2017胃癌腹膜转移防治中国专家共识
胃癌转移的专家共识
• 术前化疗可能为胃癌CY1患者带来获益，已有相关研究提示对术前治疗疗效好的患者可选择性地从根治性手 术中获益，中位生存期可从12.6个月延长到43.2个月。术前化疗疗效及淋巴结累及范围为影响总生存的重 要因素。在PHOENIX二期研究中，患者术前平均接受NIPS 方案5个周期，如腹腔脱落细胞学转为阴性，则接 受根治性手术，中位OS可从未接受手术的 12.1个月延长到26.4个月。术中腹腔化疗(IPC)和术中广泛腹腔 灌洗(EIPL)IPC也被推荐为有效的治疗方法。一项荟萃分析结果显示，与单纯手术相比，手术联合IPC可提 高5年 生存率(RR = 3.10 ),降低复发风险(OR = 0.45 ),而IPC联合EIPL则可使上述获益进一步增加（相应 RR=6.19, OR=0.13）。总之，对于胃癌伴单一腹腔转移的患者，腹腔热灌注化疗 （HIPEC ） /腹腔灌洗联 合手术和系统化疗的多学科综合治疗模式已被众多中心尝试和探索，但由于患者选择、治疗目的（姑息治 疗或以根治性为目的）、手术技术、腹腔化疗和系统化疗的药物选择均不一致，这一治疗模式的结果也存 在较大差异。但总体而言，CY1P0的患者能够从上述综合治疗中得到最大程度获益，在日本，这部分患者更 多接受术前IPC联合D2根治术的治疗模式而对于Pl的患者，如果腹膜转移指数（PC index）≤12,部分中心 尝试减瘤手术联合术后HIPEC和EPIC,另有文献报道PCI<6的患者可以从减瘤手术联合HIPEC中获益，但减瘤 手术和术后HIPEC的生存获益仍有待大样本、前瞻性的对照研究进一步明确。
• 针对胃癌肝脏单一远处转移人群的治疗，目前缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据。REGATTA 研究 结果显示仅接受原发病灶的姑息手术并无生存获益，但目前部分回顾性研究证实，经过严格筛选的部分胃 癌肝转移患者通过积极手术可获得生存获益，包括年龄＜65岁，确诊时CEA和CA199无升高，非食管胃结合 部癌。系统综述研究结果显示，原发灶和肝转移灶均能完全切除的胃癌患者5年生存率23.8%,中位OS22个月 。一项纳入39项回顾性研究的系统综述发现，肝转移灶切除术能够明显改善预后（HR=0.50； P<0.001）, 且在东方人群、单个肝转移灶的患者中尤为明显。另一项荟萃分析显示接受肝转移灶切除术的患者预后明 显优于未接受手术的患者，中位OS分别为23.7个月和7.6个月。EORTC和JCOG于2017年在欧洲17个国家和日 本55个研究中心进行问卷调查，对于原发灶和转移灶均可切除的胃癌肝转移患者，大部分的中心推荐术前 化疗的基础上接受原发灶和转移灶切除术。荟萃分析显示对于接受手术的胃癌肝转移患者，原发灶的T分期 和N分期较低、肿瘤未侵犯脉管、肝转移灶最大径<5cm、切缘阴性、术前CEA、CA19-9较低和术后接受系统 化疗为预后较好的重要因素。胃癌肝转移患者HER2 基因扩增多见，此类患者更有可能从抗HER2治疗中得到 生存获益。
中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(最全版)
中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(最全版)胃癌是常见的消化道肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。
近几十年来，随着人们生活条件的改善、良好饮食习惯的形成、H.pylori的根除等因素，胃癌发病率总体有所下降，但是其发病率在全球仍高居男性肿瘤第4位，病死率位居第3位，男性发病率是女性的2倍[1,2]。
我国是胃癌高发国家，根据2015年中国癌症数据报告，我国每年胃癌预估新发病例数为67.9万，死亡病例数为49.8万，其发病率和病死率在恶性肿瘤中均居第2位，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球的42.6%和45.0%[3]。
因此，降低我国胃癌的发病率和病死率是亟待解决的重大公共健康问题，也符合我国人民日益增长的美好生活需求。
目前，我国发现的胃癌约90%属于进展期，而胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌患者即使接受了外科手术，5年生存率仍低于30%[4]，而早期胃癌治疗后5年生存率可超过90%，甚至达到治愈效果[5]。
但我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本(70%)和韩国(50%)[6]。
《中国癌症防治三年行动计划(2015－2017年)》明确指出，在我国需要推广和完善癌症筛查和早诊早治策略，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，力争重点地区、重点癌症早诊率达到50%。
因此，在自然人群中推行早期胃癌筛查措施和在高危人群中进行内镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行且高效的途径。
然而，国际上仅仅只有韩国和日本具有比较完善的胃癌预防和筛查体系[7]。
我国尚缺乏针对早期胃癌筛查流程的共识意见。
为进一步落实健康中国战略，2017年12月22日，由国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)牵头，联合中华医学会消化内镜学分会/健康管理学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会/消化内镜健康管理与体检专业委员会、国家消化内镜质控中心和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、肿瘤和健康管理等多学科专家，联合制定本共识意见，在2014年制定的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)》[8]的基础上，进一步细化并确立适合我国国情的早期胃癌筛查流程。
《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》—推动胃癌腹膜转移的规范化
《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》—推动胃癌腹膜转移的规范化为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移、制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量，中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家于2017年制定了《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》（以下简称为共识），并正式发表于《中华胃肠外科杂志》。
为使得广大读者更好地理解共识制定的初衷、意义，促进共识有效地指导临床实践，现特邀中国人民解放军总医院陈凛教授介绍并解读共识主要内容如下。
本次共识基于既往循证医学研究和临床实践，综合我国胃癌领域百余位专家的科研及临床经验进行撰写，具有简单实用、科学严谨和普适性等特点，从腹膜转移的诊断与分期、预防的主要手段及发生腹膜转移后的治疗等方面进行诠释，以期让广大临床医师更好地理解并加以运用。
明确胃癌腹膜转移的诊断、分期，更好地制定诊疗策略诊断手段各有优劣，临床中须综合判定胃癌腹膜转移的常用诊断方法主要包括以下几种。
①影像学诊断推荐X线计算机断层摄影（CT）作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段。
②血清标志物检测。
这其中包括癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原19－9（CA19－9）、癌抗原724（CA724）等胃癌常用的肿瘤标志物。
但由于敏感性及阳性预测值均较差，在诊断胃癌腹膜转移时可作为辅助诊断的手段，而不能仅以此作为诊断的依据。
③诊断性腹腔镜检查。
虽然是有创检查，但能够了解腹膜转移的分布和大小情况，并获得明确的组织学及细胞学证据，利于制定临床治疗策略和评估治疗效果。
④腹腔游离癌细胞检查。
腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。
虽其敏感性较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。
上述检查手段各有优劣，因此临床中需要综合患者的临床表现、病理分型、原发灶及转移淋巴结分期、血清肿瘤标志物、影像学或功能影像等综合判定，必要时行腹腔镜等有创检查手段以明确诊断。
胃癌腹膜转移防治中国专家共识
胃癌腹膜转移防治中国专家共识中国抗癌协会胃癌专业委员会通讯作者：季加孚 E-mail ：jijiafu@胃癌是严重威胁人类健康的一种恶性疾病，全球胃癌每年新增95万例，死亡72万例，其中70%来自亚洲，而中国患者就占了将近一半[1,2]。
腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一；所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式[3,4]。
将近20%的胃癌患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T 3、T 4期患者在根治性切除术后发生腹膜转移，腹膜转移程度越高，生存期越短[5]。
目前，我国胃癌腹膜转移诊疗现状严峻，发病率高、早期诊断困难、患者预后差。
为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移，制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。
中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家制定《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》（以下简称为共识）。
本共识适用于具有腹膜转移风险因素或确诊腹膜转移的胃癌患者。
注1：中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。
首先由工作小组检索Medline 、Emb-ase 、Cochrane 及万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由专家组采用国际通用的德尔菲法（Delphi method ）进行讨论和修订，直至达成共识[6,7]。
注2：证据等级：Ⅰ级：进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据。
Ⅱ级：进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据。
Ⅲ级：进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据。
Ⅳ级：任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。
注3：推荐级别：Grade A ：基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐。
Grade B ：基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出弱推荐。
胃癌腹膜转移的诊治策略
胃癌腹膜转移的诊治策略作者：梁品胡祥文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(5)摘要胃癌腹膜转移是胃癌患者死亡的主要原因。
胃癌腹膜转移早期无明显的临床特征，早期诊断困难。
影像学检查是胃癌腹膜转移的首选检查方法，但其准确率较低，故目前胃癌腹膜转移的诊断主要依靠腹腔镜或腹腔冲洗细胞学检查。
胃癌腹膜转移的治疗主要以化疗为主，全身性加腹腔内区域性联合化疗是合理给药方式。
细胞减灭术加腹腔内温热化疗可能是目前最好的治疗方法。
近年来，转化治疗以其较好的疗效及较高的生存率正逐步取代传统化疗，被越来越多的应用于临床中。
胃癌在全球范围发病率高居癌症的第4位，死亡率居第2位，在东南亚更是癌症死亡最主要的原因。
胃癌发生腹膜转移是导致死亡的主要原因之一，其中位生存期仅3.5月，即使切除原发肿瘤，其中位生存期也仅为9.5月。
因此，深入研究胃癌腹膜转移机制、采取有效的早期诊断和治疗措施，对于改善晚期胃癌患者的预后极为重要。
一、胃癌腹膜转移的机制目前胃癌腹膜转移形成机制尚未明确，人们广为接受的理论为'种子-土壤'假说。
浸润浆膜的胃癌细胞、特别是弥漫型胃癌细胞、或者是手术过程中脱落入腹腔的肿瘤细胞形成'种子' 。
手术使得腹膜间皮下结缔组织暴露，形成肿瘤细胞种植的'土壤' 。
肿瘤细胞自原发灶脱落后，移动并黏附至腹膜进而侵袭至间皮下组织，随着新生血管形成完成种植。
大量的种植癌细胞引起腹膜毛细血管通透性增高以及淋巴管阻塞、回流障碍从而形成腹水，同时，不断脱落游离的癌细胞随着腹水播散进一步扩大转移的范围。
在分子水平上，Li等发现，促肝细胞再生磷酸酶-3（phosphate of regenerating liver-3，PRL-3）的高表达与胃癌腹膜转移形成有直接关系，miR-495通过DNA转甲基酶抑制剂（5-氮-2′-脱氧胞苷）降低了miR-495甲基化水平进而导致PRL-3表达水平下降，最终抑制胃癌肿瘤细胞的转移侵袭。
肺癌线、消化线产品知识考核
肺癌线、消化线产品知识考核您的姓名： [填空题] *_________________________________1. 苏立的日本适应症包括以下哪几个（）? * *A、胃癌(正确答案)B、结直肠癌(正确答案)C、胰腺癌(正确答案)D、非小细胞肺癌(正确答案)E、食管癌2. 苏立由5-FU前体药物、增效作用药物、减轻胃肠道反应作用的药物这三大物质按多少比例组成（） * [单选题] *A.2 : 1 : 0.5B.2 : 0.4 : 1C.1 :0.4 :1(正确答案)D.1 : 1 :0.53. 5-FU分解产物F-β-Ala(氟-β-丙氨酸)产生的不良反应不包括（） * [单选题] *A.神经毒性B. 恶心(正确答案)C.手中综合症D. 心脏毒性4. 替加氟进入人体后先在那个器官代谢?() * [单选题][单选题] *A.脾脏B. 肝脏(正确答案)C.肾脏D.骨髓5. 苏立三大组成物质中（）显著降低了患者神经毒性和手足综合症的发生率?* [单选题] *A、替加氟B、吉美嘧啶(正确答案)C、奥替拉西钾6. 苏立三大物质中（）降低了胃肠道恶心、呕吐的发生率和严重程度? * [单选题] *A、替加氟B、吉美嘧啶C、奥替拉西钾(正确答案)7. 下面哪个说法是不对的（） * [单选题] *A、SP方案是S-1+顺铂B、SOX方案是S-1+奥沙利铂C、S-1+亚叶酸钙+奥沙利铂是苏立说明书上标注的(正确答案)8. 胃癌腹膜转移中国专家共识2017版里面是否有推荐S-1_______________?() * [单选题] *A、有(正确答案)B、没有9. 替吉奥不能与以下哪类药物合用（）*A.氟尿嘧啶类(正确答案)B.索利替定或溴替定(正确答案)C.奥沙利铂D.多西他赛E.顺铂10. 2019年CSCO胃癌指南推荐替吉奥单药用于Ⅱ期胃癌术后辅助治疗？ [单选题] *A.对(正确答案)B.错11. 替吉奥的用药以下说法正确的是（）*A.替吉奥应该空腹服用B.替吉奥应该餐后服用(正确答案)C.给药28天，休息14天(正确答案)D.体表面积1.2-1.5m2,50mg/次,BID,早2晚2(正确答案)E.体表面积1.5m2，60mg/次,BID,早2晚3(正确答案)12. 替吉奥的三种组成成分中，( )是5FU的前体药物 [单选题] *A.替加氟(正确答案)B.吉美嘧啶13. 替吉奥原研有一家，国内厂家有2家，分别为恒瑞和齐鲁 [单选题] *A.是B.否(正确答案)14. 替吉奥属于医保乙类产品，且备注中没有报销限制 [单选题] *A.是(正确答案)B.否15. 替吉奥和卡培他滨都属于5fu类药物，但卡培他滨在中国批准的适应症更多 [单选题] *A.是(正确答案)B.否16. 下列哪些患者禁用替吉奥胶囊（） *A.重度骨髓抑制的患者禁用(正确答案)B.重度肝功能异常的患者禁用(正确答案)C.重度肾功能异常的患者禁用(正确答案)D.妊娠或有可能妊娠的妇女禁用(正确答案)E.老年患者17. 苏立在中国说明书上的适应症只有晚期胃癌 [单选题] *A.是(正确答案)B.否18. 下列关于替吉奥的说法错误的是（） *A.齐鲁是替吉奥原料——替加氟、奥替拉西钾、吉美嘧啶唯一全部自产的公司，实现了产品质量的全过程控制B.苏立是国内首仿的替吉奥(正确答案)C.苏立的有效期是12个月(正确答案)E.苏立是国内首家通过一致性评价的替吉奥19. 以下关于替吉奥的描述错误的是（） *A.替吉奥在西方的应用效果不理想B.替吉奥是替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾通过0.4:1:0.4的摩尔配比组成的(正确答案)C.替吉奥主要的剂量限制性毒性为骨髓抑制D.2019年CSCO胃癌指南推荐S-1单药用于Ⅲ期胃癌术后辅助化疗(正确答案)20. SP方案包含的药物有替吉奥和(顺铂) [填空题] [判断题] *对(正确答案)错21. 以下关于肿瘤治疗疗效评价的描述哪项是错误的？（） [单选题] *A、疾病稳定(SD)是指自基线期评估后，目标病灶全部消失。
胃癌腹膜转移防治进展
胃癌腹膜转移防治进展摘要：腹膜转移作为进展期胃癌首要的转移和死亡原因,其自然病程小于5个月,且缺乏有针对性的药物治疗,已成为胃癌防治的重难点。
目前主要采用全身化疗、手术、局部腹腔灌注及热灌注化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗方案来处理原发及转移灶,延长患者生存期和改善患者生活质量。
本文就胃癌腹膜转移的防治进展作一综述。
关键词：免疫治疗;恶性肿瘤;综合治疗;胃肿瘤;腹膜转移2018年胃癌在全球范围内的发病率与死亡率在全身肿瘤中分别位列第5和第3位,全球每年超过约10万例新发病例,和78万例死亡病例[1]。
2015年中国胃癌的发病率、病死率在全部恶性肿瘤中居第2位和第3位[2]。
腹膜转移属胃癌临床病理分期Ⅳ期,是进展期胃癌转移和死亡的首要原因,我国发生转移的胃癌患者中53%～60%发生腹膜转移,而发生腹膜转移患者的5年生存率仅为2%,中位生存期只有3～6个月[3]。
胃癌腹膜转移发生的步骤可概括为:①增殖的癌细胞在相关因子的作用下由原发灶突破浆膜而游离、脱落至淋巴系统、血液循环、腹腔等处,即亚临床转移阶段;②腹膜内游离癌细胞(intraperitonealfreecancercells,IFCCs)黏附于腹膜组织;③癌细胞与腹膜周围细胞(例如肿瘤相关成纤维细胞和肿瘤相关巨噬细胞等)相互作用、调控,从而发生着床、侵袭腹膜、上皮-间质转化(epithelial-mesenchymaltransition,EMT)等系列过程;④在各种转移相关因子营造出的促肿瘤生长微环境中,新生毛细血管形成并且新生肿瘤细胞沿血管周围开始增殖[4]。
宏观上则表现为由腹腔游离细胞阳性发展到肉眼可见的腹膜转移灶。
针对目前胃癌腹膜转移发生率和死亡率高、预防措施效果有限、治疗尚缺乏特效药物的现况,临床基本采用系统化疗、手术、腹腔灌注化疗、靶向和免疫治疗与姑息对症相联合的个体化综合治疗方案,且在不断探索中也取得了一些进展。
本文就现阶段胃癌腹膜转移的预防及治疗情况作一综述。
胃上部癌No.12a组淋巴结转移规律及生存分析
doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2023.22.1333胃上部癌No.12a 组淋巴结转移规律及生存 分析杜书祥1，吴刚2No.12a Lymph Node Metastasis and Survival Analysis of Upper Gastric Cance r DU Shuxiang 1, WU Gang 21. Department of Gastrointestinal Surgery, People’s Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450003, China;2. Department of Gastrointestinal Surgery, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, ChinaCorrespondingAuthor:WUGang,E-mail:********************Abstract: Objective To analyze the relationship between No.12a lymph node metastasis and clinicopathological features of upper gastric cancer and to discuss the indications and prognostic significance of lymph node dissection in this group. Methods A retrospective analysis was performed on the medical records of 377 patients with upper gastric cancer, to compare the relationship between No.12a lymph node metastasis and clinicopathological characteristics of patients with upper gastric cancer. Kaplan-Meier method was used to analyze the prognosis of patients with or without No.12a lymph node metastasis, and Cox regression analysis was performed to analyze the influencing factors of prognosis and survival of patients with upper gastric cancer. Results Tumor location (lesser curvature side), tumor diameter (≥5.5 cm), degree of differentiation, and T/N/TNM stage were significantly correlated with No.12a lymph node metastasis (P <0.05). After excluding N staging, Cox regression results showed that the degree of differentiation (HR : 0.668, 95%CI : 0.48-0.931, P =0.017) and pTNM stage (HR : 6.319, 95%CI : 4.063-9.828, P <0.001) were the independent risk factors, but No.12a lymph node metastasis (HR : 1.477, 95%CI : 0.71-3.075, P =0.297) was not an independent risk factor for survival of upper gastric cancer patients. Conclusion No.12a lymph node metastasis does not seem to be an independent risk factor for the prognosis of upper gastric cancer patients. However, the prognosis of patients with No.12a lymph node metastasis is worse than that of patients without No.12a lymph node metastasis. The No.12a lymph nodes should be actively dissected when the tumor is in the following situations: the tumor is located in the lesser curvature, the degree of differentiation is poorly differentiated, and the tumor stage is late (T4, N3, or Ⅱ-Ⅲ stage).Key words: Upper gastric cancer; Survival rate; No.12a lymph node; Laparoscopic radical gastrectomy Funding: Key Project Built by Henan Province (No. SBGJ202102028)Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.摘 要：目的 分析No.12a 组淋巴结转移与胃上部癌临床病理特征的关系，讨论该组淋巴结的清扫适应证及其预后意义。
胃癌腹膜转移防治中国专家共识【最新版】
胃癌腹膜转移防治中国专家共识胃癌是严重威胁人类健康的一种恶性疾病，全球胃癌每年新增95万例，死亡72万例，其中70%来自亚洲，而中国患者就占了将近一半[1,2]。
腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一;所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式[3,4]。
将近20%的胃癌患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3 、T4 期患者在根治性切除术后发生腹膜转移，腹膜转移程度越高，生存期越短[5]。
目前，我国胃癌腹膜转移诊疗现状严峻，发病率高、早期诊断困难、患者预后差。
为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移，制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。
中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家制定《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》(以下简称为共识)。
本共识适用于具有腹膜转移风险因素或确诊腹膜转移的胃癌患者。
注 1.中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。
首先由工作小组检索Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由专家组采用国际通用的德尔菲法(Delphi method)进行讨论和修订，直至达成共识[6,7]。
注 2.证据等级:Ⅰ级:进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据;Ⅱ级:进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据;Ⅲ级:进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据;Ⅳ级:任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。
注3.推荐级别:Grade A:基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐;Grade B:基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出弱推荐。
《胃癌腹膜转移诊治中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
手术适应证包括患者一般状况良好，能够耐受手术；原发灶 可切除或已得到控制；腹膜转移灶局限，有可能完全切除； 无远处转移或远处转移已得到控制。
药物治疗方案选择及注意事项
药物治疗方案
药物治疗是胃癌腹膜转移的重要治疗手段，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。化疗药物可根据患者病情和身体 状况选择单药或联合用药。
病理学检查在胃癌腹膜转移的评估中具有重要价值。通过病理学检查，可以明确 胃癌的分期、分型及转移情况，为制定治疗方案提供重要依据。同时，病理学检 查还可以评估治疗效果及预后情况，为调整治疗方案提供参考。
05 胃癌腹膜转移治疗策略
手术治疗策略及适应证
手术治疗策略
对于胃癌腹膜转移患者，手术治疗主要包括原发灶切除、腹 膜转移灶切除和腹腔热灌注化疗等。手术目的是尽可能切除 肿瘤，减轻肿瘤负荷，缓解症状，延长生存期。
家庭支持
鼓励家庭成员参与患者的心理康复过程，提供情 感支持和心理安慰，帮助患者更好地应对疾病带 来的心理困扰。
07 总结与展望
共识内容总结
强调胃癌腹膜转移的诊断标准和评估方法
包括影像学检查、腹腔镜探查和病理学诊断等多个方面，为临床医生提供全面的诊断依据 。
推荐多学科综合治疗模式
整合外科、内科、放疗科、介入科等多个学科资源，为患者提供个性化的治疗方案，提高 治疗效果和生存质量。
诊断方法
通过病史询问、体格检查、影像学检查（如CT、MRI 等）以及腹水细胞学检查等手段，可以对胃癌腹膜转 移进行诊断。同时，腹腔镜检查可以直接观察腹膜病 变并取活检，是确诊的重要手段之一。
03 影像学检查在胃癌腹膜转 移中应用
影像学检查方法
超声检查 简便易行，可用于初步筛查胃癌腹膜转移，评估腹水及腹膜增厚情况。 计算机断层扫描（CT） 可清晰显示腹膜增厚、结节及腹水等转移征象，评估转移范围和程度。 磁共振成像（MRI） 对软组织分辨率高，有助于发现腹膜小结节及评估腹膜受累情况。 正电子发射计算机断层扫描（PET-CT） 可全面评估全身转移情况，但价格昂贵，一般不作为首选。
腹腔镜胃癌根治手术质量控制共识
11/25/2018
１
患者体位、气腹压力和Trocar位置 取头高脚低分腿位，CO2气腹压力为12～14ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ＝ 0.133kPa），气腹流量≥20L/min，一般采用５孔法，术者站位可依习惯 及患者体型、病灶位置决定。
２
中转开腹指征
（１）出血难以控制。 （２）侵犯邻近器官或血管致手术困难。 （３）术中难以耐受气腹者。
11/25/2018
２腹腔镜胃癌手术适应证和禁忌证 随着高质量证据的不断充实，第4版《日本胃癌治疗指南》已将腹腔镜 远端胃癌根治术作为Ⅰ期胃癌患者的常规性治疗手段之一。由于目前仍 缺乏相应的高级别证据，对于进展期胃癌施行腹腔镜胃癌根治术和腹腔 镜全胃手术，应严格限制在伦理委员会监督下进行探索性临床研究。但 我国以进展期胃癌为主，早期胃癌的比例较低，因此，结合中国目前腹 腔镜胃癌手术的国情，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组及 中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会发布的《腹腔镜胃 癌手术操作指南（2016版）》中将腹腔镜胃癌手术的适应证规定为：
11/25/2018
腹腔镜胃癌手术的适应证 （１）胃癌探查及分期。 （２）胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期，并可达到D2根治性切除术。
（３）胃癌术前分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲａ期。
（４）晚期胃癌的短路手术。 临床探索性手术适应证包括: （１）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期，并可达到D2根治性切除术。 （２）晚期胃癌姑息性胃切除术。腹腔镜手术治疗胃癌简要流程图见图1。 手术禁忌证包括：（１）不能耐受气腹或无法建立气腹者。（２）腹 腔内广泛粘连难以在腹腔镜下显露操作者。
（４）术中误伤其他脏器，处理困难。
（５）术中发现粘连严重。
11/25/2018
３
《胃癌诊治难点中国专家共识(2020版)》要点
《胃癌诊治难点中国专家共识（2020版）》要点我国是全球胃癌发病率最高的国家，其年龄标准化的5年存活率为27.4％。
过去十年间，由于诊疗技术的进步，我国胃癌年死亡率由3.8％降为2.3％。
我国胃癌病人在流行病学特征、临床病理学特征、肿瘤生物学特征、治疗方式以及药物选择等方面与全球其他区域存在差异。
目前，国内外对于某些具有挑战性的胃癌临床诊疗难题尚存诸多争议。
难点1：胃癌的高风险人群筛查及其健康管理推荐意见1：胃癌高风险人群须定期进行胃癌筛查，根据结果决定后续随访频率。
证据等级：中；推荐级别：强；专家组赞同率：100%推荐意见2：胃癌高风险人群需要科学合理的健康管理。
证据等级：中；推荐级别：弱；专家组赞同率：100%推荐意见3：临床上符合遗传性弥漫型胃癌（HDGC）、林奇综合征或明确肿瘤家族史者，推荐尽早筛查、评估遗传风险，在遗传咨询师指导下进行相关基因检测。
证据等级：低；推荐级别：弱；专家组赞同率：100%难点2：遗传性胃癌诊断、预防和管理1 HDGC类型须进行分子诊断及预防管理推荐意见1：推荐符合HDGC临床诊断标准的家系进行CDH1胚系基因突变检测。
证据等级：低；推荐级别：强；专家组赞同率：100%推荐意见 2：对无症状的CDH1致病性胚系基因突变携带者，推荐在20～30岁之间进行预防性的全胃切除术，不须清扫淋巴结。
预防性切除需要慎重考虑病人意愿，对发病风险、手术安全性及生活质量进行评估。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：79%推荐意见3：未接受预防性胃切除术者，推荐每年行1次胃镜检查，包括30个随机位点的活组织检查。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：92%推荐意见 4：一旦内镜活组织检查阳性，无论年龄大小，均建议行根治性全胃切除术。
证据等级：极低；推荐级别：强；专家组赞同率：96%推荐意见5：建议CDH1基因突变的女性从30岁开始每年进行乳房磁共振检查。
证据等级：极低；推荐级别：弱；专家组赞同率：100%2 FIGC类型遗传背景目前尚不清楚，不推荐常规进行分子生物学诊断推荐意见6：目前尚无高级别循证医学证据推荐FIGC高危病人进行预防性治疗。
胃癌NCCN(2017v1)指南解读
● 不需进行淋巴结清扫
● 对于有症状的患者， 若适合手术并且预后尚可 （复发征象发生率较低），采用连接近端胃的胃空 肠吻合旁路手术(开腹或腹腔镜)代替金属扩张支架。 ● 可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管
Principles of Systemic Therapy
1. 对晚期食管/食管胃腺癌、 食管鳞癌和胃腺癌推荐的系统治疗方案可以交换使用 。
Surgical Outcomes for Patients Who Have Not Received Preoperative Therapy
s：High-risk features include poorly differentiated or higher grade cancer, lymphovascular invasion, neural invasion, or <50 years of age or patients who did not undergo D2 lymph node dissection.
•
对于经腹腔镜分期为不可切除的局部进展胃癌患者，推荐使用以氟尿嘧啶或者紫杉醇为基础的同期放
化疗或者化疗（ 1类）。
•
对于经腹腔镜探查分期诊断为转移性胃癌的患者，应行姑息治疗（系统治疗、最佳支持治疗或者临床 实验）。转移性或局部晚期胃癌的系统治疗方案取决于患者的身体状况。
总结
•
-- 术后（未接受过术前治疗的患者）
胃癌NCCN指南的解读
2017.V1
a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层
TMN分期
• • • • • 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌（上皮内肿瘤， 未侵及固有层） T1 肿瘤侵犯固有层、 粘膜肌层或粘膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 • T2 肿瘤侵犯固有肌层 • T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构 • T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构 T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b 肿瘤侵犯邻近结构
胃癌NCCN2017v1指南解读
组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化
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TMN分期
注释： 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿
透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿 透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾 脏、小肠以及后腹膜。 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部 位的最大浸润深度。 pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数 目有多少。
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胃的16组淋巴结
01. 贲门右淋巴结， 02. 贲门左淋巴结， 03. 胃小弯淋巴结， 04. 胃大弯淋巴结， 05. 幽门上淋巴结， 06. 幽门下淋巴结， 07. 胃左动脉周围淋巴结， 08. 肝总动脉周围淋巴结，
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09. 腹腔动脉周围淋巴结， 10. 脾门淋巴结， 11. 脾动脉淋巴结， 12. 肝十二指肠韧带淋巴结， 13. 胰头后淋巴结， 14. 肠系膜根部利巴结， 15. 结肠中动脉旁淋巴结， 16. 腹主动脉旁淋巴结。
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PRINCIPLES OF SURGERY
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胃癌腹膜转移的治疗
全身系统化疗： 推荐方案：S-1 ／ DDP （Ⅱ级，GradeA）、S-1 ／奥沙利铂（OXA）（Ⅱ级， GradeA）、PTX（Ⅲ级，GradeA）、S-1 单药（Ⅲ级，GradeA）、5-FU持续静 滴（Ⅲ级，GradeA） 腹腔灌注化疗： 目前，尚无大型临床研究确证腹腔灌注化疗的疗效， 因此，应结合腹水分级 考虑在系统化疗的基础上添加腹腔灌注化疗。推荐方案：PTX（IP）联合S-1 ／ PTX （Ⅲ级，GradeＢ）；5-FU／ DDP（IP）联合5-FU／ CAP ／ OXA（Ⅲ级， GradeＢ）
少量腹水（尤其肝脾周围）对早期腹膜转移的提示意义，文献报道，胃癌患者 影像学检出腹水超过50ml， 腹膜转移阳性率达75％～100％。
血清标志物检测
CEA、CA125、CA19-9、CA724是胃癌常用的肿瘤标志物。尽管这些血清学指 标的升高与腹膜转移成正相关，但用于胃癌腹膜转移的诊断时，其敏感性及阳 性预测值均较差。 因腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125 入血，所以，理论上CA125
腹腔游离癌细胞检查
腹腔内游离的癌细胞是胃癌的独立预后不良因素。腹腔游离癌细胞阳性可作为 Ⅳ期胃癌的独立诊断指标。 诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。 腹腔细胞学检测：CYX：未行腹腔灌洗液细胞学检查；CY0： 腹腔灌洗液细胞 学检查无癌细胞；CY1：腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞
分期
腹膜转移（P）（TNM 分期为 M1）： PX：有无腹膜转移不明者；P0：无腹膜转移；P1：有腹膜转移。 P1a：局限性转移（至仅局限在胃、大网膜、小网膜、横结肠膜前叶、胰腺膜、 脾脏等附近的腹膜）； P1b：转移至上腹部（横结肠到肝脏侧的腹膜） P1c：转移至中下腹部； P1x：确定腹膜转移，但无法判断具体分布。
胃癌腹膜转移防治中国专家共识
影像诊断
CT是胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段。 诊断胃癌腹膜转移的敏感度为33％～51％，特异度为95％～99％，优于超声 （US）和PET检查。 胃癌腹膜转移的典型CT征象包括：腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；网膜饼 或大网膜多发索条、结节；肠系膜结节状增厚；腹盆腔大量积液。注意腹膜转 移粘连侵犯导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张及肠梗阻等间接征象。
胃癌腹膜转移的治疗
经CT检查评估腹水量将患Байду номын сангаас分级为： 无腹水
少量腹水（腹水在盆腔以下）
中量腹水（腹水在盆腔以上） 大量腹水（腹水蔓延至整个腹腔并伴有症）
分别考虑予以不同治疗策略
胃癌腹膜转移的治疗
1． 无／少量腹水患者： 全身系统化疗为核心治疗。 2． 中量腹水患者： 全身系统化疗的基础上， 可以考虑联合腹腔灌注化疗， 可以有效地控制腹水，改善生活质量、延缓恶液质。 3． 大量腹水患者： 由于预期生存较差，大量腹水的患者往往被排除在临床研 究之外。因反复引流以及多种临床症状，该类患者往往很难实施抗肿瘤治疗。 为此，针对该类患者，引流缓解症状配合最佳支持治疗仍然是主要的治疗手段。 对于腹水控制良好、且体能较好的患者，可以经MDT讨论后给予抗肿瘤治疗
胃癌腹膜转移相关并发症的处理
恶性肠梗阻 自扩张金属支架臵入适用于胃幽门、十二指肠及结直肠梗阻的姑息治疗， 被 认为是腹腔转移癌所致结直肠梗阻的首选治疗。但对于多部位梗阻及腹腔广泛 转移的患者，支架治疗属于禁忌。
是检测腹膜转移的潜在指标
血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据
血清标志物检测
诊断性腹腔镜检查
腹腔镜检查主要适用于进展期胃癌（cＴ2～4及任何N 和M）的治疗前诊断、 术前治疗后的疗效评价。 腹膜肿瘤指数（peritoneal cancer index, PCI）：休格贝克腹膜癌指数（PCI）是 将腹膜瘤结节的分布和大小进行评分，而反应腹膜转移状况的一种分级方法。
胃癌腹膜转移的预防--辅助化疗
传统氟尿嘧啶类药物分子量小容易穿透血腹屏障，适合用于术后辅助化疗，但 因其迅速被二氢嘧啶脱氢酶（DPD）分解代谢而失去抗肿瘤活性。新型口服5FU类药物S-1不仅可以穿透血腹屏障， 而且含有吉美嘧啶（CDHP）能有效阻止 5-FU分解，所以可维持有效的药物浓度。 推荐方案：S-1， 80～120 mg／ｄ，口服4 周，停药2 周，6 周为一疗程；持 续1 年（Ⅱ级，GradeA）。紫杉醇序贯S-1（Ⅲ级，GradeＢ）。S-1 ／顺铂序 贯S-1，S-1 ／多西他赛序贯S-1，多西他赛／ 卡培他滨／ 顺铂（Ⅳ级，Grade Ｂ）。