泌尿外科查体+泌尿外科病历书写要求

泌尿外科查体

顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遗漏。

方法：视、触、叩、听。直肠指诊可看作一种特殊的触诊，透光试验可看作一种特殊的视诊。一．肾区的检查

1．视诊立位为佳，双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。

2．触诊用双手触诊法，即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起，另一手在同侧的肋腹部，随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。正常肾脏不能触及，消瘦者偶可触及右肾下极。肾下垂者可触及，坐立位时范围增大，活动度较大。触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。3．叩诊左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。

4．听诊肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。

二．输尿管的检查

正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧，一般不能触及，当输尿管有肿瘤、结核或结石时，在腹壁薄的病人，偶尔能触摸到条索状肿物及局部压痛点。输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。三个压痛点为：

1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。

2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。

3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。

三．膀胱的检查

膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。一般当膀胱内贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。

1．视诊下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。

2．触诊耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

3．叩诊充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。

四．外生殖器官的检查

男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。

1．视诊（1）阴毛：分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。（2）阴茎：大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口是否狭窄、部位有无异常及有无脓性分泌物，龟头有无溃疡、疤痕、新生物，阴茎勃起时有无弯曲。（3）阴囊：两侧阴囊的大小、形状是否对称，皮肤有无炎症及瘘管形成。肿大的阴囊于平卧后是否消失。

2．触诊（1）阴茎：包皮能否翻起，分开尿道外口看有无狭窄、瓣膜及溃疡，阴茎海绵体内有无硬结、压痛。（2）阴囊：有无疼痛、是否肿大等。阴囊内有肿块时，应注意肿物的大小、硬度、与睾丸、附睾及精索的关系如何，表面是否光滑、有无弹性、可否还纳，透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。（3）阴囊内容物：双侧睾丸的大小、位置、硬度、形状、重量及感觉有无异常（肿瘤与急性睾丸炎的鉴别）；附睾有无肿大、结节、压痛（急性附睾炎、慢性附睾炎及附睾结核的不同）；有无精索静脉曲张，若曲张，要看平卧时是否消失。输精管是否增粗或呈结节状。（4）皮下环是否增大，腹股沟有无肿物（正常淋巴结、淋巴结炎及阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴别）。

五．肛门指诊及前列腺检查

1．体位：常用的体位有直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。

2．方法：检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。检查者戴手套，食指涂以润滑剂，轻轻插入肛门。

3．检查要求：常规要求检查以下几个方面：

（1）会阴部感觉有无异常，肛门括约肌的张力：神经原性膀胱患者肛门括约肌松弛，可发生尿失禁。

（2）直肠壁有无硬块和触痛：直肠癌可触及肿物、膀胱癌肿浸润直肠可触及硬块、巨大的膀胱结石也可触及硬块。膀胱周围脓肿可触及肿块伴有压痛。

（3）前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛：正常时，大小及形状像栗子，质韧而有弹性，左、右两叶之间可触及正中沟。前列腺肥大时正中沟消失，若肥大而表面光滑、质韧，无压痛及粘连，见于良性前列腺肥大；前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性前列腺炎；前列腺肿大、质硬、表面有结节者，考虑前列腺癌。触诊可同时作前列腺按摩，留取前列腺液。

（4）精囊：位于前列腺外上方，正常时柔软、光滑，一般不易触及。有炎症时，可触及条索状肿胀并有压痛；前列腺结核累及精囊则可触及精囊表面呈结节状；前列腺癌累及精囊时，可触到不规则的硬结。

泌尿外科病历书写要求

（一）病史一般记录要求与普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

1．排尿异常①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。

2．尿量异常详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

3．尿成分异常

（1）血尿注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状

及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

（2）尿混浊注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

（3）尿石注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4、疼痛注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5．肿物发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6．肾功能不全征象如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7．生育及性功能异常有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8．高血压症高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。

10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。

（二）体格检查在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查：

1．肾区检查

（1）视诊是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。

（2）触诊有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。