中医内科学呕吐

诊断: 病名：呕吐 证型：脾胃阳虚证（虚证） 治法: 温中健脾，和胃降逆 处方: 理中汤 加减 君：干姜6g 臣：人参9g 佐：白术9g 佐、使：炙甘草6g 加药：砂仁(后下)6g 半夏9g 吴茱萸6g 生姜 9g 3剂水煎服

思考题
1．实证呕吐有哪些？如何分证论治？ 2．哪些呕吐不可见吐止吐？为什么？

病案分析
何某，男性，23岁。 主诉：呕吐，发热三天。 现病史：三天前因冒雨踢足球后，当晚即出现 发热恶寒，继而呕吐未消化的食物。自服感冒药后， 症状稍有好转，但呕吐未见明显改善，每日呕吐2～ 3次不等。刻诊：呕吐涎沫，发热恶寒，无汗，头身 疼痛，胸脘满闷，腹胀。舌苔白腻，脉濡缓。体温 38.4℃。 要求写出病名、证型、病机、治法、方药
证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。
治法：温中健脾，和胃降逆。 代表方：理中汤加减。
理中干姜参术甘，温中健脾治虚寒； 中阳不足痛呕利，丸汤两用腹中暖。 理中丸
人参、白术
干姜、甘草
健脾和胃
甘温和中
虚证 2．胃阴不足证 主证： 呕吐日久，反复发作，或时作干呕； 兼证：胃中嘈杂，似饥而不欲食，口燥咽干； 舌脉：舌红苔少或无苔，脉细数。
（二）治疗原则 治以和胃降逆为原则。 邪实者，治宜祛邪为主，解表、消食、化痰、 解郁等法。 正虚者，治宜扶正为主，温阳、益气、养阴 等法。 虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。
止呕要药
橘皮 生姜 半夏 代赭石
（三）证治分类 实证 1.外邪犯胃（呕吐+表证）
主证：突然呕吐，胸脘满闷；
兼证：头身疼痛，发热恶寒； 舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。
证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。
治法：疏邪解表，化浊和中。 代表方：藿香正气散加减。

藿香正气腹皮苏,甘桔陈苓朴白术； 夏曲白芷加姜枣,风寒暑湿并能除。 藿香正气散加减
藿香、紫苏、白芷 生姜
大腹皮、厚朴、半夏、 陈皮、白术、茯苓、
理气除满， 和胃降逆
疏邪解表 芳香化浊
2．食滞内停证 主证：呕吐酸腐；

有物有声谓之呕， 有物无声谓之吐， 无物有声谓之干呕， 无声无物谓之呕心。
二、讨论范围 脾胃肠病、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肾功能 不全等，以呕吐为主要表现时，参照本节辨 证。
脾胃肠病证

急性胃炎、神经性呕吐、胃黏膜脱垂、贲门 痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积 症、不全性或某些慢性肠梗阻。
病机
唐孙思邈《千金要方呕吐哕逆第五》 “凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药” 胃寒呕吐——生姜+吴茱萸，丁香 胃热呕吐——生姜+黄芩、黄连
[病因病机]

一、病因
外邪犯胃
饮食不节
病因
情志不调
病后体虚
[其他病因]



胃有痈脓 误食毒物、药物 蛔虫扰胃
[病因病机]

外邪犯胃
饮食不节
气机阻滞
伤及脾胃，食滞不化 肝失疏泄，横逆犯胃 胃失和降 胃气上逆
三、文献摘要 病名
呕吐的病名最早见于《内经》
病因 《内经》对呕吐病因，论述甚详
1．六淫之邪能致呕吐； 2．呕吐与饮食停滞有关； 3．病位主要在胃，其次脾和肝胆。
《素问·举痛论》曰： ”寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。” 《素问·至真要大论》曰： “诸呕吐酸，……皆属于热。”， “少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。” “燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”


情志失调

忧思伤脾，脾失健运
[病因病机]



病后体虚
脾胃虚弱 痰浊内生 脾阳不振 胃失温养 胃阴不足 胃失濡润
胃气上逆

三、病因病机小结 1.基本病机： 胃失和降，胃气上逆。 2.病位：主要在胃，与肝、脾关系密切。 3.病理因素 外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃 --- 实 脾胃阳虚或胃阴亏损，胃失温养或濡养 ---虚 4.病机转化：虚实寒热转化。
脾胃系统疾病
第三节
呕
吐
学习目的与要求
1．掌握呕吐的概念、基本病机、治疗原则及 分证论治； 2．熟悉呕吐的病因、诊断要点及辨证要点。 3．了解呕吐的历史沿革、转归预后及预防调 护。

[概述]
一、 定义(病机+临床表现) 病机：胃失和降，气机上逆； 临床表现：胃中之物从口中吐出的一种病证 。
先兆症状+诱因+其他病史。 恶心欲吐； 异常气味、饮食、六淫、情志等； 服用化学药物、误食毒物、久病不愈。
1.胃镜、上消化道钡餐透视；
2.腹部透视及腹部B超； 3.头部CT或MRI；
4.妊娠试验；
5.电解质。
[鉴别诊断]
呕吐与反胃的鉴别
病因病机
症状特点
反胃
脾胃虚寒，胃中 无火，难于腐熟 食入不化
证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。
治法：滋养胃阴，降逆止呕。 代表方：麦门冬汤加减。
麦门冬汤用人参，枣草粳米半夏存； 肺痿咳逆因虚火，益胃生津此方珍。

麦门冬汤加减
半夏
参、冬、粳米、甘草
滋养胃阴
降逆止呕
针灸疗法


主穴：内关、中脘。 配穴：足三里、公孙、丰隆、阳陵泉、肝俞、脾俞 、隐白。 针法：先针主穴，中等强度刺激手法，宜留针。如 食滞呕吐加针公孙、足三里；痰多刺丰隆；肝逆犯 胃刺肝俞、脾俞、阳陵泉。 灸法：脾胃虚寒宜灸隐白、脾俞。 内关，补则温中和胃，泻则调气畅中：中脘能通降 胃腑之气；肝俞、脾俞、阳陵泉平肝和胃；艾灸隐 白、脾俞能健脾温胃，和中止呕。
伴有 疲乏 无力 等症
脉弱 无力
病情重， 反复发作 较为难治
2.辨呕吐物
饮食停滞----呕吐物酸腐量多，气味难闻。 胆热犯胃----呕吐苦水、黄水。 肝热犯胃----呕吐酸水、绿水。 痰饮中阻----呕吐浊痰涎沫。 胃阴不足----泛吐黏液量少。
3.辨可吐与止吐：
胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物—邪去呕止—探 吐之法。
二、文献摘要
治疗
张仲景创立了许多治疗呕吐至今行之有效的 方剂： 小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、 吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等；
小半夏汤：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。 大半夏汤：胃反呕吐者，大半夏汤主之。
二、文献摘要
治疗
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇说：“夫呕家 有痈脓，不可治呕，脓尽自愈” 。 《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“酒疸，心中热， 欲吐者，吐之愈”
兼证：脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，
舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。 证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。 治法：消食化滞，和胃降逆。 代表方：保和丸加减。
保和山楂莱菔曲，夏陈茯苓连翘取； 炊饼为丸盐汤下，消食和胃食积去。
保和丸加减
神曲、山楂、莱菔子、连翘
茯苓、半夏、陈皮
酒食
肉食
面食
食热
消食化积
和胃降逆
多能治愈，愈 后良好 治疗困难，预 后不良
食 道
[辨证论治]
（一）辨证要点
病因病机 发病病 程 主症 兼症 脉象 病情及预后
实 证
感受外邪 情志失调 饮食停滞
急骤 较短
虚 证
脾胃虚寒 胃阴不足
缓慢 较长
呕吐 多， 呕吐 物多 酸腐 臭味 呕而 无力， 酸臭 不甚伴有 表证Fra bibliotek脉实 有力
病情轻， 易治愈
[诊断要点]
病 史
[诊断要点]
一、临床特征 1.主要特征：呕吐食物、痰涎或水液诸物等胃内 容物，或干呕无物。 2.初起一般呕吐量多，或呕吐频繁，呕吐物多有 酸腐气味；久病呕吐时作时止，吐出物不多，酸 臭气味不甚。 3.伴随症状：伴有脘腹满闷不舒、厌食、反酸、 嘈杂等症。

[诊断要点]
转归预后
暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后 良好； 虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复 发，较为难治 ； 久病、大病之中，出现呕吐，食不能入， 面色晄白，肢厥不回，脉微细欲绝，为阴损 及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证 。
[预防调护]
1 ．起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊 之邪的入侵。 2．保持心情舒畅，避免精神刺激。 3 ．饮食方面：脾胃素虚患者，饮食不宜过多 ，勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物；若胃中有 热者，忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等物品 ，禁服温燥药物，戒烟。 4．对呕吐不止的病人，卧床休息，密切观察 病情变化。服药时，选择刺激性气味小的。服 药方法，应少量频服为佳。根据病人情况，以 热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁。
诊断: 病名：呕吐 证型：外邪犯胃证（实证） 治法: 疏邪解表，化浊和中 处方: 藿香正气散 加减 君：藿香12g 臣：半夏曲9g 陈皮6g 白术9g 茯苓9g 佐：大腹皮9g 厚朴6g 紫苏9g 白芷9g 苦桔梗6g 生姜9g大枣4枚 使：炙甘草6g 3剂水煎服 医嘱: 1.起居有节，生活有节，避免风寒暑 湿秽浊之邪的入侵。 2.保持心情舒畅，避免精神刺激。 3.注意饮食的调理。对呕吐不止的病人，应 卧床休息。
3．痰饮内阻证 主证：呕吐清水痰涎； 兼证：胸闷纳呆，头眩心悸，或胃中漉漉有声；
舌脉：舌苔白腻，脉滑。
证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。 治法：温中化饮，和胃降逆。 代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。
小半夏汤合苓桂术甘汤
生姜、半夏
茯苓、桂枝、 白术、甘草
和胃降逆
温脾化饮
4.肝气犯胃证
主证：呕吐吞酸，嗳气频繁；
病案分析
张某，女性，63岁。 主诉：呕吐反复发作四年，加重三天。 现病史：四年来一直脾胃虚弱，面色苍白，饮 食稍多即反胃吐食，时作时止，大便溏薄。经常用 生姜煎汤治之，稍有缓解。三天前因饮食不当，过 食生冷之品，当晚半夜突然发生呕吐，呕吐宿谷及 清水。刻诊：呕吐清水不止，口干不欲饮，喜暖恶 寒，大便溏薄。面色晄白，倦怠乏力，四肢不温， 舌质淡，脉濡弱。 要求写出病名、证型、病机、治法、方药。