医院感染防控基础知识学习培训课件

西安交大一附院心生儿感染事件
一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不
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2005年12月，宿州市市立医院发生10例接受白内障
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西安交大一附院心生儿感染事件
四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、 工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新 生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物 流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具 采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地 进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用 时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物 体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖 箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重。
历史院感事件回顾：
● 1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出 现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎， 1例伤口感染，1例结膜炎。调查结果显示，9名患儿分 离菌的酶解图谱相同，手污染造成的交叉感染应该是 暴发发生的主要原因；
● 1998年4-5月，深圳市某妇儿医院，手术292例， 至8月20日发生感染166例，切口感染率为达到56.85%；
医源性感染：在医学服务中因病原体传播造成的感染。
医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内
发生3例以上同种同源的医院感染病例的现象。
● 1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生 院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌 感染病人……
医院感染 暴发事件
回顾
宿州眼球事件： 时间：2005年12月11日 地点：安徽省宿州市立 医院 手术名称：白内障手术 院感事件：眼球医源性 感染 结果：9 名手术患者单 侧眼球摘除
安徽宿州“眼球”事件：
安徽宿州“眼球”事件：
●该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌 注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、 环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；
●手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、 压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口 而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人 一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。
西安交大一附院心生儿感染事件
三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染 事件。该院没有按照《医院感染管理办 法》的规定建立有效的医院感染监测制 度，不能及时发现医院感染病例和医院 感染暴发，更没有分析感染源、感染途 径，无法采取有效的处理和控制措施。 医院新生儿科在短时间内连续发生多起 感染和死亡病例，医院未予报告，存在 瞒报重大医院感染事件的事实。
● 2013年，先后有120名患者在东港市社保门诊部接受 静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒，这120人全部进行 了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人；
● 2013年，安徽省某地市医院发现血透患者感染丙肝， 74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人；
● 2004年，黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感 染艾滋病；
一起医院感染 事件启示……
时间： 2008 年 地点： 西安交大一附院
事件：新生儿医院感染, 9名新生儿相继出现发热、 心率加快、脾肿大等症
状
结果：8名新生儿在10天 内相继死亡，一名新生儿 经医院治疗好转
பைடு நூலகம் 西安交大一附院心生儿感染事件：
• 2008年，西安交通大学医学院第一附属医院新生 儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加 快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5 日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名 新生儿经医院治疗好转。认为该事件为医院感染 所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该 院存在以下问题：
一、医院感染的定义、报告
（一）术语和定义： 医院感染又称医院内获得性感染、医源性感染、 医院内感
染，近年来逐渐统一为医院感染. 医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间
发生的感染和在医院内获得，出院后发病的感染；但不包括 入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员 在医院内获得的感染也属医院感染。
西安交大一附院心生儿感染事件
二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 该院对预防和控制医院感染工作不重视，未 按照《医院感染管理办法》的规定建立医院 感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染 管理部门并履行相应的职责。该院的感染控 制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理 的力度，加之医院感染管理人员配置不足， 难以高质量完成预防和控制医院感染的各项 管理、业务工作，难以保证对医院感染的重 点部门和环节实施监督检测、检查和指导。
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学习提纲
历史院感事件回顾：
● 2015年，新加坡中央医院爆发了该院历史上最严重 的院内感染，22名病人患上丙型肝炎，其中4人因并发症 和败血症死亡。
该医院是新加坡前总理李光耀临终前住过的医院，在 新加坡口碑甚好，遭遇这么严重的院内感染事件，医院 毫无保留地进行了道歉，并表示愿意负全责。