医院感染防控基础知识学习培训课件

西安交大一附院心生儿感染事件
三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染 事件。该院没有按照《医院感染管理办 法》的规定建立有效的医院感染监测制 度，不能及时发现医院感染病例和医院 感染暴发，更没有分析感染源、感染途 径，无法采取有效的处理和控制措施。 医院新生儿科在短时间内连续发生多起 感染和死亡病例，医院未予报告，存在 瞒报重大医院感染事件的事实。
一、医院感染的定义、报告
（一）术语和定义： 医院感染又称医院内获得性感染、医源性感染、 医院内感
染，近年来逐渐统一为医院感染. 医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间
发生的感染和在医院内获得，出院后发病的感染；但不包括 入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员 在医院内获得的感染也属医院感染。
● 1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生 院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌 感染病人……
医院感染 暴发事件
回顾
宿州眼球事件： 时间：2005年12月11日 地点：安徽省宿州市立 医院 手术名称：白内障手术 院感事件：眼球医源性 感染 结果：9 名手术患者单 侧眼球摘除
安徽宿州“眼球”事件：
西安交大一附院心生儿感染事件
四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、 工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新 生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物 流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具 采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地 进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用 时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物 体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖 箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重。
西安交大一附院心生儿感染事件
一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不
强。一该是院医对院《管医理院工感染作管松理懈办，法医》疗及安有全关医意 识院管不理强的。规该定院执对行《不医利，院医感院染管管理理工办作法松》懈， 及在医有疗关安医全院保管障理方的面规存在定纰执漏行；不医力院，感医染院管 管理的理规工章作制松度懈不，健在全医，没疗有安全全面保落障实方诊面疗存技 在术规纰范漏和；医医院院感感染染管管理的理工的作规制章度制；度部不分健医 全务人，员没工有作全责面任落心实不诊强，疗思技想术麻规痹范。和医院 感染管理的工作制度；部分医务人员工 作责任心不强，思想麻痹。
2005年12月，宿州市市立医院发生10例接受白内障
手术一治是疗的医病院人管眼理球医工源作性松感染懈，，其医中疗9名安病人全单意侧 眼识球不被强摘。除的该恶院性对事件《。医院感染管理办法》 及●有该关起医恶性院医管疗理损害的事规件定是执由于行该不院力管理，混医乱院，违 法管、理违工规作与非松医懈疗，机构在合医作疗开安展白全内保障障超声方乳面化存手术， 严在重纰违漏反；诊疗医技院术感所致染。管理的规章制度不健 全，没有全面落实诊疗技术规范和医院 感染管理的工作制度；部分医务人员工 作责任心不强，思想麻痹。
医源性感染：在医学服务中因病原体传播造成的感染。
医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内
发生3例以上同种Байду номын сангаас源的医院感染病例的现象。
● 2013年，先后有120名患者在东港市社保门诊部接受 静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒，这120人全部进行 了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人；
● 2013年，安徽省某地市医院发现血透患者感染丙肝， 74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人；
● 2004年，黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感 染艾滋病；
医医医院基院院院感院感感感础医染染院知防防感识染控控防培控基训础 知识学习
学习提纲
历史院感事件回顾：
● 2015年，新加坡中央医院爆发了该院历史上最严重 的院内感染，22名病人患上丙型肝炎，其中4人因并发症 和败血症死亡。
该医院是新加坡前总理李光耀临终前住过的医院，在 新加坡口碑甚好，遭遇这么严重的院内感染事件，医院 毫无保留地进行了道歉，并表示愿意负全责。
一起医院感染 事件启示……
时间： 2008 年 地点： 西安交大一附院
事件：新生儿医院感染, 9名新生儿相继出现发热、 心率加快、脾肿大等症
状
结果：8名新生儿在10天 内相继死亡，一名新生儿 经医院治疗好转
西安交大一附院心生儿感染事件：
• 2008年，西安交通大学医学院第一附属医院新生 儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加 快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5 日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名 新生儿经医院治疗好转。认为该事件为医院感染 所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该 院存在以下问题：
西安交大一附院心生儿感染事件
二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 该院对预防和控制医院感染工作不重视，未 按照《医院感染管理办法》的规定建立医院 感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染 管理部门并履行相应的职责。该院的感染控 制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理 的力度，加之医院感染管理人员配置不足， 难以高质量完成预防和控制医院感染的各项 管理、业务工作，难以保证对医院感染的重 点部门和环节实施监督检测、检查和指导。
历史院感事件回顾：
● 1999年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出 现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎， 1例伤口感染，1例结膜炎。调查结果显示，9名患儿分 离菌的酶解图谱相同，手污染造成的交叉感染应该是 暴发发生的主要原因；
● 1998年4-5月，深圳市某妇儿医院，手术292例， 至8月20日发生感染166例，切口感染率为达到56.85%；
安徽宿州“眼球”事件：
●该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌 注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、 环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；
●手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、 压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口 而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人 一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。