感染性休克发病机制及早期治疗的方法

第8卷第07期总第87期

二〇一〇年四月•上半月刊

207感染性休克发病机制及早期治疗的方法

仇洪影重庆第三军医大学学员旅八队（400038）

关键词：感染性休克；发病机制；早期治疗

doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2010.07.176 文章编号：1672-2779（2010）-07-0207-02

感染性休克是由革兰阴性或阳性细菌、立克次体、霉菌、病毒等病原微生物及其毒素等产物引起的人体有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，进而引起病人全身各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的一种危急重症，病死率极高。

感染性休克的的血流动力学特点是：体循环阻力下降，心排血量增加，肺循环阻力增加和心率的改变，动静脉氧含量差降低。临床上常将感染性休克按血流动力学的特点分为两型：低动力型休克和高动力型休克。低动力型休克即低排高阻型休克，又称冷休克，冷休克的患者有动脉血压降低、心脏指数降低和外周动脉阻力升高等表现；高动力型休克即高排低阻型休克，又称暖休克，暖休克患者的心排血量增加、外周血管阻力明显降低以至血流动力学反应失衡并出现低血压等表现[1]。

1 感染性休克的机制

1964年美国学者Lillehei作了一系列经典实验，提出休克的微循环障碍学说，此后，不少实验和临床科学家进一步证实并丰富了该学说，认为各种不同原因引起的休克，都有一个共同的发病环节，即有效循环血量减少，器官血液灌注不足，导致细胞损害，组织器官功能障碍。根据这一学说，临床上把补充血容量提到了治疗休克的首位，结合补液应用血管活性药等改善微循环，这一系列方法对低血容量性休克的治疗取得了明显进展，但对感染性休克疗效并未取得预期的临床效果，这就意味着微循环学说并未完全揭示感染性休克的发病机制。

19世纪90年代以来，休克研究的热点从低血容量性休克转向感染性休克，开始从细胞分子水平研究休克，发现休克的发生、发展与许多具有促炎或抗炎作用的体液因子有关[2]。主要环节是患者体内繁殖着的细菌释放大量内毒素、外毒素及其他菌体结构成分（其中细菌内毒素是介导感染性休克的重要启动因子[3]），这些成分启动细胞内信号转导系统，通过G蛋白、各种蛋白激酶和核调节因子κB(NF-κB) 等通路，激活单核巨噬细胞、淋巴细胞等释放大量细胞因子（IFN -γ、IL -2、TNF-β、TNF-α、IL-1、IL-6[4,5]）、血小板激活因子、花生四烯酸代谢产物、心肌抑制因子等[6]。这些物质可使毛细血管壁通透性增加，大量血浆外渗，导致血容量减少，亦可引起血管扩张，导致有效循环血量的不足。同时细菌毒素及内源性生物活性物质可直接损伤心肌细胞，造成心肌收缩功能障碍。各种感染因素最终导致细胞损害及微循环功能障碍，引起感染性休克的各种临床表现[7]。另外，相关研究表明[8]，内毒素也可作用于血管内皮细胞，经过一系列反应最终活化MMP-8和MMP-9，从而降解内皮基底膜，使微血管结构完整性破坏，通透性增加渗漏多，加速休克发展的进程。

2 感染性休克的早期治疗

早期治疗对感染性休克的最终结局具有极其重要的作用。近年来提出感染性休克的演变，存在一个治疗的黄金时段[2]。在此阶段往往血压等生命体征表现正常，其实质已经存在组织的灌注不足。研究表明[9]，在最初治疗的6h内即进行早期目标指导性治疗(EGDT)，通过改善心脏前后负荷，使心肌收缩力达到最优状态和氧平衡等治疗手段，可使中心静脉血氧饱和度和血pH上升，使血乳酸浓度下降，从而降低死亡率。

2.1 液体复苏大量的人体和动物实验证明积极的液体复苏是治疗感染性休克的关键所在。感染性休克伴有血管扩张和毛细血管渗漏增加的特点，因而可用晶体或胶体，两者的效果目前并没有明显差异，但绝不能用含糖液体，因为休克时经常存在着应激性的高血糖，大多数患者需要1～2L胶体液和4～8L 晶体液来恢复足够的循环血量。液体治疗的目的是快速扩容，增加心排血量和运氧能力。Stephen J的实验结果显示应尽快将平均动脉压提升至65～75mmHg以改善器官灌注。可采用5～10min一次快速输注500～1000ml等渗氯化钠或乳酸林格液的补液方法，直至平均动脉恢复，组织灌注充足(一般24h输注4～8L) 。临床表现改善尿量增加血乳酸水平下降是治疗有效的最好指标[7,10]。

2.2 合理应用血管活性药物血管活性药物，必须在纠正酸中毒的基础上使用，从微循环学说的观点，选用血管活性药物的目的必须提高组织微循环血液灌流量。提高血压往往是感染性休克应用血管活性药物的首要目标，而改善内脏器官灌注，逆转组织缺血，才是血管活性药物应用的关键。因此，对血管活性药物疗效的评价，应更多地关注器官灌注。反对单纯追求升压而过长时间大量使用血管收缩剂，导致灌流量明显下降。因此血管活性药物的选择要慎重，多采用收缩药和舒张药联合应用的方法[11]。

2.2.1 去甲肾上腺素相关实验[12]通过应用不同血管活性药物治疗感染性休克时监测动脉血乳酸浓度变化结果显示：对于感染性休克患者选用血管活性药物时，应首选去甲肾上腺素。

去甲肾上腺素使感染性休克患者动静脉短路的血管收缩，分流减少，增加内脏血流，加强心肌收缩力、加速心率、加快传导从而兴奋心脏，内脏缺血缺氧得到改善，乳酸产生减少。内脏血供改善后，流经肝脏的血液增加，肝脏摄取、代谢乳酸功能增强，血乳酸浓度进一步下降。

2.2.2 多巴酚丁胺在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下，如果心输出量仍然偏低，应用多巴酚丁胺。伴有心功能不全时要去甲肾上腺素联用多巴酚丁胺以改善心功能。感染性休克患者常常伴有心肌损伤、心功能不全，联用多巴酚丁胺时，多巴酚丁胺兴奋β1受体，受体增强心肌收缩力，改善心功能，而不明显增加组织氧耗，使组织器官缺血缺氧减轻，乳酸产生减少；同时兴奋β2受体改善内脏血供，肝脏血供增加对血乳酸摄取、代谢增加，动脉血乳酸浓度下降。多巴酚

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丁胺可降低去甲肾上腺素引起的全身血管收缩、预防肾血流的减少，改善肾皮质血流，增加肾小球血流，两者协同作用治疗感染性休克时乳酸显著降低，乳酸清除率增高。

2.2.3 山莨菪碱 山莨菪碱为抗胆碱能药，具有直接阻滞α受体的作用，能解除血管痉挛，尤其是微血管。近年来采用山莨菪碱治疗中毒性休克成功地降低了病人的死亡率，并发现该药能减轻微循环的瘀滞，提高组织血液灌流。其主要机制是解除小血管痉挛，降低循环外周阻力和心脏负荷，改善微循环和心脏功能，增加有效循环血量和组织灌注作用；细胞水平上能提高细胞对缺血缺氧的耐受性，稳定溶酶体和线粒体等亚细胞膜结构，减少溶酶体酶的释放，抑制花生四烯酸代谢产物的产生和休克因子的形成，减少毛细血管壁的通透性，减少炎症因子的渗出。同时临床上应用时应注意扩血管药物可以使血压出现一过性降低，因此必须在充分扩容的基础上使用[13]。 3 糖皮质激素

超大剂量的糖皮质激素常用于严重休克的抢救，对中毒性休克疗效尤好，对过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克也有一定的疗效，但对其评价尚有争论。只有血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感，难以达到理想水平，才应用糖皮质激素[14]。其抗休克的作用作用机制主要有：抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎症区域的聚集同时抑制巨噬细胞对抗原的反应能力；抑制某些细胞因子如IL-1、IL-3、GM-CSF 、TNF 及黏附分子的产生，减少炎症部位的血浆渗出而达到抗炎作用；增加血管张力，降低毛细血管通透性使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；扩张痉挛收缩的血管，并加强心肌收缩；通过稳定溶酶体膜，减少形成心肌抑制因子（myocardial-depressant factor ，MDF ）的酶进入血液，从而阻止或减少MDF 的产生；降低血管对某些缩血管活性物质（如肾上腺素、去甲肾上腺素）的敏感性，解除小血管痉挛，改善微循环[15,16]。 4 进一步治疗

早期治疗的准确及时可阻止病情恶化或减慢速度，若病情进一步发展，进一步治疗不可避免。主要措施有强化血糖管理、抗凝治疗、肾脏的替代治疗、呼吸窘迫综合症的预防性治疗、应激性溃疡的预防治疗等

[6,7,17]

。

4.1 呼吸窘迫综合征的预防 感染性休克患者中，约50%发生急性肺损伤或呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)。严重低氧血症往往提示AL I/ARDS ，应予机械通气治疗。因此应尽早采用小潮气量(6mL/kg)通气，并使吸气末气道平台压力不超30cm H 2O 。当然，对不同程度及不同时期的ARDS ，采用同样的小潮气量显然是不合适的，限制吸气末气道平台压不超过30～35cm H 2O 可能是更合理的选择。

4.2 血糖监测管理 高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中常见。严格控制血糖是否也能够降低严重感染者的病死率，尚缺乏证据医学的证明，但作为一项简单、易推广的临床措施，强化血糖控制仍推荐在严重感染病人中应用。

4.3 抗凝治疗 重组人类活化蛋白C 是一种内源性的抗凝血物质。有研究证明其可以通过减少嗜中性粒细胞释放某些细胞因子而有抗炎作用并促进纤维蛋白溶解，对抑制血栓形成有一定作用。严重感染导致器官功能衰竭的重要机制之一是炎症反应导致凝血激活和广泛的血管内凝血，因此积极干预凝血系统，有可能逆转严重感染导致的多脏器功能衰竭。

4.4 连续性肾脏替代治疗(CRRT) 研究表明，感染性休克发展过程中出现的促炎及抗炎介质多具有水溶性，多数能被CRRT 清除。虽然CRRT 并不能肯定降低严重感染病人的病死率，但能够明显改善感染性休克的血管张力，降低血管活性药物的剂量，有助于休克的纠正。

4.5 预防应激性溃疡 应激性溃疡是休克进程中常见的病情，可以应用H 2阻滞剂如西咪替丁等或质子泵抑制剂(奥美拉唑等)来预防上消化道出血，同时要考虑到胃内pH 升高可能增加呼吸机相关性肺炎的风险，因此在治疗时务必综合考虑。 5 结语

感染性休克是一种常见的危急重症，早期的积极救治是关键。一旦发生MODS ，则病情凶险且进展迅速，治疗过程中还会出现很多矛盾，如果得不到及时控制，则会向多器官功能障碍或衰竭发展。因此，制订治疗方案时要全面考虑，抓住主要矛盾，综合施治。总之，尽管目前临床上有许多有力的治疗手段，但由于它的发病机制并没有完全阐明，因而临床应用仍然存在一定的局限性，患者的病死率仍很高。只有完全掌握其发生机制，才有可能实现感染性休克治疗的进一步进展。 参考文献

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（本文校对：张文娟 收稿日期：2010-01-20）