0.1 0.4
有破损更换扣0.05
0.2
0.5
4.穿刺
4-1 穿刺针准备
①查通畅性(0.3) ②夹闭穿刺针橡皮管末端 （0.2）
0.5
4-2 穿刺 ①一手绷紧皮肤（0.5）
1
②垂直与皮肤进针（0.5）
4-3 穿刺成功 3 1 次成功 3 分， 2 次穿刺成功 2 分， 3 次以上 1 分
5.操作后处理
教学前准备
• 教学前应该确定教学辅助材料（包括教材、教学光盘、网络资
源等）
• 教学场地的准备、模拟人模型的准备、操作用物品的准备等 • 教师应熟悉模拟人模型的结构、基本功能并进行测试 • 教学辅助人员根据教学要求准备操作用物，教师进行抽样检 查以保证带教的顺利进行 • 对于带教用的临床病例应该对其临床资料进行复习、并和病 人充分沟通解释，取得病人的配合。
２分
六、职业素质
２分
（一）操作前能以和蔼的态度告知患者胸腔穿刺的目的，取得患者
的配合，告知患者操作中如果感到头晕、心慌或胸痛，请及时告诉 医护人员。操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者
的意识，操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。
（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表 现出良好的职业素质（1分）。
垂直背部或针尖斜向头部的方向缓慢刺入。
腹腔穿刺术
• 腹腔穿刺常用穿刺点包括：左下腹脐与左髂前上棘连线中外 1/3交点（最常用部位，不易损伤腹壁血管）、脐与耻骨联合连 线中点上方1厘米偏左或偏右1.5厘米处（无重要器官、容易
愈合）、侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处（
常用于诊断性穿刺）。 • 大量腹水患者，为防止穿刺后腹水渗漏，应采用移行进针的 方法（皮肤和腹膜的穿刺点不在同直线上）。放腹水时如流出 不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。
分析学情，确定教学目标
• 带教前应对学生的基础知识水平、学习和培训经历、实践动 手能力等进行了解，针对性制定教学的目标和计划。 • 不同学生学情不同 - 进实习点前培训 - 实习科室技能带教 - 毕业考核 - 医学竞赛技能带教
教学形式与方法
• 临床技能中心模型 – 在带教前请技能中心工作人员准备好物品，仔细检查核 对，以保证带教的顺利进展。 • 临床病例 – 采用临床病例带教的形式，先由带教老师示范规范的操 作方法，指出操作的关键点，给学生充分的实践动手机会 ，在临床实践中提高。
激发学生的学习积极性
• 学生需要什么 – 当下：顺利通过国家执业医师考试 – 未来：成为一名优秀的医生 • 明确基本操作的重要性 • 发挥学生主观能动性
国家执业医师考试实践技能考试考核标准
• 临床情景：患者，男性，６５岁，经检查发现右侧胸腔
中等量积液，现需抽取胸水作进一步检查。 • 要求：请为患者（医学模拟人）行诊断性胸腔穿刺。
内科操作的注意要点
• 骨髓穿刺
• 腰椎穿刺 • 腹腔穿刺
• 胸腔穿刺
骨髓穿刺术
• 常用穿刺点包括：髂后上棘穿刺点（侧卧位或俯卧位，取髂 后上棘突出的部位，即位于腰5和骶1水平旁开约3cm处一圆 钝的突起处）、髂前上棘穿刺点（取仰卧位，髂前上棘后12cm，取骨面较宽、平处）、胸骨穿刺点（胸骨中线第2肋间水 平）、腰椎的棘突（很少用） • 骨髓穿刺中要注意穿刺部位皮肤的固定，麻醉很重要，麻醉 主要注意两层、皮肤层和骨膜层，时刻牢记麻醉是骨穿的预 演、要作到多点浸润麻醉，并体会不同方向进针的感觉。 • 穿刺前要连接骨穿针和注射器，检查其密闭性，注射器和骨 穿针要保持干燥，以免发生溶血。
２分
２分
三、消毒、铺巾、局麻 （一）常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒２～３遍（１分）。 （二）戴无菌手套（１分）。 （三）铺洞巾（１分）。 （四）用２％利多卡因自穿刺点皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉（２ 分）。
５分
四、穿刺操作 ７分 （一）用血管钳夹闭与穿刺针针座连接的橡皮管（１分），以左手示 指与中指固定穿刺部位的皮肤（１分）。 （二）右手持穿刺针在局麻部位缓慢垂直进针，有突破感后让助手在 橡皮管尾端接上注射器，松开血管钳，用血管钳协助固定穿刺针，考 生用注射器缓慢抽取积液（２分）。 （三）用注射器抽取适量胸腔积液留取标本后，嘱助手用血管钳夹闭 橡皮管，考生拔出穿刺针，按压穿刺点（２分）。 （四）穿刺点消毒，局部用无菌纱布覆盖，胶布固定，标本送检（１ 分）。 五、提问 （一）作诊断性胸腔穿刺时，通常应抽取多少胸水（１分）？ 答：诊断性胸腔穿刺通常抽取５０～１００ｍｌ胸水。 （二）气胸患者的穿刺点应选择在什么部位（１分）？ 答：选择患侧锁骨中线第２肋间或腋中线第４～５肋间。
胸膜腔穿刺术
• 胸穿穿刺点部位可通过叩诊结合胸部X片、B超确定。 • 应检测穿刺管路的通透性和气密性。 • 肋间血管、神经多位于肋骨下缘，故穿刺针应经肋骨上缘， 垂直于皮肤，缓慢进针，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管 • 诊断性胸腔穿刺通常抽取50～100ｍｌ胸水，治疗性胸腔穿刺 每次引流液体总量应小于1000ml。 • 并发症有胸膜反应、气胸、血胸、腹腔脏器损伤、复张性肺水 肿等。胸膜反应多发生于穿刺的早期，常见于紧张、痛觉过 敏的患者，表现为头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降等 ，其机制和迷走神经兴奋有关，处理，立即停止胸穿，取平卧 位，吸氧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5mL。